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Médecine interne > Item 187 - Fièvre chez un patient immunodéprimé > Flashcards

Item 187 - Fièvre chez un patient immunodéprimé Flashcards

Connaître les situations d'urgence et les grands principes de prise en charge Connaître les principes de prise en charge en cas de fièvre aigue chez un patient neutropénique Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés

1
Q

A quoi correspond un déficit de l’immunité humorale?

A

Déficit quantitatif ou qualitatif en Ac

Hypo ou agammaglobulinémie

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Q

Quelless sont les causes de déficit de l’immunité humorale secondaires?

A
  • myélome, Waldenström, LLC, LNH
  • chimiothérapie
  • syndrome néphrotique, entéropathie exsudative
  • carence protéique d’apport (dénutrition sévère)
  • CTC, immunosuppresseurs
  • maladies systémiques auto-immunes (LED, vascularites…) notamment sous immunosuppresseurs ou corticoïdes
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3
Q

Quelles sont les causes de déficit immunitaire secondaire cellulaire?

A

Infection VIH
Corticothérapie prolongée
Immunosuppresseurs
Post-transplantation et greffe de moelle
Malade de Hodgkin
Maladies systémiques auto-immunes (LED, vascularites…) notamment sous corticoïdes, immunosuppresseurs
Toute infection grave (rougeole, sepsis…)

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4
Q

Quelles sont les causes de déficit immunitaire inné?

A

Neutropénie liée à des chimiothérapies cytotoxiques, à une agranulocytose médicamenteuse, à une aplasie médullaire, à un envahissement médullaire, à une myélodysplasie
Diabète
Cirrhose
IRC
Traitement prolongé par CTC/immunosuppresseurs
Maladies systémques auto-immunes (LED, vascularites…) notamment sous CTC/immunosuppresseurs
Splénectomie ou asplénie fonctionnelle

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5
Q

Quel est le déficit immunitaire primitif le plus fréquent?

A

DICV

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6
Q

Qu’associe le DICV?

A

Hypogammaglobulinémie

Infections bactériennes le plus souvent sino-respiratoire à répétition entre 15 et 45 ans

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7
Q

Quel déficit est retrouvé dans les déficits de l’immunité cellulaire?

A

Déficit des LT

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8
Q

Quel est le type d’immunodépression touchant les VIH+?

A

Lymphopénie CD4+ avec déficit qualitatif CD4+ et CD8+

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9
Q

Comment se nomme le déficit immunitaire cellulaire très sévère se révélant dès les 1ères semaines de vie?

A

Déficit immunitaire combiné sévère

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10
Q

Quel est le principal risque des déficits des composants terminaux du complément?

A

Infections récidivantes à Neisseria

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11
Q

Quels sont les principaux germes en cause dans les infections chez un patient ayant un déficit de l’immunité humorale?

A

Pyogènes encapsulés (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)

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12
Q

Quelles sont les principales infections retrouvés chez les patients présentant un déficit de l’immunité humorale?

A

ORL

pulmonaire (PNP)

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13
Q

Quelle complication est à rechercher systématiquement chez un patient hypogammaglobulinémique?

A

ddb

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14
Q

Que faut-il faire chez un patient hypogammaglobulinémique avec une DDB et une surinfection?

A

Documentation bactériologique pour adapter l’ATB aux pathogènes pouvant coloniser le patient (staph doré, pseudomonas aeruginosa, aspergillose)

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15
Q

Quelles sont les infections plus rares que pulmonaire et ORL chez les hypogammaglobulinémiques?

A

Digestive

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16
Q

Quels sont les germes plus rares en cause dans les infections chez les agammaglobulinémique que les pyogènes encapsulés?

A

Salmonelle
Campylobacter
Giardia intestinalis

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17
Q

Que doit faire rechercher une atteinte du SNC chez un hypogammaglobulinéluqye?

A

Méningoencéphalite à entérovirus

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18
Q

Quelle est la principale PEC thérapeutique chez un patient en hypogammaglobulinémie?

A

Ig IV ou SC à visée substitutive

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19
Q

Quelles sont les 2 vaccinations à réaliser en cas de découverte d’une hypogammaglobulinémie?

A

Pneumocoque

Haemophilus

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20
Q

Quels sont les principaux germes impliqués dans les infections en cas de déficit de l’immunité cellulaire?

A

Germes opportunistes

  • Pneumocystis jiroveci
  • Toxoplasma gondii
  • Cryptococcus neoformans
  • CMV
  • VZV
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21
Q

Quelles sont les 2 infections respiratoires les plus fréquemment retrouvées chez les VIH+?

A

Pneumocoque

TB

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22
Q

Quel est le risque infectieux principal chez un patient VIH + < 500 CD4?

A

Salmonelles non typhiques récurrentes avec sépticémies

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23
Q

Quelles sont les 2 infections opportunistes les plus fréquemment retrouvés chez un VIH + < 200 CD4?

A

Toxoplasmose cérébrale

Pneumocystose pulmonaire

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24
Q

Quel est le tableau clinique retrouvé dans une pneumocystose pulmonaire?

A 
Atteinte respiratoire fébrile 
Toux non productive
Dyspnée
Auscultation pulmonaire normale 
Syndrome interstitiel radiographique
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25
Q

Quel est l’aspect classique d’une toxo cérébrale à l’imagerie?

A

Aspect en cocarde

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26
Q

Quelles sont les principales infections à rechercher chez un VIH + CD4 < 100?

A

Méningoencéphalite à cryptocoque
Infection disséminée à CMV
Infection disséminée à mycobactéries atypiques

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27
Q

Quelles infections (outre la toxo et la pneumocystose) sont plus fréquente chez les VIH + < 200?

A 
Candidose oesophagienne
Infection digestive à cryptosporidium 
Infection herpétique chronique
Isosporidiose intestinale 
LEMP
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28
Q

Quelles sont les causes de fièvre non infectieuse chez les VIH +?

A

Maladie de Hodgkin

Lymphome B de haut grade de malignité

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29
Q

Quel bilan demandez vous chez un VIH + fébrile?

A

Bilan d’un VIH + fébrile
NFS, CRP
Hémocultures (avec recherche de myobactéries si < 200 CD4)
TB si symptôme respiratoire subaigu, ADP ou fièvre prolongé
CD4 < 200 : Antigénémie cryptocoque, PCR CMV + FO (recherche d’une rétinite à CMV)

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30
Q

Quel bilan demandez vous chez un patient VIH + avec des signes respiratoires?

A

RP
TDM thoracique
Fibro +LBA (systématique si < 200 CD4)

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31
Q

Que faites-vous chez un patient avec VIH + févrile et signes neurologiques focaux?

A

TDMc ou IRMc

PL

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32
Q

Que recherchez-vous à la PL chez un VIH + fébrile avec signes neurologiques focaux?

A

Mycologie (Ag cryptocoque et encre de chine)
Virologie (HSV, CMV, VZV, EBV, virus JC et VIH)
Bactériologie (standard + mycobactérie)

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33
Q

Combien de période y-a-t-il dans les complications d’une greffe?

A

3

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34
Q

Quel est le type d’immunodépression associé à la 1ère période post-greffe?

A

Neutropénie

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35
Q

Quelle est la durée de la 1ère période d’immunodépression post-greffe?

A

15-30J

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36
Q

Quels sont les principaux risques infectieux de la 1ère période post-greffe?

A

Infections bactériennes pyogène à gram + ou -

Infections HSV=> risque de mucite sévère

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37
Q

Quel est le type d’immunodépression de la 2ème période post-greffe?

A

Immunodépression cellulaire

Cumulée à la neutropénie dans les allogreffes de moelle

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38
Q

Quelle est la durée de la 2ème période d’immunodépression post-greffe?

A

J30-J90

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39
Q

Quelles sont les infections pouvant survenir dans la 2ème période d’immunodépression post-greffe?

A 
Infections parasitaires et fungiques identiques à un patient VIH + < 200 CD4
CMV
Candida
Aspergillus
\+ adénovirus si allogreffe
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40
Q

Quels sont les principales complications infectieuses au cours du traitement d’entretien après une greffe?

A

Infections à pneumocoque
Infections du groupe herpès (CMV ++)
Lymphoprolifération induire par EBV

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41
Q

Quel est le type d’immunodépression induit par la CTC?

A

Déficit immunité cellulaire +/- hypogammaglobulinémie

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42
Q

Quels sont les risques infectieux liés à la CTC?

A 
Zona 
Réactivations de TB
Infections bactériennes (pulmonaires ++)
Pneumocystose
Réactivation anguilulose
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43
Q

Quelle prise en charge proposez-vous en cas de suspicion d’infection chez un patient greffé?

A

Hémocultures
ECBU
Imagerie thoraco-abdominale dès que la fièvre se prolonge
PCR CMV et EBV
Prise en charge identique à celle d’un neutropénique fébrile si allogreffe de moelle.
Si fièvre : ne pas modifier d’emblée le traitement immunosuppresseur, d’abord confirmer le diagnostic d’une infection (certaines réactions de greffon VS hôte peuvent être fébriles)
Si administration d’antibiotiques, doser les immunosuppresseurs (IM)

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44
Q

Qu’est ce qui explique l’augmentation du risque infectieux (hors le traitementà chez les patients atteints de MAI systémique?

A

altération du complément et de la fonctionnalité des polynucléaires

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45
Q

Quelle type d’infection est augmenté chez les patients avec une PR?

A

Infection sur prothèse (staph doré++)

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46
Q

Quand ajouter de l’hydrocortisone a un patient présentant une MAI sous CTC avec épisode infectieux?

A

CTC < 10 mg/J et signes de sepsis sévère

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47
Q

Quelles sont les situations où on utilise le plus les anti-TNF alpha?

A

Rhumatismes inflammatoires

Maladies inflammatoires du tube digestif

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48
Q

Quelles sont les infections survenant plus sous anti-TNFalpha?

A

Germes IC (TB+++)
VZV
Fungiques
Bactérienne

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49
Q

Que faire en cas de survenue d’infection sous anti-TNFalpha?

A

Arrêt du MT

Prélèvement microbiologique (recherche de mycobactérie ++)

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50
Q

Le rituximab est-il fortement immunosuppresseur?

A

Non, pas d’hypogamma notamment

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51
Q

Quelle vaccination est reco avant la mise sous ritux?

A

Pneumocoque

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52
Q

Quel les le principal risque du ritux au niveau infectieux?

A

Réactivation du VHB => discuter un traitement préemptif

53
Q

Quelle est la proportion des neutropénies fébriles où il n’est pas retrouvé de foyer infectieux, ni de germe et le patient devient apyrétique sous ATB?

54
Q

Quelle est la proportion de neutropénie fébrile non d’origine infectieuse?

55
Q

Quelles sont les 3 principales portes d’entrée des neutropénies fébriles?

A

Digestive
Buccale
Cutanée

56
Q

Qu’est ce qui favorise les infections d’origine digestive chez les neutropéniques?

A

Lésion de l’épithélium intestinal par une chimiothérapie cytotoxique

57
Q

Qu’est ce qui favorise les infections d’origine buccale chez les neutropéniques?

58
Q

Qu’est ce qui favorise les infections d’origine cutanée chez les neutropéniques?

59
Q

Quelles sont les bactéries essentiellement retrouvées dans les neutropénies fébriles à porte d’entrée digestive?

60
Q

Quel germe redoutez-vous dans une neutropénie fébrile à porte d’entrée digestive?

A

Pseudomonas aeruginosa

61
Q

Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés dans les neutropénies fébriles à porte d’entrée buccale?

A

Streptocoque

62
Q

Quels sont les germes les plus fréquemment retrouvés dans les neutropénies fébriles à porte d’entrée cutanée?

A

Staphylocoques (doré et à coagulase -) avec forte probabilité de SARM

63
Q

Quel pourcentage de neutropénies fébriles sont secondaires à des CGP?

64
Q

Quel pourcentage des neutropénies fébriles sont secondaires à des BGN?

65
Q

Quels sont les germes responsables de neutropénies fébriles les plus à risque de mortalité?

A

Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Entérobactéries

66
Q

Que devez vous évoquer si fièvre chez un patient neutropénique > 4S?

A

Champi (type filamenteux : aspergillus)
BMR sélectionnées par les ATB
Levures (candida)
Infections à germes inhabituels (CMV, nocardia)

67
Q

Quel est généralement le seul symptôme d’une infection chez un neutropénique?

68
Q

Quel bilan étiologique proposez-vous devant une neutropénie fébrile

A

Au moins 2 hémocultures périphériques et sur cathéter
ECBU
Radiographie thoracique
+/- coprocultures et prélèvements locaux selon symptômes
TDM thoraco-abdominal rapidement en cas de neutropénie de longue durée ou doute sur un sympôme pulmonaire ou abdominal.

69
Q

Quel est le piège en cas d’opacités à la RP chez un patient neutropénique?

A

Généralement pas un foyer de germe pyogène mais saignement pulmonaire (aspergillose)

70
Q

Quel est le piège à l’ECBU chez un patient neutropénique?

A

Absence de leucocyturie

71
Q

Quels sont les critères d’une aplasie à faible risque?

A

Neutropénie <7J avec PNN > 0.1G/L

72
Q

Quelle ATB proposez-vous à un patient ayant une neutropénie fébrile à faible risque?

A

AUGMENTIN + CIFLOX

73
Q

Que couvre l’ATB d’une neutropénie fébrile à faible risque?

A

Principaux germes communautaires

Pseudomonas aeruginosa sauvage

74
Q

Quand débuter l’ATB d’un patient neutropénique fébrile à faible risque?

A

Dès la constatation de la fièvre au domicile

75
Q

Quelle est la durée de l’ATB d’une neutropénique fébrile à faible risque?

76
Q

Quand hospitaliser un patient avec une neutropénie fébrile à faible risque?

A

Fièvre > 1J
Symptômes témoignant d’une infection localisée
ATB PO impossible

77
Q

Quelles sont les conditions nécessaires pour traiter une neutropénie fébrile à domicile?

A

< 65A
Neutropénie a priori brève < 8J
PNN et monocytes > 100/mm3
Absence de critères de gravité
- Hémodynamique
- Confusion, troubles neuropsychiques
- Troubles digestifs (vomissements ou diarrhées)
Pas de foyer infectieux documenté (pulmonaire, ou cutané/cathéter)
Pas de pathologie associée : diabète décompensé, BPCO, IHC, IR, VIH
Pas d’antibiothérapie récente (<7J)
Malade non seul à domicile
Contact possible avec un médecin spécialiste
Bonne compréhension

78
Q

Quel germe devez vous prendre en compte dans le cadre d’une aplasie de longue durée et/ou à haut risque?

A

Pseudomonas aeruginosa

79
Q

Quelles sont les conditions nécessaires pour ne pas avoir à prendre en compte le pseudomonas dans une infection à haut risque?

A

1er épisode d’aplasie
Absence d’ATCD d’infection à Pseudomonas
Absence de SDG

80
Q

Quelle ATB mettez-vous pour une aplasie à haut risque?

A

Monothérapie par bêta-lactamine anti-pseudomonas

Bithérapie associant une bêta-lactamine anti-pseudomonas + aminoside (amikacine, genta) ou ciflox

81
Q

Quelle ATB donnez vous pour une aplasie à haut risque avec allergie aux penicillines?

A

Aztreonam + aminoside + vanco

82
Q

Quelle ATB donnez vous pour une aplasie à haut risque avec allergie aux bêta-lactamines?

A

Ciflox + vanco + aminoside

83
Q

Quelle ATB pouvez-vous mettre sur un 1er épisode d’aplasie, avec neutropénie de courte durée sans SDG?

A

Cefotaxime ou ceftriaxone

84
Q

Quelles sont les bêta-lactamines actives sur le pseudomonas aeruginosa?

A 
Ticarcilline
Pipéracilline
Cefsulosine
Céfopérazone
Ceftazidime
Céfépime
Cefpirome
Aztreonam
Imipénème
Méropénème
85
Q

Quelles sont les indications à la prescription d’un ATB anti-staphylococcique chez un patient en aplasie à haut risque?

A

Sepsis sévère
Colonisation connue à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
Infection sur KT ou autre porte d’entrée cutanée

86
Q

Quels sont les 2 principaux ATB anti-staphylococcique?

A

Glycopeptide = vanco

Teicoplanine

87
Q

Quel anti-staphylococcique mettez vous en cas de CI aux glycopeptides ou infection cutanée?

A

Linézolide

88
Q

Que faites-vous en cas de persistance de la fièvre à H72 dans le cadre d’une aplasie à haut risque?

A

Répéter les hémocultures
Rechercher une veinite
TDM thoraco-abdominal
Modification de l’antibiothérapie en ajoutant un glycopeptide ou un antifungique

89
Q

Quand prescrire un antifungique chez un neutropénique fébrile à haut risque?

A

Persistance de la fièvre à J5

Confirmation biologique d’une infection fungique invasive

90
Q

Quand arrêter une ATB dans une neutropénie fébrile à haut risque?

A

Jusque la sortie d’aplasie sauf dans les aplasies longues où on peut arrêter l’ATB après 48H d’apyrexie
Arrêt du glycopeptide dès que les prélèvements bactériologiques montrent l’absence d’infection à staphylocoque doré.

91
Q

Quelles sont les options thérapeutiques en cas d’infection de VVC à staph coag neg?

A

Retirer VVC

Traitement par verrou ATB (injection quotidienne d’une forte dose d’ATB dans le KT)

92
Q

Comment prévenir le risque infectieux des mucites chez les neutropéniques?

A

Prescription systématique de bains de bouche

93
Q

Quand pouvez-vous prescrire du GM-CSF chez des neutropéniques?

A

Neutropénie de longue durée
Infection des parties molles
Prévention d’un nouvel épisode infectieux suite à une administration de cytotoxiques

94
Q

Quels sont les principaux germes responsables d’infections chez les aspléniques?

A

Encapsulés : PNEUMOCOQUE +++

95
Q

Quel est le risque majeur de la splénectomie?

A

Sepsis post-splénectomie

96
Q

Quelles sont les vaccinations indispensables chez les aspléniques?

A

Pneumocoque
Méningocoqie
Haemophilus

97
Q

Que doit faire un patient asplénique devant une fièvre brutale?

A

Prise en urgence d’amox puis appel MT

98
Q

Quelle ATBprophylaxie mettez-vous chez un patient que vous venez de splénectomiser et allergique aux pénicillines?

99
Q

Quelles infections sont particulièrement graves chez les aspléniques?

A

Paludisme

Babésiose

100
Q

Que recherchez-vous en 1er devant une fièvre chez un diabétique?

A

Infection des parties molles souvent associée à une ostéite, complication de pied diabétique, souvent plurimicrobienne

101
Q

Qu’est ce qui favorise les infections urinaires chez les diabétiques?

A

Problème de vidange vésicale par neuropathie

102
Q

Quelles sont les 2 infections les plus fréquemment retrouvées chez les cirrhotiques?

A

Pneumonie

ISLA

103
Q

Quelles sont les germes les plus fréquemment responsables d’ISLA?

A

Entérobactéries 80%

104
Q

Quelle ATB prescrivez-vous chez un patient avec ISLA?

105
Q

Quelle est la proportion des décès par infection chez les cirrhotiques?

106
Q

Quelle est le piège dans les infections des cirrhotiques?

A

fièvre souvent absente

107
Q

Quel est le risque principal de la dialyse péritonéal?

A

Péritonite

108
Q

Quand proposez-vous une antibioprophylaxie antituberculeuse?

A

Prescription antiTNFalpha et exposition antérieure à la TB (interrogatoire + RP + quantiferon) en l’absence de traitement antituberculeux bien conduit

109
Q

Quelles sont les modalités de l’antibioprophylaxie antituberculeuse?

A

Isoniazide 9M

Isoniazide + RMP 3M

110
Q

Dans quelle situation d’immunodépression proposez-vous de l’aciclovir?

A

Greffe de moelle

111
Q

Dans quelle situation d’immunodépression proposez-vous le vaccin antivaricelleux vivant atténué?

A

Prévision de transplantation d’organe chez un patient qui n’a jamais eu la varicelle

112
Q

Quelles sont les situations d’immunodépression où du posaconazole est prescrit?

A

Greffe de moelle
Chimiothérapie d’induction dans les leucémies aiguës
Neutropénie prolongée en hémato

113
Q

Dans quelle situation prescrit-on du cotrimoxazole en préventif?

A

VIH CD4 < 200
Greffe de moelle et greffe d’organe
CTC/immunosuppresseurs prolongés
CT en hémato (fludarabine +++)

114
Q

Quelles sont les indications de prévention de l’anguilulose?

A

CTC et ATCD de séjour en zone tropicale

115
Q

Comment prévenir l’anguilulose?

A

Ivermectine ou albendazole en prise unique

116
Q

Quelle prophylaxie primaire en cas d’hypogamma?

117
Q

Quelle prophylaxie primaire en cas de splénectomie?

A

ORACILLINE 2A

118
Q

Quelle prophylaxie primaire en cas de VIH et CD4 < 200?

119
Q

Quelle prophylaxie primaire en cas de transplantation d’organe solide?

120
Q

Quelle prophylaxie primaire en cas de greffe de moelle osseuse et neutropénie prolongée?

A

Posaconazole + valacyclovir

121
Q

Quelle prophylaxie primaire en cas de anti-TNFalpha et contage tuberculeux?

A

Isoniazide +/- RMP

122
Q

Quelle prophylaxie primaire en cas de CTC et ATCD de séjour à l’étranger?

A

Ivermectine ou albendazole

123
Q

Quels sont les vaccins vivants atténués?

A

ROR
Polyo buvable
Fièvre jaune
Varicelle BCG

124
Q

Quel est le seul type de déficit immunitaie où les vaccins vivants ne sont pas CI?

A

Splénectomie

125
Q

Quelles sont les indications de vaccination du pneumocoque?

A 
Asplénie
Drépanocytose
SN
Cirrhose
VIH
Déficit immunitaire héréditaire
CT
Transplantation
Greffe de CSH
Traitemen immunosuppresseur/biothérapie/CTC/MAI/maladie inflammatoire chronique
126
Q

Quelles sont les indications de vaccination contre le VHA et VHB?

A

VIH
Transplantation d’organe solide
Drépanocytose (pour le VHB)

127
Q

Quelles sont les indications de vaccination contre le méningo?

A

déficit du complément
asplénie
greffe de CSH
Drépanocytose

128
Q

Quelles sont les indications de vaccination de l’haemophilus?

A

asplénie
greffe de CSH
Drépanocytose
Déficit de l’immunité humorale

129
Q

Qu’est ce que le sepsis post-splénectomie?

A

(CIVD et insuffisance surrénalienne aiguë sur une infection à pneumocoque)

Médecine interne (11 decks)

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