ITEM 241 - partie 2 - CANCERS DE LA THYROÏDE Flashcards
Cancer papillaire :
- fréquence
- caractéristiques anapath (4)
- extension
- clinique/terrain
- risque de récidive
- 70% des cancers de la thyroïde
- Anapath = végétation papillaire, non-encapsulée, bien différenciée, avec micro-calcifications +++
- Extension = lymphatique +++ => ADP > M+ (os, poumon)
- Jeune, femme / nodule isolé, ADP cervicales
- risque faible de récidive
Cancer vésiculaire :
- fréquence
- caractéristiques anapath (4)
- extension
- clinique/terrain
- risque de récidive
- 15% des cancers thyroïdiens
- Travées vésiculaires encapsulées, ressemblant au tissu thyroïdien normal
- extension hématogène, M+ > ADP (rares)
- sujet âgé, H > F / nodule isolé, M+ > ADP
- Rsique de récidive ÉLEVÉ
2 types de cancers thyroïdiens épithéliaux
=> cancers bien différenciés :
- cancer papillaire (70%)
- cancer vésiculaire (15%)
4 FdR de cancer épithélial de la thyroïde
1) IRRADIATION CERVICALE dans l’enfance = !! Atcd de Hodgkin dans l’enfance, Tchernobyl… => souvent K papillaire + agressif
2) ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
3) MALADIES RARES : PAF-Lynch, Cowden, Carney
4) IODE : influence surtout le type de cancer => si carence = vésiculaire +++
Terrains de cancers épithéliaux de la thyroïde
- Papillaire = femme jeune
- Vésiculaire = homme âgé
4 Signes cliniques de malignité devant un nodule
1) Consistance = dur, pierreux
2) Mobilité = adhérent, fixe
3) Limites = floues, irrégulières
4) Évolutivité = apparition récente, évolution rapide
=> taille = indication opératoire, pas un critère de malignité
Bilan d’extension CLINIQUE devant une suspicion de cancer de la thyroïde :
- Local
- Régional
- Local = Sd compressif “3D” => Dysphonie, dysphagie, dyspnée
- Régional = ADP cervicales (K papillaire +++)
4 éléments du diagnostic positif de cancer épithélial de la thyroïde
1) Bilan thyroïdien = TSH-T4 / TG +++ / Calcitonine = normal
2) ÉCHOGRAPHIE THYROÏDIENNE
3) CYTOPONCTION THYROÏDIENNE = systématique si nodule > 1cm ou suspect
4) +/- scintigraphie
7 signes de malignité échographique à rechercher devant un nodule
1) Solide, hypoéchogène
2) Micro-calcifications
3) Flous, irréguliers
4) Diamètre antéro-post > diamètre transverse (large > haut)
5) Vascularisation intra-nodulaire
6) Dureté à l’élastographie
7) ADP GLOBULEUSES, HYPOÉCHOGÈNE, avec MICROCALCIFICATIONS
Cytoponction à l’aiguille fine et cancer épithélial de la thyroïde :
- indication
- résultats
- si nodule > 1cm, ou nodule suspect à l’écho
- non-diagnostique, bénin, lésion folliculaire à signification indifférenciée, néoplasme vésiculaire, suspicion de malignité, malignité
Orientation diagnostic de la scintigraphie devant un nodule thyroïdien
- si nodule fixant = signe de BÉNIGNITÉ
- si nodule hypofixant = froid, dans 90% dans les cancers épithéliaux de la thyroïde
=> scinti pas faite systématiquement dans le diagnostic étiologique devant un nodule thyroïdien
Bilan d’extension devant un cancer épithélial de la thyroïde :
- local
- régional
- à distance
Local :
- échographie thyroïdienne => taille et limites de la tumeur
Régional :
- TDM/IRM cervico-Tx NON-INJECTÉ +++ => sd compressif
À distance :
- Radios standards : pulmonaire et os +/- TDM Tx
- Scinti Iode131 corps entier
1 élément du bilan pré-op d’un cancer thyroïdien ou nodule thyroïdien à ne jamais oublier
Bilan P-Ca = risque de lésion des parathyroïdes / ne pas méconnaître une HPT I à opérer
Cancers épithéliaux de la thyroïde :
- pronostic global
- principal risque
- pronostic global bon
- risque principal = récidive
Évaluation du risque de récidive d’un cancer épithélial de la thyroïde :
- critères de risque de récidive faible
- critères de risque de récidive élevé
- critères de risque de récidive intermédiaire
RISQUE FAIBLE DE RÉCIDIVE = 4 CRITÈRES RÉUNIS
- 4cm et/ou N1 et/ou M1
- Vésiculaire
- Plurifocal
- Chirurgie incomplète : Thyroïdectomie partielle
RISQUE DE RÉCIDIVE INTERMÉDIAIRE = ni l’un ni l’autre
5 moyens thérapeutiques du traitement des cancers épithéliaux de la thyroïde
1) Chirurgie = THYROÏDECTOMIE + CURAGE GANGLIONNAIRE
2) IRA-thérapie à l’iode-131 : TOTALISATION ISOTOPIQUE
3) Hormonothérapie SUBSTITUTIVE et FREINATRICE à vie
4) Surveillance
5) Traitement des récidives
Complications de la chirurgie cervicales des cancers épithéliaux de la thyroïde :
- liées à la chirurgie
- liées aux structures de voisinage
Complcations liées à la chirurgie :
- hémorragie / hématome compressif
- oedème
- infection / abcès compressif
- douleur
- complications de l’anesthésie
Complications liées aux structures de voisinage :
- hypothyroïdie
- hypoparathyroïdie
- paralysie récurrentielle
Traitement chirurgical des cancers épithéliaux de la thyroïde - - - Indication
- Modalités
- Complications spécifiques de la thyroïdectomie
Indication :
- Tout cancer épithélial de la thyroïde / dès que cytoponction douteuse
Modalités :
- Thyroïdectomie totale
- Envoi en anapath
- Exploration et curage ganglionnaire
Complications spécifiques :
- paralysie récurrentielle
- hypoparathyroïdie
- hypothyroïdie
IRA-thérapie :
- objectifs
- isotope
- indications
- modalités
- contre-indications
Objectifs :
- PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- => destruction des reliquats thyroïdiens après thyroïdectomie totale
Isotope : Iode 131
Indications : SELON LE RISQUE DE RÉCIDIVE
- si risque faible = inutile
- si risque éleve = systématique
- si risque intermédiaire = à discuter
Modalités : SOUS STIMULATION MAXIMALE DU TISSU THYROÏDIEN (TSH élevée) / couplée à la scintigraphie
- soit 1 mois après thyroïdectomie totale sans hormonothérapie substitutive
- soit après injection de TSH de synthèse 5 jours avant (permet d’éviter les ES pdt 1 mois d’hypothyroïdie)
=> inutile si surcharge iodée
- scintigraphie = détecte les métastases + les reliquats
Contre-indications :
- grossesse
- allaitement
Hormonothérapie :
- 2 objectifs
- modalités
- durée
- complications
2 objectifs :
- SUBSTITUTIVE
- FREINATRICE
Modalités :
- Levothyrox à vie
- Objectifs de TSH selon risque de récidive (TSH stimule la croissance thyroïdienne) : Levothyrox = TSH basse
Durée :
- Substitution = À VIE
- Freinage = durée selon le risque de récidive
=> risque de récidive intermédiaire ou élevé = freinage pdt au moins 10ans = TSH effondrée
=> risque de récidive faible = TSH normale
Complications : pdt la période de freinage = hypothyroïdie
- Cardio : ECG+++
- Osseuses = ODM 1x/2ans
3 éléments principaux de la surveillance au long cours après cancer épithéliale thyroïdien
- TSH
- échographie cervicale
- ThyroGlobuline +++ (avec Ac anti-TG dont la présence fausse le résultat) => DÉPISTAGE DE RÉCIDIVE
- NPO : examen clinique = tolérance THS, palpation loge thyroïdienne et ADP
Modalités de surveillance d’un cancer épithéliale de la thyroïde si risque faible de récidive
- examen clinique
- échographie cervicale
- THYROGLOBULINE ET Ac ANTI-THYROGLOBULINE
- TSH
=> Tous à 1 an, puis 1x/an (sauf échographie = si point d’appel)
Modalités de surveillance d’un cancer épithéliale de la thyroïde si risque élevé de récidive
À 3 mois : TSH + TG + Ac anti-TG
À 1 an : examen clinique + échographie cervicale + TG + Ac anti-TG + TSH
1x/an : examen clinique + TG + Ac anti-TG + TSH + bilan cardiaque + [ODM et échographie cervicale]/2ans
Cellules responsables des CMT
Cellules parafolliculaires = cellules C (non-épithéliales)
