ITEM 129bis - DYSLIPIDÉMIES Flashcards
4 fonctions du cholestérol
1) Constituant des MEMBRANES CELLULAIRES
2) Constituant de la VITAMINE D3 (CholéCalciférol)
3) Constituant des SELS BILIAIRES
4) Constituant des HORMONES STÉROÏDIENNES :
- Glucocorticoïdes = Cortisol
- Minéralocorticoïdes = Aldostérone
- Androgènes = DHEA
- Gonadiques = Testostérone, Oestrogène, Progestérone
Classification des dyslipidémies selon De Gênes et Frederickson
1) HYPERCHOLESTÉROLÉMIE ESSENTIELLE :
- Dyslipidémie de type IIa = augmentation isolée de CT
2) HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIES MAJEURES : (exogène, endogène, les deux)
- Dyslipidémie de type I (rare) = excès de chylomicrons = augmentation des TG exogènes
- Dyslipidémie de type IV = excès de VLDL = augmentation des TG endogènes
- Dyslipidémie de type V (très rare) = excès de chylomicrons et de VLDL = TG exogènes et endogènes
3) HYPERLIPIDÉMIES MIXTES :
- Dyslipidémie de type IIb +++ (= IIa + IV) = augmentation du CT et des TG
- Dyslipidémie de type III (très rare) = augmentation des IDL
=> les 3 plus importantes = IIa, IV, IIb
2 grandes classes d’étiologie des dyslipidémies
1) Dyslipidémie primaire
2) Dyslipidémie secondaire
3 grandes causes de dyslipidémie secondaire
1) Endocrinopathies
2) Anabolisme hépatique
3) Iatrogène
3 endocrinopathies responsables de dyslipidémies
1) Hypothyroïdie
2) Cushing
3) Diabète
4 causes d’anabolisme hépatique responsable de dyslipidémie
1) Stéatose
2) Cholestase
3) SN
4) IRC
7 médicaments potentiellement responsables de dyslipidémies secondaires iatrogènes
1) IFN
2) Rétinoïdes
3) Corticoïdes
4) Diurètiques
5) OestroProgestatifs
6) Ciclosporine
7) ARV
Risque principal des hyperTG majeures
Pancréatique aiguë +/- nécrosante
=> lipase > 3N
Seuil de risque significatif de pancréatite aiguë dans les hyper TG
=> risque significatif si TG > 10g/L
Dyslipidémies de type IV :
- 1 terrain +++
- 3 facteurs favorisants
Dyslipidémies de type IV (augmentation des TG endogènes = synthèse hépatique essentiellement) = Pas influencée par les apports alimentaires
Dyslipidémie PLÉTHORO-ALCOOLO-GLUCIDO-DÉPENDANTE
Terrain => SYNDROME MÉTABOLIQUE / dyslipidémie la + fréquente
Facteurs favorisants :
- obésité = PLÉTHORO-DÉPENDANTE
- OH = ALCOOLO-DÉPENDANTE
- excès de glucides = GLUCIDO-DÉPENDANTE
Cholestérol + TG :
- les entrées
- les 4 molécules de transport
1) Entrées : alimentation + synthèse hépatique endogène
2) Molécules de transport :
- LDL : transport du Cholestérol du foie vers les organes périph
- HDL : transport du Cholestérol de la préiph vers le foie pour le métaboliser
- VLDL : transport des TG ENDOGÈNES
- Chylomicrons : transport des TG EXOGÈNES
Définition biologique de la dyslipidémie de type IIb
Dyslipidémie de type IIb = hyperlipidémie mixte (augmentation TG et CT) = CT/TG ou TG/CT
Normes de l’EAL :
- TG
- CT
- LDL
- HDL
- TG 0,4 g/L (> 1mM) chez l’homme / HDL > 0,5 g/L (> 1,3mM) chez la femme
Formule de Friedwald / condition de valabilité
LDL = CT - (HDL + TG/5) => en g/L
LDL = CT - (HDL + TG/2,2) => en mM
=> valable ssi TG
2 dyslipidémies athérogènes
=> celles avec augmentation LDL et CT (pas clairement prouvé pour les hyperTG) :
- type IIa
- type IIb
(type III très très rare)
Mécanisme athérogène des dyslipidémies
Dyslipidémie avec augmentation des LDL = cristaux de cholestérol dans les parois vasculaires = inflammation des parois vasculaires => macrophages deviennent des cellules spumeuses => inclusion lipidique des parois et athérome
5 signes cliniques d’hypercholestérolémie
SIGNES EXTRAVASCULAIRES :
1) Arc cornéen +++ = Gérontoxon (significatif chez
4 signes cliniques de l’hyperTG
- HMG stéatosique
- SMG
- Lipémie rétinienne = lactescence des vaisseaux rétiniens
- Xanthomes cutanés éruptifs = éruption punctiforme blanc jaunâtre
Type de dyslipidémie favorisée par le syndrome métabolique
Dyslipidémie de type IV
10 indications au dépistage d’une dyslipidémie
1) ÂGE
2) TABAC
3) OBÉSITÉ : IMC > 30kg/m2, ou TOUR DE TAILLE important : H > 94cm, F > 80cm
4) IRC
5) MCV
6) HTA
7) DT2
8) MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES (Pso, MICI, SPA, PR…)
9) Atcd FAMILIAUX : de dyslipidémies, de MCV précoce (MS-IDM chez apparenté du 1er degré : H
4 examens biologiques pour la recherche de dyslipidémie secondaire
1) GAJ = diabète
2) TSH = hypothyroïdie
3) BHC (T@, GGT, PAL) = stéatose, cholestase
4) Bilan rénal (Créat, BU, PROTÉINURIE) = IRC, SN +++
6 indications au traitement hypolipémiant d’emblée
3 indications avec objectif de LDLc 50% si objectif non atteint :
1) MCV (prévention 2aire)
2) IRC
3) DT1 compliqué
Déterminations des objectifs de LDLc et seuil en-dehors des 6 indications au traitement hypolipémiant d’emblée
Calcul du SCORE (évaluation du risque d’événement CV à 10ans) :
- SCORE LDLc LDLc LDLc 10% => LDLc 50% par rapport au LDL de base si objectif non-atteint
5 classes d’hypolipémiants
1) Statines
2) Ezétimibe
3) Fibrates
4) Colestyramine
5) Omega3
Mécanisme d’action des Statines
inhibiteur de la HMG-CoA reductase
Mécanisme d’action de l’ézétimibe (Ezetrol)
Inhibiteur de l’absorption intestinale de cholestérol
Mécanisme d’action des fibrates
Activateurs des PPAR-alpha => diminution de la synthèse de VLDL (surtout efficace sur TG)
Mécanisme d’action du Colestyramine
Résine chélatrice des sels biliaires => diminution de la réabsorption intestinales des sels biliaires
Mécanisme d’action des Omega3
Diminution de la synthèse de VLDL
2 dyslipidémies athérogènes
=> celles avec augmentation LDL et CT (pas clairement prouvé pour les hyperTG) :
- type IIa
- type IIb
(type III très très rare)
Mécanisme athérogène des dyslipidémies
Dyslipidémie avec augmentation des LDL = cristaux de cholestérol dans les parois vasculaires = inflammation des parois vasculaires => macrophages deviennent des cellules spumeuses => inclusion lipidique des parois et athérome
5 signes cliniques d’hypercholestérolémie
1) Arc cornéen = Gérontoxon (significatif chez
4 signes cliniques de l’hyperTG
- HMG stéatosique
- SMG
- Lipémie rétinienne = lactescence des vaisseaux rétiniens
- Xanthomes cutanés éruptifs = éruption punctiforme blanc jaunâtre
Type de dyslipidémie favorisée par le syndrome métabolique
Dyslipidémie de type IV
10 indications au dépistage d’une dyslipidémie
1) ÂGE
2) TABAC
3) OBÉSITÉ : IMC > 30kg/m2, ou TOUR DE TAILLE important : H > 94cm, F > 80cm
4) IRC
5) MCV
6) HTA
7) DT2
8) MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES (Pso, MICI, SPA, PR…)
9) Atcd FAMILIAUX : de dyslipidémies, de MCV précoce (MS-IDM chez apparenté du 1er degré : H
4 examens biologiques pour la recherche de dyslipidémie secondaire
1) GAJ = diabète
2) TSH = hypothyroïdie
3) BHC (T@, GGT, PAL) = stéatose, cholestase
4) Bilan rénal (Créat, BU, PROTÉINURIE) = IRC, SN +++
Effet biologique prédominant des statines
Diminution LDLc de 25 à 55% +++
Faible diminution des TG
Faible augmentation du HDL
HMG-CoA = précurseur du cholestérol => inhibition HMG-CoA reductase = baisse du cholestérol
Effet biologique prédominant de l’ézétimibe
Diminution du LDLc de 20% +++
Effet biologique prédominant des fibrates
Diminution des TG de 30-50% +++
Faible diminution des LDL (10-25%)
Faible augmentation des HDL (10%)
2 Effets biologiques prédominants du Colestyramine
Diminution LDLc 10-30% +++
AUGMENTATION TRIGLICERIDES de 25% +++
=> Colestyramine = hypertriglycéridémiant
Effet biologique prédominant des oméga3
Diminution des TG de 10 à 30%
2 principaux effets 2aires des Statines, Fibrates, ézétimibe
1) Rhabdomyolyse - Myalgies (avec ou sans élévation des CPK)
2) Cytolyse hépatique
(diabète induit sous statine (très rare))
1 précaution avec les Fibrates
Interactions médicamenteuses (par liaison à l’albumine)
=> AVK + fibrates !!!
Principaux effets 2aires de la Colestyramine et des Oméga 3
Troubles digestifs => constipation, nausées, ballonements, douleurs abdo
CAT devant troubles musculaires sous Traitement hypolipémiant
1) CPK > 5N = arrêt du traitement, surveillance CPK + Créat (NTA) jusqu’à normalisation
2) CPK
CAT si cytolyse sous traitement
1) T@ augmentées 3N : arrêt du traitement
Traitement hypolipémiant devant une hypercholestérolémie pure :
- 1ère intention
- 2ème intention
- 3ème intention (si objectif LDL non-atteint)
Type IIa :
- 1ère intention : Statines
- 2ème intention : ézétimibe ou colestyramine
- 3ème intention : statines + ézétimibe ou statines + colestyramine
Traitement hypolipémiant devant une hypercholestérolémie mixte :
- 1ère intention
- 2ème intention
- 3ème intention (si objectif LDL non-atteint)
Type IIb :
- 1ère intention : Statines
- 2ème intention : ézétimibe ou fibrates
- 3ème intention : statines + fibrates (sauf gemfibrozil) ou statines + oméga3 => si TG > 2g/L + HDL
Traitement hypolipémiant devant une hypertriglycéridémie pure :
- 1ère intention
- 2ème intention
- 3ème intention (si objectif LDL non-atteint)
Type IV (I et V rares) :
- 1ère intention : MHD +++
- 2ème intention : Fibrates ou Oméga3 => si TG > 2g/L + HDL 4g/L
- 3ème intention : Fibrates + Oméga3
1 effet indésirable (physiologique) de la colestyramine
Augmentation des TG
4 effets indésirables des statines
1) Rhabdomyolyse - myalgie +++
2) Cytolyse hépatique +++
3) Dysfonction érectile
4) tendinopathies
5) (diabète induit)
2 statines avec effet fort / 2 statine avec effet modéré
Fort = Atorvastatine (Tahor) / Rosurvastatine (Crestor) Modéré = Simvastatine (Zocor) / Pravastine (Elisor)
1 indication des fibrates en 1ère intention
Si TG > 4g/L
Régime diététique des dyslipidémie :
- 4 mesures spécifiques
- 1 type de régime / effet sur la dyslipidémie
- 3 mesures diététiques pour réduire l’athérome
4 mesures spécifiques aux dyslipidémies :
- Augmenter les a.gras insaturés = Oméga3
- Limiter les a.gras saturés = graisses animales
- Limiter l’apport exogène de cholestérol = oeuf, charcuteries, beurre
- Augmenter l’apport en FIBRES = céréales, légumes, fruits
Régime méditerranéen +++ => effet sur l’hyperTG +++ (MHD en 1ère intention = diminution possible des TG de 30 à 50%
3 mesures diététiques pour diminuer l’athérome :
1) régime hypocalorique (
1 modalité de l’EAL
Après 12h de jeun +++
Surveillance du traitement hypolipémiant : 3 examens, 2 systématiques (efficacité, tolérance)
Efficacité :
- EAL : 2M après instauration et tout changement de posologie (efficacité max atteinte au bout de 4S) / puis 1x/an
Tolérance :
- T@ : 2M après instauration et tout changement de posologie => si T@ > 3N = arrêt du traitement, puis contrôle à 1M
- CPK : pas sytématique, si myalgies => si > 5N = arrêt du traitement, puis contrôle
Contre-indications des traitements hypolipémiants :
- communes à tous les traitements
- statines-ézétimibe
- fibrates
- colestyramine
Tous = grossesse, allaitement Statines-ézétimibes = cytolyse avec T@ > 3N Fibrates = IHC, IRC Colestyramine = IHC, cholestase, constipation chronique
3 principaux intérêts du traitement par statine
1) hypolipémiant (LDL+++ +/- TG)
2) diminution de la morbi-mortalité CV
3) stabilisation des plaques d’athérome
2 éléments du bilan biologique de la surveillance du traitement par statine
1 élément clinique de la surveillance
Efficacité = EAL (après 12h à jeun) Tolérance = T@
clinique = myalgies/crampes
3 types d’hyperTG
Type 1 = exogène = chylomicrons
Type 4 = endogène = VLDL
Type 5 = mixte (endogène et exogène)
3 facteurs environnementaux influençant une hyperTG de type 4
Dyslipidémie pléthoro-alcoolo-glucido-dp :
- obésité
- OH
- alimentation hyperglucidique
Principal diagnostic devant des douleurs abdo chez un patient avec hyperTG
=> Pancréatite aiguë, confirmé par une lipasémie > 3N
