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ENDOCRINOLOGIE-NUTRITION > ITEM 241 - partie 2 - CANCERS DE LA THYROÏDE > Flashcards

ITEM 241 - partie 2 - CANCERS DE LA THYROÏDE Flashcards

1
Q

Cancer papillaire :

  • fréquence
  • caractéristiques anapath (4)
  • extension
  • clinique/terrain
  • risque de récidive
A
  • 70% des cancers de la thyroïde
  • Anapath = végétation papillaire, non-encapsulée, bien différenciée, avec micro-calcifications +++
  • Extension = lymphatique +++ => ADP > M+ (os, poumon)
  • Jeune, femme / nodule isolé, ADP cervicales
  • risque faible de récidive
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Q

Cancer vésiculaire :

  • fréquence
  • caractéristiques anapath (4)
  • extension
  • clinique/terrain
  • risque de récidive
A
  • 15% des cancers thyroïdiens
  • Travées vésiculaires encapsulées, ressemblant au tissu thyroïdien normal
  • extension hématogène, M+ > ADP (rares)
  • sujet âgé, H > F / nodule isolé, M+ > ADP
  • Rsique de récidive ÉLEVÉ
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3
Q

2 types de cancers thyroïdiens épithéliaux

A

=> cancers bien différenciés :

  • cancer papillaire (70%)
  • cancer vésiculaire (15%)
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4
Q

4 FdR de cancer épithélial de la thyroïde

A

1) IRRADIATION CERVICALE dans l’enfance = !! Atcd de Hodgkin dans l’enfance, Tchernobyl… => souvent K papillaire + agressif
2) ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
3) MALADIES RARES : PAF-Lynch, Cowden, Carney
4) IODE : influence surtout le type de cancer => si carence = vésiculaire +++

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5
Q

Terrains de cancers épithéliaux de la thyroïde

A
  • Papillaire = femme jeune

- Vésiculaire = homme âgé

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6
Q

4 Signes cliniques de malignité devant un nodule

A

1) Consistance = dur, pierreux
2) Mobilité = adhérent, fixe
3) Limites = floues, irrégulières
4) Évolutivité = apparition récente, évolution rapide

=> taille = indication opératoire, pas un critère de malignité

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7
Q

Bilan d’extension CLINIQUE devant une suspicion de cancer de la thyroïde :

  • Local
  • Régional
A
  • Local = Sd compressif “3D” => Dysphonie, dysphagie, dyspnée
  • Régional = ADP cervicales (K papillaire +++)
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8
Q

4 éléments du diagnostic positif de cancer épithélial de la thyroïde

A

1) Bilan thyroïdien = TSH-T4 / TG +++ / Calcitonine = normal
2) ÉCHOGRAPHIE THYROÏDIENNE
3) CYTOPONCTION THYROÏDIENNE = systématique si nodule > 1cm ou suspect
4) +/- scintigraphie

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9
Q

7 signes de malignité échographique à rechercher devant un nodule

A

1) Solide, hypoéchogène
2) Micro-calcifications
3) Flous, irréguliers
4) Diamètre antéro-post > diamètre transverse (large > haut)
5) Vascularisation intra-nodulaire
6) Dureté à l’élastographie
7) ADP GLOBULEUSES, HYPOÉCHOGÈNE, avec MICROCALCIFICATIONS

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10
Q

Cytoponction à l’aiguille fine et cancer épithélial de la thyroïde :

  • indication
  • résultats
A
  • si nodule > 1cm, ou nodule suspect à l’écho
  • non-diagnostique, bénin, lésion folliculaire à signification indifférenciée, néoplasme vésiculaire, suspicion de malignité, malignité
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11
Q

Orientation diagnostic de la scintigraphie devant un nodule thyroïdien

A
  • si nodule fixant = signe de BÉNIGNITÉ
  • si nodule hypofixant = froid, dans 90% dans les cancers épithéliaux de la thyroïde
    => scinti pas faite systématiquement dans le diagnostic étiologique devant un nodule thyroïdien
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12
Q

Bilan d’extension devant un cancer épithélial de la thyroïde :

  • local
  • régional
  • à distance
A

Local :
- échographie thyroïdienne => taille et limites de la tumeur

Régional :
- TDM/IRM cervico-Tx NON-INJECTÉ +++ => sd compressif

À distance :

  • Radios standards : pulmonaire et os +/- TDM Tx
  • Scinti Iode131 corps entier
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13
Q

1 élément du bilan pré-op d’un cancer thyroïdien ou nodule thyroïdien à ne jamais oublier

A

Bilan P-Ca = risque de lésion des parathyroïdes / ne pas méconnaître une HPT I à opérer

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14
Q

Cancers épithéliaux de la thyroïde :

  • pronostic global
  • principal risque
A
  • pronostic global bon

- risque principal = récidive

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15
Q

Évaluation du risque de récidive d’un cancer épithélial de la thyroïde :

  • critères de risque de récidive faible
  • critères de risque de récidive élevé
  • critères de risque de récidive intermédiaire
A

RISQUE FAIBLE DE RÉCIDIVE = 4 CRITÈRES RÉUNIS

  • 4cm et/ou N1 et/ou M1
  • Vésiculaire
  • Plurifocal
  • Chirurgie incomplète : Thyroïdectomie partielle

RISQUE DE RÉCIDIVE INTERMÉDIAIRE = ni l’un ni l’autre

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16
Q

5 moyens thérapeutiques du traitement des cancers épithéliaux de la thyroïde

A

1) Chirurgie = THYROÏDECTOMIE + CURAGE GANGLIONNAIRE
2) IRA-thérapie à l’iode-131 : TOTALISATION ISOTOPIQUE
3) Hormonothérapie SUBSTITUTIVE et FREINATRICE à vie
4) Surveillance
5) Traitement des récidives

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17
Q

Complications de la chirurgie cervicales des cancers épithéliaux de la thyroïde :

  • liées à la chirurgie
  • liées aux structures de voisinage
A

Complcations liées à la chirurgie :

  • hémorragie / hématome compressif
  • oedème
  • infection / abcès compressif
  • douleur
  • complications de l’anesthésie

Complications liées aux structures de voisinage :

  • hypothyroïdie
  • hypoparathyroïdie
  • paralysie récurrentielle
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18
Q

Traitement chirurgical des cancers épithéliaux de la thyroïde - - - Indication

  • Modalités
  • Complications spécifiques de la thyroïdectomie
A

Indication :
- Tout cancer épithélial de la thyroïde / dès que cytoponction douteuse

Modalités :

  • Thyroïdectomie totale
  • Envoi en anapath
  • Exploration et curage ganglionnaire

Complications spécifiques :

  • paralysie récurrentielle
  • hypoparathyroïdie
  • hypothyroïdie
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19
Q

IRA-thérapie :

  • objectifs
  • isotope
  • indications
  • modalités
  • contre-indications
A

Objectifs :

  • PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
  • => destruction des reliquats thyroïdiens après thyroïdectomie totale

Isotope : Iode 131

Indications : SELON LE RISQUE DE RÉCIDIVE

  • si risque faible = inutile
  • si risque éleve = systématique
  • si risque intermédiaire = à discuter

Modalités : SOUS STIMULATION MAXIMALE DU TISSU THYROÏDIEN (TSH élevée) / couplée à la scintigraphie
- soit 1 mois après thyroïdectomie totale sans hormonothérapie substitutive
- soit après injection de TSH de synthèse 5 jours avant (permet d’éviter les ES pdt 1 mois d’hypothyroïdie)
=> inutile si surcharge iodée
- scintigraphie = détecte les métastases + les reliquats

Contre-indications :

  • grossesse
  • allaitement
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20
Q

Hormonothérapie :

  • 2 objectifs
  • modalités
  • durée
  • complications
A

2 objectifs :

  • SUBSTITUTIVE
  • FREINATRICE

Modalités :

  • Levothyrox à vie
  • Objectifs de TSH selon risque de récidive (TSH stimule la croissance thyroïdienne) : Levothyrox = TSH basse

Durée :
- Substitution = À VIE
- Freinage = durée selon le risque de récidive
=> risque de récidive intermédiaire ou élevé = freinage pdt au moins 10ans = TSH effondrée
=> risque de récidive faible = TSH normale

Complications : pdt la période de freinage = hypothyroïdie

  • Cardio : ECG+++
  • Osseuses = ODM 1x/2ans
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21
Q

3 éléments principaux de la surveillance au long cours après cancer épithéliale thyroïdien

A
  • TSH
  • échographie cervicale
  • ThyroGlobuline +++ (avec Ac anti-TG dont la présence fausse le résultat) => DÉPISTAGE DE RÉCIDIVE
  • NPO : examen clinique = tolérance THS, palpation loge thyroïdienne et ADP
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22
Q

Modalités de surveillance d’un cancer épithéliale de la thyroïde si risque faible de récidive

A
  • examen clinique
  • échographie cervicale
  • THYROGLOBULINE ET Ac ANTI-THYROGLOBULINE
  • TSH
    => Tous à 1 an, puis 1x/an (sauf échographie = si point d’appel)
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23
Q

Modalités de surveillance d’un cancer épithéliale de la thyroïde si risque élevé de récidive

A

À 3 mois : TSH + TG + Ac anti-TG

À 1 an : examen clinique + échographie cervicale + TG + Ac anti-TG + TSH

1x/an : examen clinique + TG + Ac anti-TG + TSH + bilan cardiaque + [ODM et échographie cervicale]/2ans

24
Q

Cellules responsables des CMT

A

Cellules parafolliculaires = cellules C (non-épithéliales)

25
Q

Caractéristiques des cellules C parafolliculaires

A
  • insensibles à la TSH
  • ne captent pas l’iode => scinti et IRAthérapie inutiles
  • sécrétion CALCITONINE et ACE
26
Q

Cause principale du CMT

A

Mutation du proto-oncogène RET = 100% des NEM2

27
Q

NEM2 : fréquence de chacune des tumeurs

A
  • CMT (100%)
  • Phéo (60%)
  • HPT I (30%)
28
Q

Mode de transmission de la mutation du proto-oncogène RET

A

Transmission autosomique dominante

29
Q

Aspect anapath du CMT

A

Stroma amyloïde

30
Q

Modes d’extension du CMT

A
  • hématogène => métastases

- lymphatique => ADP cervicales bilatérales

31
Q

Siège des métastases du CMT

A
  • foie
  • os
  • poumon
  • cerveau
32
Q

Terrain du CMT

A

Part génétique +++

  • Atcd familiaux +++
  • À tout âge (jeune = part génétique +++)
  • NEM2 (phéo, HPT, marphanoïde)
33
Q

Signes fonctionnels du CMT

A
  • bouffées vasomotrices = FLUSHES

- diarrhées motrices

34
Q

Signes de malignité à l’examen clinique du nodule thyroïdien :

  • communs à tous les cancers thyroïdiens
  • spécifiques au CMT
A
  • COMMUNS : dur, pierreux, fixe, adhérent, limites irrégulières, apparition récent, évolutif
  • SPÉCIFIQUES : nodule SENSIBLE (douloureux à la palpation), à la jonction 1/3 sup - 1/3 moyen de la thyroïde
35
Q

Bilan d’extension CLINIQUE devant un cancer thyroïdien

A
  • Sd compressif = “4D”
  • ADP cervicales (et autres aires ganglionnaires)
  • points d’appel pour métastases à distance (douleurs osseuses)
36
Q

NEM2 :

  • signes cliniques de phéo
  • signes cliniques d’HPT I
A

Phéo = céphalées + sueurs + palpitations

HPT I = “AzeDiNe RenCarde Hector”

37
Q

5 éléments du diagnostic positif de CMT

A

1) marqueurs tumoraux = CALCITONINE +++ et ACE
2) Echographie thyroïdienne
3) Bilan thyroïdien
4) Cytoponction
5) Scintigraphie

38
Q

Eléments d’une échographie thyroïdienne à interpréter devant un nodule => aspect en faveur d’une tumeur maligne

A
  • Contenu/Echogénicité = hypoéchogène
  • Forme = diamètre antéro-post > diamètre transverse
  • Limites/contours = floues, irréguliers
  • Vascularisation = vascularisation intra-nodulaire
  • Dureté à l’élastographie = dure
  • Topographie = jonction 1/3 sup - 1/3 moy
39
Q

Résultats du bilan thyroïdien devant un CMT

A

=> Euthyroïdie = bilan normal

40
Q

2 dosage de la Calcitonine à réaliser devant une suspicion de CMT

A
  • Calcitonine de bas

- Calcitonine après stimulation à la pentagastrine

41
Q

Intérêt de l’ACE devant un CMT

A
  • non-spécifique (ne fait pas le diagnostic)

- visée PRONOSTIC

42
Q

2 marqueurs tumoraux du CMT

A
  • CALCITONINE

- ACE (non-spécifique, pronostic)

43
Q

Intérêt de la cytoponction dans la démarche diagnostique devant une suspicion de CMT

A

N’a de valeur que si positive
=> non-diagnostique / bénin / lésions folliculaire de signification indéterminée / néoplasme folliculaire / suspicion tumorale / tumoral

44
Q

Intérêt de la scintigraphie dans la démarche diagnostique devant une suspicion de CMT

A
  • plus d’intérêt
  • cellules parafolliculaires = cellules C => ne captent pas l’iode
    => NODULE FROID : pas de fixation de marqueur
45
Q

Bilan d’extension devant un CMT :

  • local
  • régional
  • général
A

Local :
- échographie thyroïdienne : taille et limites de la tumeur
Régional :
- échographie thyroïdienne = ADP
- RTx, TDM/IRM cervico-Tx = Sd compressif
Général :
- BHC + écho hépatique = M+ hépatique
- RTx +/- TDM Tx = M+ pulmonaire
- Scintigraphie osseuse Tc99m = M+ osseuse (si point d’appel)
- Imagerie cérébrale = M+ cérébrale (si point d’appel)
- Recherche mutation proto-oncogène RET / NEM2

46
Q

1 réflexe devant une CMT

A

=> rechercher une NEM2 :

  • recherche proto-oncogène RET +++ = ENQUÊTE FAMILIALE
  • recherche phéo
  • recherche HPT
47
Q

Enquête familiale devant un CMT :

  • indications
  • modalités
  • CAT si +
A
  • indication = SYSTÉMATIQUE (transmission autosomique dominante
  • modalités = dépistage du proto-oncogène RET après consentement éclairé écrit
  • si + => THYROÏDECTOMIE PROPHYLACTIQUE
48
Q

Examens Paracliniques à la recherche d’une NEM2 :

A
  • pour le phéo = métanéphrine et normétanéphrine urinaires des 24h
  • pour l’HPT I = bilan P-Ca et dosage PTH 1-84
49
Q

Atcd familiaux à rechercher chez un patient suspect de CMT (= devant un nodule thyroïdien)

A
  • NEM2
  • CMT
  • Phéo
  • HPT I
50
Q

1 élément du bilan préop indispensable +++

A

ÉLIMINER UN PHÉOCHROMOCYTOME => risque vital

  • clinique = céphalées, sueurs, palpitations
  • paraclinique = méta- et normétanéphrines urinaires des 24h
51
Q

2 éléments du traitement du CMT

A
  • CHIRURGIE = Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire

- HORMONOTHÉRAPIE SUBSTITUTIVE = Levothyrox à vie

52
Q

Modalités du traitement chirurgical du CMT

A
  • Thyroïdectomie totale

- Curage ganglionnaire cervical bilatéral = territoires récurrentiels, cervico-transverse, jugulo-carotidiens

53
Q

3 territoires ganglionnaires à curer lors de la PEC d’un CMT

A

=> Curage ganglionnaire cervical bilatéral

  • Jugulo-carotidien
  • Cervical transverse
  • Récurrentiel
54
Q

Modalités de l’hormonothérapie substitutive

A
  • Post-thyroïdectomie totale, à vie (= hypothyroïdie induite)
  • Levothyrox (L-thyroxine)
  • seulement substitutive, pas freinatrice car cellules C insensibles à la TSH
55
Q

Surveillance au décours d’un CMT :

  • fréquence
  • clinique
  • paraclinique
A
  • 1x/an, à vie +++
  • clinique : efficacité = palpation loge thyroïdienne, aires ganglionnaires, signes de dysthyroïdie / tolérance = complication de la chir cervicale (hématome, oedème, infection, dysphonie, hypoparathyroïdie, anesthésie) / autres pathologie de NEM2
  • paraclinique : TSH / CALCITONINE (de base et après stimulation à la pentagastrine) / ACE

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