Item 187 - Fièvre chez un patient immunodéprimé Flashcards
Connaître les situations d'urgence et les grands principes de prise en charge Connaître les principes de prise en charge en cas de fièvre aigue chez un patient neutropénique Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés
1
Q
A quoi correspond un déficit de l’immunité humorale?
A
Déficit quantitatif ou qualitatif en Ac
Hypo ou agammaglobulinémie
2
Q
Quelless sont les causes de déficit de l’immunité humorale secondaires?
A
- myélome, Waldenström, LLC, LNH
- chimiothérapie
- syndrome néphrotique, entéropathie exsudative
- carence protéique d’apport (dénutrition sévère)
- CTC, immunosuppresseurs
- maladies systémiques auto-immunes (LED, vascularites…) notamment sous immunosuppresseurs ou corticoïdes
3
Q
Quelles sont les causes de déficit immunitaire secondaire cellulaire?
A
Infection VIH
Corticothérapie prolongée
Immunosuppresseurs
Post-transplantation et greffe de moelle
Malade de Hodgkin
Maladies systémiques auto-immunes (LED, vascularites…) notamment sous corticoïdes, immunosuppresseurs
Toute infection grave (rougeole, sepsis…)
4
Q
Quelles sont les causes de déficit immunitaire inné?
A
Neutropénie liée à des chimiothérapies cytotoxiques, à une agranulocytose médicamenteuse, à une aplasie médullaire, à un envahissement médullaire, à une myélodysplasie
Diabète
Cirrhose
IRC
Traitement prolongé par CTC/immunosuppresseurs
Maladies systémques auto-immunes (LED, vascularites…) notamment sous CTC/immunosuppresseurs
Splénectomie ou asplénie fonctionnelle
5
Q
Quel est le déficit immunitaire primitif le plus fréquent?
A
DICV
6
Q
Qu’associe le DICV?
A
Hypogammaglobulinémie
Infections bactériennes le plus souvent sino-respiratoire à répétition entre 15 et 45 ans
7
Q
Quel déficit est retrouvé dans les déficits de l’immunité cellulaire?
A
Déficit des LT
8
Q
Quel est le type d’immunodépression touchant les VIH+?
A
Lymphopénie CD4+ avec déficit qualitatif CD4+ et CD8+
9
Q
Comment se nomme le déficit immunitaire cellulaire très sévère se révélant dès les 1ères semaines de vie?
A
Déficit immunitaire combiné sévère
10
Q
Quel est le principal risque des déficits des composants terminaux du complément?
A
Infections récidivantes à Neisseria
11
Q
Quels sont les principaux germes en cause dans les infections chez un patient ayant un déficit de l’immunité humorale?
A
Pyogènes encapsulés (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)
12
Q
Quelles sont les principales infections retrouvés chez les patients présentant un déficit de l’immunité humorale?
A
ORL
pulmonaire (PNP)
13
Q
Quelle complication est à rechercher systématiquement chez un patient hypogammaglobulinémique?
A
ddb
14
Q
Que faut-il faire chez un patient hypogammaglobulinémique avec une DDB et une surinfection?
A
Documentation bactériologique pour adapter l’ATB aux pathogènes pouvant coloniser le patient (staph doré, pseudomonas aeruginosa, aspergillose)
15
Q
Quelles sont les infections plus rares que pulmonaire et ORL chez les hypogammaglobulinémiques?
A
Digestive
16
Q
Quels sont les germes plus rares en cause dans les infections chez les agammaglobulinémique que les pyogènes encapsulés?
A
Salmonelle
Campylobacter
Giardia intestinalis
17
Q
Que doit faire rechercher une atteinte du SNC chez un hypogammaglobulinéluqye?
A
Méningoencéphalite à entérovirus
18
Q
Quelle est la principale PEC thérapeutique chez un patient en hypogammaglobulinémie?
A
Ig IV ou SC à visée substitutive
19
Q
Quelles sont les 2 vaccinations à réaliser en cas de découverte d’une hypogammaglobulinémie?
A
Pneumocoque
Haemophilus
20
Q
Quels sont les principaux germes impliqués dans les infections en cas de déficit de l’immunité cellulaire?
A
Germes opportunistes
- Pneumocystis jiroveci
- Toxoplasma gondii
- Cryptococcus neoformans
- CMV
- VZV
21
Q
Quelles sont les 2 infections respiratoires les plus fréquemment retrouvées chez les VIH+?
A
Pneumocoque
TB
22
Q
Quel est le risque infectieux principal chez un patient VIH + < 500 CD4?
A
Salmonelles non typhiques récurrentes avec sépticémies
23
Q
Quelles sont les 2 infections opportunistes les plus fréquemment retrouvés chez un VIH + < 200 CD4?
A
Toxoplasmose cérébrale
Pneumocystose pulmonaire
24
Q
Quel est le tableau clinique retrouvé dans une pneumocystose pulmonaire?
A
Atteinte respiratoire fébrile Toux non productive Dyspnée Auscultation pulmonaire normale Syndrome interstitiel radiographique
25
Quel est l'aspect classique d'une toxo cérébrale à l'imagerie?
Aspect en cocarde
26
Quelles sont les principales infections à rechercher chez un VIH + CD4 < 100?
Méningoencéphalite à cryptocoque
Infection disséminée à CMV
Infection disséminée à mycobactéries atypiques
27
Quelles infections (outre la toxo et la pneumocystose) sont plus fréquente chez les VIH + < 200?
```
Candidose oesophagienne
Infection digestive à cryptosporidium
Infection herpétique chronique
Isosporidiose intestinale
LEMP
```
28
Quelles sont les causes de fièvre non infectieuse chez les VIH +?
Maladie de Hodgkin
| Lymphome B de haut grade de malignité
29
Quel bilan demandez vous chez un VIH + fébrile?
Bilan d'un VIH + fébrile
NFS, CRP
Hémocultures (avec recherche de myobactéries si < 200 CD4)
TB si symptôme respiratoire subaigu, ADP ou fièvre prolongé
CD4 < 200 : Antigénémie cryptocoque, PCR CMV + FO (recherche d'une rétinite à CMV)
30
Quel bilan demandez vous chez un patient VIH + avec des signes respiratoires?
RP
TDM thoracique
Fibro +LBA (systématique si < 200 CD4)
31
Que faites-vous chez un patient avec VIH + févrile et signes neurologiques focaux?
TDMc ou IRMc
| PL
32
Que recherchez-vous à la PL chez un VIH + fébrile avec signes neurologiques focaux?
Mycologie (Ag cryptocoque et encre de chine)
Virologie (HSV, CMV, VZV, EBV, virus JC et VIH)
Bactériologie (standard + mycobactérie)
33
Combien de période y-a-t-il dans les complications d'une greffe?
3
34
Quel est le type d'immunodépression associé à la 1ère période post-greffe?
Neutropénie
35
Quelle est la durée de la 1ère période d'immunodépression post-greffe?
15-30J
36
Quels sont les principaux risques infectieux de la 1ère période post-greffe?
Infections bactériennes pyogène à gram + ou -
| Infections HSV=> risque de mucite sévère
37
Quel est le type d'immunodépression de la 2ème période post-greffe?
Immunodépression cellulaire
| Cumulée à la neutropénie dans les allogreffes de moelle
38
Quelle est la durée de la 2ème période d'immunodépression post-greffe?
J30-J90
39
Quelles sont les infections pouvant survenir dans la 2ème période d'immunodépression post-greffe?
```
Infections parasitaires et fungiques identiques à un patient VIH + < 200 CD4
CMV
Candida
Aspergillus
+ adénovirus si allogreffe
```
40
Quels sont les principales complications infectieuses au cours du traitement d'entretien après une greffe?
Infections à pneumocoque
Infections du groupe herpès (CMV ++)
Lymphoprolifération induire par EBV
41
Quel est le type d'immunodépression induit par la CTC?
Déficit immunité cellulaire +/- hypogammaglobulinémie
42
Quels sont les risques infectieux liés à la CTC?
```
Zona
Réactivations de TB
Infections bactériennes (pulmonaires ++)
Pneumocystose
Réactivation anguilulose
```
43
Quelle prise en charge proposez-vous en cas de suspicion d'infection chez un patient greffé?
Hémocultures
ECBU
Imagerie thoraco-abdominale dès que la fièvre se prolonge
PCR CMV et EBV
Prise en charge identique à celle d'un neutropénique fébrile si allogreffe de moelle.
Si fièvre : ne pas modifier d'emblée le traitement immunosuppresseur, d'abord confirmer le diagnostic d'une infection (certaines réactions de greffon VS hôte peuvent être fébriles)
Si administration d'antibiotiques, doser les immunosuppresseurs (IM)
44
Qu'est ce qui explique l'augmentation du risque infectieux (hors le traitementà chez les patients atteints de MAI systémique?
altération du complément et de la fonctionnalité des polynucléaires
45
Quelle type d'infection est augmenté chez les patients avec une PR?
Infection sur prothèse (staph doré++)
46
Quand ajouter de l'hydrocortisone a un patient présentant une MAI sous CTC avec épisode infectieux?
CTC < 10 mg/J et signes de sepsis sévère
47
Quelles sont les situations où on utilise le plus les anti-TNF alpha?
Rhumatismes inflammatoires
| Maladies inflammatoires du tube digestif
48
Quelles sont les infections survenant plus sous anti-TNFalpha?
Germes IC (TB+++)
VZV
Fungiques
Bactérienne
49
Que faire en cas de survenue d'infection sous anti-TNFalpha?
Arrêt du MT
| Prélèvement microbiologique (recherche de mycobactérie ++)
50
Le rituximab est-il fortement immunosuppresseur?
Non, pas d'hypogamma notamment
51
Quelle vaccination est reco avant la mise sous ritux?
Pneumocoque
52
Quel les le principal risque du ritux au niveau infectieux?
Réactivation du VHB => discuter un traitement préemptif
53
Quelle est la proportion des neutropénies fébriles où il n'est pas retrouvé de foyer infectieux, ni de germe et le patient devient apyrétique sous ATB?
60%
54
Quelle est la proportion de neutropénie fébrile non d'origine infectieuse?
10%
55
Quelles sont les 3 principales portes d'entrée des neutropénies fébriles?
Digestive
Buccale
Cutanée
56
Qu'est ce qui favorise les infections d'origine digestive chez les neutropéniques?
Lésion de l'épithélium intestinal par une chimiothérapie cytotoxique
57
Qu'est ce qui favorise les infections d'origine buccale chez les neutropéniques?
Mucite
58
Qu'est ce qui favorise les infections d'origine cutanée chez les neutropéniques?
VVP
59
Quelles sont les bactéries essentiellement retrouvées dans les neutropénies fébriles à porte d'entrée digestive?
BGN
60
Quel germe redoutez-vous dans une neutropénie fébrile à porte d'entrée digestive?
Pseudomonas aeruginosa
61
Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés dans les neutropénies fébriles à porte d'entrée buccale?
Streptocoque
62
Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés dans les neutropénies fébriles à porte d'entrée cutanée?
Staphylocoques (doré et à coagulase -) avec forte probabilité de SARM
63
Quel pourcentage de neutropénies fébriles sont secondaires à des CGP?
2/3
64
Quel pourcentage des neutropénies fébriles sont secondaires à des BGN?
1/3
65
Quels sont les germes responsables de neutropénies fébriles les plus à risque de mortalité?
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Entérobactéries
66
Que devez vous évoquer si fièvre chez un patient neutropénique > 4S?
Champi (type filamenteux : aspergillus)
BMR sélectionnées par les ATB
Levures (candida)
Infections à germes inhabituels (CMV, nocardia)
67
Quel est généralement le seul symptôme d'une infection chez un neutropénique?
Fièvre
68
Quel bilan étiologique proposez-vous devant une neutropénie fébrile
Au moins 2 hémocultures périphériques et sur cathéter
ECBU
Radiographie thoracique
+/- coprocultures et prélèvements locaux selon symptômes
TDM thoraco-abdominal rapidement en cas de neutropénie de longue durée ou doute sur un sympôme pulmonaire ou abdominal.
69
Quel est le piège en cas d'opacités à la RP chez un patient neutropénique?
Généralement pas un foyer de germe pyogène mais saignement pulmonaire (aspergillose)
70
Quel est le piège à l'ECBU chez un patient neutropénique?
Absence de leucocyturie
71
Quels sont les critères d'une aplasie à faible risque?
Neutropénie <7J avec PNN > 0.1G/L
72
Quelle ATB proposez-vous à un patient ayant une neutropénie fébrile à faible risque?
AUGMENTIN + CIFLOX
73
Que couvre l'ATB d'une neutropénie fébrile à faible risque?
Principaux germes communautaires
| Pseudomonas aeruginosa sauvage
74
Quand débuter l'ATB d'un patient neutropénique fébrile à faible risque?
Dès la constatation de la fièvre au domicile
75
Quelle est la durée de l'ATB d'une neutropénique fébrile à faible risque?
5J
76
Quand hospitaliser un patient avec une neutropénie fébrile à faible risque?
Fièvre > 1J
Symptômes témoignant d'une infection localisée
ATB PO impossible
77
Quelles sont les conditions nécessaires pour traiter une neutropénie fébrile à domicile?
< 65A
Neutropénie a priori brève < 8J
PNN et monocytes > 100/mm3
Absence de critères de gravité
- Hémodynamique
- Confusion, troubles neuropsychiques
- Troubles digestifs (vomissements ou diarrhées)
Pas de foyer infectieux documenté (pulmonaire, ou cutané/cathéter)
Pas de pathologie associée : diabète décompensé, BPCO, IHC, IR, VIH
Pas d'antibiothérapie récente (<7J)
Malade non seul à domicile
Contact possible avec un médecin spécialiste
Bonne compréhension
78
Quel germe devez vous prendre en compte dans le cadre d'une aplasie de longue durée et/ou à haut risque?
Pseudomonas aeruginosa
79
Quelles sont les conditions nécessaires pour ne pas avoir à prendre en compte le pseudomonas dans une infection à haut risque?
1er épisode d'aplasie
Absence d'ATCD d'infection à Pseudomonas
Absence de SDG
80
Quelle ATB mettez-vous pour une aplasie à haut risque?
Monothérapie par bêta-lactamine anti-pseudomonas
| Bithérapie associant une bêta-lactamine anti-pseudomonas + aminoside (amikacine, genta) ou ciflox
81
Quelle ATB donnez vous pour une aplasie à haut risque avec allergie aux penicillines?
Aztreonam + aminoside + vanco
82
Quelle ATB donnez vous pour une aplasie à haut risque avec allergie aux bêta-lactamines?
Ciflox + vanco + aminoside
83
Quelle ATB pouvez-vous mettre sur un 1er épisode d'aplasie, avec neutropénie de courte durée sans SDG?
Cefotaxime ou ceftriaxone
84
Quelles sont les bêta-lactamines actives sur le pseudomonas aeruginosa?
```
Ticarcilline
Pipéracilline
Cefsulosine
Céfopérazone
Ceftazidime
Céfépime
Cefpirome
Aztreonam
Imipénème
Méropénème
```
85
Quelles sont les indications à la prescription d'un ATB anti-staphylococcique chez un patient en aplasie à haut risque?
Sepsis sévère
Colonisation connue à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
Infection sur KT ou autre porte d'entrée cutanée
86
Quels sont les 2 principaux ATB anti-staphylococcique?
Glycopeptide = vanco
| Teicoplanine
87
Quel anti-staphylococcique mettez vous en cas de CI aux glycopeptides ou infection cutanée?
Linézolide
88
Que faites-vous en cas de persistance de la fièvre à H72 dans le cadre d'une aplasie à haut risque?
Répéter les hémocultures
Rechercher une veinite
TDM thoraco-abdominal
Modification de l'antibiothérapie en ajoutant un glycopeptide ou un antifungique
89
Quand prescrire un antifungique chez un neutropénique fébrile à haut risque?
Persistance de la fièvre à J5
| Confirmation biologique d'une infection fungique invasive
90
Quand arrêter une ATB dans une neutropénie fébrile à haut risque?
Jusque la sortie d'aplasie sauf dans les aplasies longues où on peut arrêter l'ATB après 48H d'apyrexie
Arrêt du glycopeptide dès que les prélèvements bactériologiques montrent l'absence d'infection à staphylocoque doré.
91
Quelles sont les options thérapeutiques en cas d'infection de VVC à staph coag neg?
Retirer VVC
| Traitement par verrou ATB (injection quotidienne d'une forte dose d'ATB dans le KT)
92
Comment prévenir le risque infectieux des mucites chez les neutropéniques?
Prescription systématique de bains de bouche
93
Quand pouvez-vous prescrire du GM-CSF chez des neutropéniques?
Neutropénie de longue durée
Infection des parties molles
Prévention d'un nouvel épisode infectieux suite à une administration de cytotoxiques
94
Quels sont les principaux germes responsables d'infections chez les aspléniques?
Encapsulés : PNEUMOCOQUE +++
95
Quel est le risque majeur de la splénectomie?
Sepsis post-splénectomie
96
Quelles sont les vaccinations indispensables chez les aspléniques?
Pneumocoque
Méningocoqie
Haemophilus
97
Que doit faire un patient asplénique devant une fièvre brutale?
Prise en urgence d'amox puis appel MT
98
Quelle ATBprophylaxie mettez-vous chez un patient que vous venez de splénectomiser et allergique aux pénicillines?
Macrolide
99
Quelles infections sont particulièrement graves chez les aspléniques?
Paludisme
| Babésiose
100
Que recherchez-vous en 1er devant une fièvre chez un diabétique?
Infection des parties molles souvent associée à une ostéite, complication de pied diabétique, souvent plurimicrobienne
101
Qu'est ce qui favorise les infections urinaires chez les diabétiques?
Problème de vidange vésicale par neuropathie
102
Quelles sont les 2 infections les plus fréquemment retrouvées chez les cirrhotiques?
Pneumonie
| ISLA
103
Quelles sont les germes les plus fréquemment responsables d'ISLA?
Entérobactéries 80%
104
Quelle ATB prescrivez-vous chez un patient avec ISLA?
C3G ou FQ
105
Quelle est la proportion des décès par infection chez les cirrhotiques?
25%
106
Quelle est le piège dans les infections des cirrhotiques?
fièvre souvent absente
107
Quel est le risque principal de la dialyse péritonéal?
Péritonite
108
Quand proposez-vous une antibioprophylaxie antituberculeuse?
Prescription antiTNFalpha et exposition antérieure à la TB (interrogatoire + RP + quantiferon) en l'absence de traitement antituberculeux bien conduit
109
Quelles sont les modalités de l'antibioprophylaxie antituberculeuse?
Isoniazide 9M
| Isoniazide + RMP 3M
110
Dans quelle situation d'immunodépression proposez-vous de l'aciclovir?
Greffe de moelle
111
Dans quelle situation d'immunodépression proposez-vous le vaccin antivaricelleux vivant atténué?
Prévision de transplantation d'organe chez un patient qui n'a jamais eu la varicelle
112
Quelles sont les situations d'immunodépression où du posaconazole est prescrit?
Greffe de moelle
Chimiothérapie d'induction dans les leucémies aiguës
Neutropénie prolongée en hémato
113
Dans quelle situation prescrit-on du cotrimoxazole en préventif?
VIH CD4 < 200
Greffe de moelle et greffe d'organe
CTC/immunosuppresseurs prolongés
CT en hémato (fludarabine +++)
114
Quelles sont les indications de prévention de l'anguilulose?
CTC et ATCD de séjour en zone tropicale
115
Comment prévenir l'anguilulose?
Ivermectine ou albendazole en prise unique
116
Quelle prophylaxie primaire en cas d'hypogamma?
0
117
Quelle prophylaxie primaire en cas de splénectomie?
ORACILLINE 2A
118
Quelle prophylaxie primaire en cas de VIH et CD4 < 200?
BACTRIM
119
Quelle prophylaxie primaire en cas de transplantation d'organe solide?
BACTRIM
120
Quelle prophylaxie primaire en cas de greffe de moelle osseuse et neutropénie prolongée?
Posaconazole + valacyclovir
121
Quelle prophylaxie primaire en cas de anti-TNFalpha et contage tuberculeux?
Isoniazide +/- RMP
122
Quelle prophylaxie primaire en cas de CTC et ATCD de séjour à l'étranger?
Ivermectine ou albendazole
123
Quels sont les vaccins vivants atténués?
ROR
Polyo buvable
Fièvre jaune
Varicelle BCG
124
Quel est le seul type de déficit immunitaie où les vaccins vivants ne sont pas CI?
Splénectomie
125
Quelles sont les indications de vaccination du pneumocoque?
```
Asplénie
Drépanocytose
SN
Cirrhose
VIH
Déficit immunitaire héréditaire
CT
Transplantation
Greffe de CSH
Traitemen immunosuppresseur/biothérapie/CTC/MAI/maladie inflammatoire chronique
```
126
Quelles sont les indications de vaccination contre le VHA et VHB?
VIH
Transplantation d'organe solide
Drépanocytose (pour le VHB)
127
Quelles sont les indications de vaccination contre le méningo?
déficit du complément
asplénie
greffe de CSH
Drépanocytose
128
Quelles sont les indications de vaccination de l'haemophilus?
asplénie
greffe de CSH
Drépanocytose
Déficit de l'immunité humorale
129
Qu'est ce que le sepsis post-splénectomie?
(CIVD et insuffisance surrénalienne aiguë sur une infection à pneumocoque)
