Item 187 - Fièvre chez un patient immunodéprimé Flashcards
Connaître les situations d'urgence et les grands principes de prise en charge Connaître les principes de prise en charge en cas de fièvre aigue chez un patient neutropénique Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés
A quoi correspond un déficit de l’immunité humorale?
Déficit quantitatif ou qualitatif en Ac
Hypo ou agammaglobulinémie
Quelless sont les causes de déficit de l’immunité humorale secondaires?
- myélome, Waldenström, LLC, LNH
- chimiothérapie
- syndrome néphrotique, entéropathie exsudative
- carence protéique d’apport (dénutrition sévère)
- CTC, immunosuppresseurs
- maladies systémiques auto-immunes (LED, vascularites…) notamment sous immunosuppresseurs ou corticoïdes
Quelles sont les causes de déficit immunitaire secondaire cellulaire?
Infection VIH
Corticothérapie prolongée
Immunosuppresseurs
Post-transplantation et greffe de moelle
Malade de Hodgkin
Maladies systémiques auto-immunes (LED, vascularites…) notamment sous corticoïdes, immunosuppresseurs
Toute infection grave (rougeole, sepsis…)
Quelles sont les causes de déficit immunitaire inné?
Neutropénie liée à des chimiothérapies cytotoxiques, à une agranulocytose médicamenteuse, à une aplasie médullaire, à un envahissement médullaire, à une myélodysplasie
Diabète
Cirrhose
IRC
Traitement prolongé par CTC/immunosuppresseurs
Maladies systémques auto-immunes (LED, vascularites…) notamment sous CTC/immunosuppresseurs
Splénectomie ou asplénie fonctionnelle
Quel est le déficit immunitaire primitif le plus fréquent?
DICV
Qu’associe le DICV?
Hypogammaglobulinémie
Infections bactériennes le plus souvent sino-respiratoire à répétition entre 15 et 45 ans
Quel déficit est retrouvé dans les déficits de l’immunité cellulaire?
Déficit des LT
Quel est le type d’immunodépression touchant les VIH+?
Lymphopénie CD4+ avec déficit qualitatif CD4+ et CD8+
Comment se nomme le déficit immunitaire cellulaire très sévère se révélant dès les 1ères semaines de vie?
Déficit immunitaire combiné sévère
Quel est le principal risque des déficits des composants terminaux du complément?
Infections récidivantes à Neisseria
Quels sont les principaux germes en cause dans les infections chez un patient ayant un déficit de l’immunité humorale?
Pyogènes encapsulés (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)
Quelles sont les principales infections retrouvés chez les patients présentant un déficit de l’immunité humorale?
ORL
pulmonaire (PNP)
Quelle complication est à rechercher systématiquement chez un patient hypogammaglobulinémique?
ddb
Que faut-il faire chez un patient hypogammaglobulinémique avec une DDB et une surinfection?
Documentation bactériologique pour adapter l’ATB aux pathogènes pouvant coloniser le patient (staph doré, pseudomonas aeruginosa, aspergillose)
Quelles sont les infections plus rares que pulmonaire et ORL chez les hypogammaglobulinémiques?
Digestive
Quels sont les germes plus rares en cause dans les infections chez les agammaglobulinémique que les pyogènes encapsulés?
Salmonelle
Campylobacter
Giardia intestinalis
Que doit faire rechercher une atteinte du SNC chez un hypogammaglobulinéluqye?
Méningoencéphalite à entérovirus
Quelle est la principale PEC thérapeutique chez un patient en hypogammaglobulinémie?
Ig IV ou SC à visée substitutive
Quelles sont les 2 vaccinations à réaliser en cas de découverte d’une hypogammaglobulinémie?
Pneumocoque
Haemophilus
Quels sont les principaux germes impliqués dans les infections en cas de déficit de l’immunité cellulaire?
Germes opportunistes
- Pneumocystis jiroveci
- Toxoplasma gondii
- Cryptococcus neoformans
- CMV
- VZV
Quelles sont les 2 infections respiratoires les plus fréquemment retrouvées chez les VIH+?
Pneumocoque
TB
Quel est le risque infectieux principal chez un patient VIH + < 500 CD4?
Salmonelles non typhiques récurrentes avec sépticémies
Quelles sont les 2 infections opportunistes les plus fréquemment retrouvés chez un VIH + < 200 CD4?
Toxoplasmose cérébrale
Pneumocystose pulmonaire
Quel est le tableau clinique retrouvé dans une pneumocystose pulmonaire?
Atteinte respiratoire fébrile Toux non productive Dyspnée Auscultation pulmonaire normale Syndrome interstitiel radiographique
Quel est l’aspect classique d’une toxo cérébrale à l’imagerie?
Aspect en cocarde
Quelles sont les principales infections à rechercher chez un VIH + CD4 < 100?
Méningoencéphalite à cryptocoque
Infection disséminée à CMV
Infection disséminée à mycobactéries atypiques
Quelles infections (outre la toxo et la pneumocystose) sont plus fréquente chez les VIH + < 200?
Candidose oesophagienne Infection digestive à cryptosporidium Infection herpétique chronique Isosporidiose intestinale LEMP
Quelles sont les causes de fièvre non infectieuse chez les VIH +?
Maladie de Hodgkin
Lymphome B de haut grade de malignité
Quel bilan demandez vous chez un VIH + fébrile?
Bilan d’un VIH + fébrile
NFS, CRP
Hémocultures (avec recherche de myobactéries si < 200 CD4)
TB si symptôme respiratoire subaigu, ADP ou fièvre prolongé
CD4 < 200 : Antigénémie cryptocoque, PCR CMV + FO (recherche d’une rétinite à CMV)
Quel bilan demandez vous chez un patient VIH + avec des signes respiratoires?
RP
TDM thoracique
Fibro +LBA (systématique si < 200 CD4)
Que faites-vous chez un patient avec VIH + févrile et signes neurologiques focaux?
TDMc ou IRMc
PL
Que recherchez-vous à la PL chez un VIH + fébrile avec signes neurologiques focaux?
Mycologie (Ag cryptocoque et encre de chine)
Virologie (HSV, CMV, VZV, EBV, virus JC et VIH)
Bactériologie (standard + mycobactérie)
Combien de période y-a-t-il dans les complications d’une greffe?
3
Quel est le type d’immunodépression associé à la 1ère période post-greffe?
Neutropénie
Quelle est la durée de la 1ère période d’immunodépression post-greffe?
15-30J
Quels sont les principaux risques infectieux de la 1ère période post-greffe?
Infections bactériennes pyogène à gram + ou -
Infections HSV=> risque de mucite sévère
Quel est le type d’immunodépression de la 2ème période post-greffe?
Immunodépression cellulaire
Cumulée à la neutropénie dans les allogreffes de moelle
Quelle est la durée de la 2ème période d’immunodépression post-greffe?
J30-J90
Quelles sont les infections pouvant survenir dans la 2ème période d’immunodépression post-greffe?
Infections parasitaires et fungiques identiques à un patient VIH + < 200 CD4 CMV Candida Aspergillus \+ adénovirus si allogreffe
Quels sont les principales complications infectieuses au cours du traitement d’entretien après une greffe?
Infections à pneumocoque
Infections du groupe herpès (CMV ++)
Lymphoprolifération induire par EBV
Quel est le type d’immunodépression induit par la CTC?
Déficit immunité cellulaire +/- hypogammaglobulinémie
Quels sont les risques infectieux liés à la CTC?
Zona Réactivations de TB Infections bactériennes (pulmonaires ++) Pneumocystose Réactivation anguilulose
Quelle prise en charge proposez-vous en cas de suspicion d’infection chez un patient greffé?
Hémocultures
ECBU
Imagerie thoraco-abdominale dès que la fièvre se prolonge
PCR CMV et EBV
Prise en charge identique à celle d’un neutropénique fébrile si allogreffe de moelle.
Si fièvre : ne pas modifier d’emblée le traitement immunosuppresseur, d’abord confirmer le diagnostic d’une infection (certaines réactions de greffon VS hôte peuvent être fébriles)
Si administration d’antibiotiques, doser les immunosuppresseurs (IM)
Qu’est ce qui explique l’augmentation du risque infectieux (hors le traitementà chez les patients atteints de MAI systémique?
altération du complément et de la fonctionnalité des polynucléaires
Quelle type d’infection est augmenté chez les patients avec une PR?
Infection sur prothèse (staph doré++)
Quand ajouter de l’hydrocortisone a un patient présentant une MAI sous CTC avec épisode infectieux?
CTC < 10 mg/J et signes de sepsis sévère
Quelles sont les situations où on utilise le plus les anti-TNF alpha?
Rhumatismes inflammatoires
Maladies inflammatoires du tube digestif
Quelles sont les infections survenant plus sous anti-TNFalpha?
Germes IC (TB+++)
VZV
Fungiques
Bactérienne
Que faire en cas de survenue d’infection sous anti-TNFalpha?
Arrêt du MT
Prélèvement microbiologique (recherche de mycobactérie ++)
Le rituximab est-il fortement immunosuppresseur?
Non, pas d’hypogamma notamment
Quelle vaccination est reco avant la mise sous ritux?
Pneumocoque