irradié Flashcards
La radiothérapie externe:
c’est la plus connue et la plus utilisée, la source de rayonnement est à l’extérieur du malade, l’appareil pivote autour du patient immobilisé sur une table. Les radiations cheminent alors à travers la peau jusqu’aux cellules cancéreuses
La curiethérapie
consiste à délivrer des rayons au plus prés de la tumeur par l’intermédiaire de sources radioactives « iridium 192 ou grains d’or 198 ».Ces sources radioactives sont sont placées dans la tumeur à traiter, soit directement, soit scellées dans des vecteurs. Cette méthode permet d’irradier la tumeur en protégeant au maximum les organes voisins et dans certains cas d’éviter les traitements chirurgicaux
La radiothérapie conformationnelle
permet une meilleure adaptation de faisceau au volume tumoral et une limitation de l’exposition des organes sains. Le volume d’irradiation étant mieux défini, il est possible d’augmenter la dose délivrée à l’intérieur de celui-ci et ainsi d’accroître l’efficacité de la radiothérapie sans augmenter la toxicité
Radiothérapie à modulation d’intensité:
Technique qui permet de sculpter de façon précise le volume d’irradiation. L’objectif est d’épargner au maximum les organes sensibles à proximité de la tumeur comme la moelle épinière et les glandes salivaires principales pour les tumeurs cervicales et maxillo-faciales
indications
La radiothérapie curative: l’objectif (guérison)est d’irradier toutes les cellules cancéreuses en l’absence de lésions à distance.. Elle peut être utilisée seule ou en association avec la chirurgie ou la chimiothérapie.
La radiothérapie palliative: l’objectif est de soulager le patient lorsque le cancer est trop avancé pour être soigné.
La radiothérapie symptomatique: son objectif est de soulager un symptôme majeur particulièrement gênant pour le malade. Son efficacité est: -Antalgique -Hémostatique –Décompressive.
Les contre indications :
Anémie sévère, leucopénie, thrombopénie.
Mauvais état général.
Infarctus du myocarde.
plaie ou suture non cicatrisée ( après extraction ).
Présence de lésion infectieuse.
Ulcération des muqueuses.
Désordre nutritionnel.
les complications précoces
Au niveau de la peau : desquamation, érythème, radioépidermite, chute de poils,prurit……
Au niveau des muqueuses :
Radiomucite: vers la 3éme ou 4éme semaine
Agueusie:(20gray) perte de gout, transitoire due a une altération papilles
Dysphagie : c’est la difficulté d’avalé due a la radiomucite
les complications tardives
Elles surviennent de 3 a 6 mois après la fin du traitement le plus souvent entre la première et la deuxième année voire plus .
Au niveau dentaire :
Des caries et odontoradionécroses.
Au niveau musculaire :
Trismus : limitation de l’ouverture buccale ==) Fibrose musculaire
Au niveau des glandes salivaire :
Xérostomie : sécheresse buccale due a l’irradiation des glandes salivaires qui provoque une asialie
Au niveau osseux :
L’ostéoradionécrose : c’est la complication la plus sérieuse des irradiations bucco faciales .
« os dévitalisé » exposé à travers la peau ou la muqueuse au sein d’un territoire irradié chez un patient traité pour un cancer avec absence de cicatrisation après une période de 3 mois et absence de récidive tumorale . L’ORN peut être spontanée mais elle est le plus souvent provoquée.
La douleur est le signe annonciateur à cela s’ajoute une dysesthésie, un trismus, une dysgueusie, une halitose, une fistule ou une fracture.
Radiologie : peu spécifique, présence d’ostéolyse ou de densification osseuse avec parfois un séquestre ou fracture pathologique
Devant un patient pré-irradié
Travailler en collaboration avec le radiothérapeute : diagnostic, la date prévue de l’irradiation, relevé des champs d’irradiation, dose totale qui sera délivrée, la durée.
Faire un bilan clinique et radiographique de l’état bucco-dentaire.
Évaluer la coopération du patient: motivé ou pas.
Motivation à l’HBD
Procéder à une remise en état de la cavité buccale
Traitement des foyers infectieux latents ou patents
Avulsion: dents en rapport avec (granulomes, poches parodontales, dents mobiles, caries pénétrantes) .
dents sous-muqueuses ou incluses au contact du collet de la dent adjacente.
Les avulsions dentaires doivent être réalisées 3 à 4 semaines avant le début de la radiothérapie pour s’assurer de la parfaite cicatrisation.
Traitement endodontique sur pluriradiculées est contre indiqué.
Il est possible de conserver toutes les dents saines ne présentant pas de foyers infectieux, ainsi que les dents cariées en superficie ou présentant des soins endocanalaires intacts.
Enlever toutes les restaurations à l’amalgame d’argent
Un détartrage complet avec soins des caries superficielles ;
Prise d’empreintes pour réalisation de gouttière de fluoration.
Les implants peuvent être situés dans une zone à irradier, il convient s’ils sont bien intégrés, de les laisser en place, leur dépose risquant d’occasionner un important délabrement osseux et un retard de cicatrisation. Il est cependant conseillé de supprimer la suprastructure, et de ne remettre les implants en fonction qu’après la fin de la radiothérapie.
Le chirurgien-dentiste ne doit pas hésiter à demander un recul du traitement en cas de cicatrisation incorrecte. Ce report doit prendre en compte le caractère évolutif de la maladie.
La radiothérapie ne peut être entamée qu’après cicatrisation totale
: Patient pré irradié sous chimiothérapie
*Collaboration avec le chimiothérapeute.
*Demander une FNS et un bilan d’hémostase complet…
🡪 Si les valeurs sont acceptables:
Les extractions sont réalisées sous antibiothérapie de couverture, prévoir les moyens d’hémostases.
🡪 Si désordre hématologique important
milieu hospitalie
CAT durant l’irradiation :
*Si le patient est déjà suivi :
Protection plombée mandibulaire pendant l’irradiation
S’assurer du port de la gouttière fluorée 5min/jr brossage régulier à l’aide de brosses souples .
Conseiller au patient d’éviter les aliments épicés, acides, arrêter le tabac et alcool.
Prévenir les infections et maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire.
Abandon temporaire des prothèses amovibles.
Soins locaux afin de lutter contre les complications précoces :
-Irrigation avec une solution à effet tampon et antalgique : sérum bicarbonaté 500 ml + antifongique « fungizone® »,+ 5cc de xylocaïne à 2%.
-bain de bouche avec un antiseptique « Eludril ® »
-En cas d’Infections candidosiques :Fluconazole® ou antibiothérapie si infections bactériennes .
CAT durant l’irradiation
Si première consultation :
les extractions dentaires sont déconseillées durant les 06 mois qui suivent la fin de la radiothérapie, sauf en cas d’urgence
- Hospitalisation
- Arrêter la radiothérapie.
- ATB de couverture énergique en dose, en durée et en molécule.
-Traitement étiologique dés la levée du pronostic vital.
AT après la fin de la radiothérapie:
Patient ayant été pris en charge Avant l’irradiation.
Suivi régulier ainsi qu’une prise en charge des séquelles et complications tardives de la radiothérapie
Maintenir une HBD rigoureuse
Fluoro-prophylaxie: le port de la gouttière 5 minute par jour à vie + brossage à l’aide d’un dentifrice fluoré
Massage et mécanothérapie contre la fibrose musculaire
En cas de sécheresse buccale (xérostomie) :
-utilisation De bonbon, chewing-gum sans sucre pour la stimulation de production salivaire, utilisation de bicarbonate de sodium,
- médicaments sialagogues: Sulfarlem S25, pilocarpine
-substituts salivaires en cas de xérostomie sévère: salive artificielle.
-Bains de bouche antiseptique :chlorhéxidine®.
Si une restauration prothétique est envisagée, il ne faut agir que 6 à 12 mois plus tard
cat aprés la fin de la radiothérapie
Patient n’ayant pas été pris en charge
Les 2 protocoles d’antibiothérapie les plus utilisés :
1er protocole : Lincocine 600 mg injectable 🡪01 injection en IM 1/2h avant l’acte, renouvelée 06 heures après, puis une injection 02 fois par jour jusqu’à cicatrisation.
2ème protocole :
- En cas d’extraction dentaire sans complication infectieuse: Amoxicilline 2g/j ou Clindamycine (allergie) 600mg/j , 48 heures avant l’acte, continuer jusqu’à cicatrisation.
- En cas d’extraction dentaire avec complication infectieuse: association Amoxicilline 2g/j + Flagyl 1.5 g/j ou Clindamycine (allergie) 900mg/j 48h avant l’acte, continuer jusqu’à cicatrisation.
Les extractions se feront:
-sous Asepsie du champs opératoire et instrumentation stérile.
-Anesthésie sans vasoconstricteur
-Extraction la moins traumatisante possible
-Régularisation des crêtes.
-Curetage et lavage des alvéoles au sérum physiologique
-Rabattement des berges et sutures hermétiques
-Alimentation liquide ou semi liquide pour éviter les traumatismes des plaies
-Contrôle du patient le lendemain et périodique jusqu’à cicatrisation
-ablation du fil de suture après la cicatrisation.
*les chirurgies parodontales et traitement orthodontique sont déconseillés
*les traitements endodontiques sous antibiothérapie sur les monoradiculées(même protocole)sous anesthésie sans vasoconstricteurs peuvent être effectués
CAT devant une ORN
♠ le patient consulte pour des douleurs intenses, dénudation osseuse endobuccale , des fistules cutanée ou muqueuse, fracture pathologique..
♠ découverte fortuite sur une panoramique de contrôle sous forme d’une image de déminéralisation localisée, ostéolyse mal-limitée, séquestre osseux ,fractures pathologiques
♠ Scanner: l’examen de référence, visualise les limites de l’atteinte.
♠ Le plus important est de rechercher l’absence de récidive carcinomateuse, ou l’apparition d’un cancer radio-induit.
Traitement
Antibiotique : association de ß lactamines à l’acide clavulanique ou la pristinamycine associé à une quinolone
- En cas de suppuration; l’antibiothérapie est ciblée en fonction de l’antibiogramme (ECB)
bains de bouche à la chlorhéxidine.
L’eau oxygénée en tamponnement local.
Les anti-inflammatoires ou les corticothérapies générales en cas de poussées inflammatoires.
Les antalgiques sont systématiques et adaptés à la demande
Oxygénothérapie hyperbare
Protocole de MARX : 90 min à 2,4 atmosphères, à raison de 2 séances par jour pendant 1 mois.
* Chirurgical :
*La séquestrectomie
*L’hémi-mandibulectomie permet la résection complète du segment nécrotique.
*La réalisation de lambeau de couverture avec reconstruction mandibulaire par des greffes osseuses suite à une résection mandibulaire
Classification de Marx et Myers
Stade I
Inclusion: Patients présentant une exposition osseuse de moins de 2 mm dans une région irradiée depuis plus de 6 mois, avec ou sans douleur. Signes radiologiques de déminéralisation diffuse ou en nappe, avec ou sans séquestres.
Exclusion: Patients ne présentant pas de fracture pathologique ni d’Orostome, ni de fistule, ni de signes radiologiques d’atteinte de l’os cortical et en particulier de la basilaire mandibulaire.
Traitement proposé: Quarante séances d’oxygénothérapie hyperbare à 2,4 atmosphères de 90 minutes chacune, plus une antibiothérapie. Pas de traitement chirurgical, irrigations locales. En cas d’échec de cicatrisation, le patient passe au stade II.
Classification de Marx et Myers
Stade II
Inclusion: Patients ne répondant pas au traitement du stade I ou ayant une dénudation osseuse supérieure à 2 mm.
Exclusion : idem stade I, Patients ne présentant pas de fracture pathologique ni d’Orostome, ni fistule, ni de signes radiologiques d’atteinte de l’os cortical et en particulier de la basilaire mandibulaire.
Traitement proposé: Traitement initial par débridement, curetage et séquestrectomie, la fermeture est obtenue par suture étanche sans tension des muqueuses vestibulaires et linguales sur de l’os saignant. Dix séances supplémentaires d’oxygénothérapie hyperbare selon les mêmes modalités que le stade I. En cas d’échec de cicatrisation, le patient passe au stade III.
Classification de Marx et Myers
Stade III
Inclusion: Patients ne répondant pas au traitement du stade II. Patients présentant une fracture pathologique, une fistule, un Orostome ou une atteinte du bord basilaire de la mandibule.
Traitement proposé
Le traitement consiste en une résection des tissus non viables avec éventuel marquage à la tétracycline et révélation à la lumière ultraviolette afin de s’assurer d’une résection en tissu osseux manifestement vivant.
Si la reconstruction primaire n’est pas réalisée d’emblée, un fixateur externe est mis en place. Les fistules et pertes de tissus mous sont reconstruites à ce stade.
Dix séances supplémentaires d’oxygénothérapie hyperbare selon les mêmes modalités que le stade I et les patients arrivent au stade IIIR
