IRpA e SDRA

Question 1

Definição de insuficiência respiratória aguda (IRpA)

Answer 1

PaO2 < 60mmHg* ou PaCO2 > 45 a 50mmHg levando a pH < 7,35

PaO2/FiO2 < 300

Question 2

Diagnóstico IRpA

Answer 2

Sinais de intenso desconforto respiratório (agitação / sonolência, taquipneia, cianose, uso de musculatura acessória - batimento de asa nasal, tiragem intercostal, supraesternal e de fúrcula - e respiração paradoxal)

+

Alteração em oximetria de pulso / gasometria

Question 3

Tipos IRpA

Answer 3

Tipo 1, “hipoxêmica” - defeito nas trocas (redução PaO2) - hipoxemia, aumento do gradiente alvéolo-arterial de O2 (> 20)

Tipo 2, “hipercápnica” - hipoventilação alveolar (redução PaO2 e aumento PaCO2) - hipoxemia com gradiente alvéolo-arterial de O2 normal (< 20)

Question 4

Mecanismos de cada tipo IRpA

Answer 4

Tipo 1 - efeito shunt ou espaço morto (incompatibilidade V/Q), defeito de difusão, ar rarefeito

Tipo 2 - hipoventilação

Question 5

Principal sinal de falência da musculatura respiratória

Answer 5

Hipercapnia, pois traduz defeito de ventilação

Question 6

Gradiente alvéolo-arterial de O2 (A-a) - fórmula simplificada e VR

Answer 6

150 - (PaO2 + PaCO2)*

Normal < 15 a 20mmHg (ou idade/4 + 4, em crianças)
*150 ao nível do mar

Question 7

IRpA - abordagem inicial

Answer 7

MOVE em DE ou UTI - monitorizar, O2, acesso venoso, exames (gasometria em especial)

Considerar VNI em DPOC / EAP / SDRA leve a moderada

IOT precoce se GCS < 9, instabilidade hemodinâmica, PCR iminente (p.e gasping, bradicardia)

Question 8

Interferentes oximetria de pulso

Answer 8

Má perfusão periférica, anemia, arritmias, esmalte, artefato de movimentação

Question 9

Contraindicações VNI

Answer 9

IOT indicada
Patologias sem indicação de VNI (asma / pneumonia)
Instabilidade hemodinâmica
PCR
Rebaixamento importante do sensório (não associado a narcose no DPOCítico)
Mecânica (cirurgia facial / neurológica / deformidade facial / obstrução de via aérea / secreção abundante)
Incapacidade de cooperar
HDA
Sem melhora clínica após 30 a 180 minutos de VNI

Question 10

Indicações ventilação mecânica

Answer 10

Incapacidade de proteger vias aéreas / GCS < 9
Oxigenação inadequada a despeito de O2 suplementar
Ventilação espontânea inadequada ou esforço respiratório excessivo (taquidispneia) a despeito de suporte ventilatório não invasivo
Antecipação para deterioração clínica para IRp ( (choque, hipoventilação, aumento do trabalho respiratório, higiene pulmonar)

Question 11

SDRA - quando suspeitar, 3 principais causas

Answer 11

IRpA hipoxêmica com edema pulmonar inflamatório por shunt. Dispneia e dessaturação de 6 a 72 horas após evento agressor. Taquipneia, taquicardia, estertores difusos.

Pneumonia, aspiração (pulmonares) e sepse (extrapulmonar)

Question 12

SDRA vs EAP da IC- radiografia e TC

Answer 12

SDRA - edema periférico e heterogêneo (padrão asa de morcego), opacidades alveolares bilaterais (dano alveolar difuso) com broncograma aéreo, baby lung (áreas anteriores ventilam e posteriores colapsam)

EAP cardiogênico - edema predominantemente central e homogêneo, opacidades predominantes em hilo

Question 13

As 3 fases da SDRA

Answer 13

Exsudativa (até 7 dias)
Proliferativa (após 7 dias)
Fibrose (tardia)

Question 14

SDRA - critérios diagnósticos de Berlim

Answer 14

Tempo - < 7 dias do insulto, com nova IRpA ou piora de quadro basal

Opacidades bilaterais radiológicas não explicadas por colapsos, nódulos ou exsudação

Hipervolemia ou insuficiência cardíaca não explicam o quadro

PaO2/FiO2 < 300mmHg

Question 15

SDRA - classificação

Answer 15

Leve se PaO2/FiO2 de 201 a 300 mmHg
Moderada se PaO2/FiO2 de 101 a 200 mmHg
Grave se PaO2/FiO2 de 100 mmHg ou menos

*para considerar, deve haver PEEP > 5cmH2O (ou CPAP > 5cmH2O se SARA leve)

Question 16

SDRA - principal diagnóstico diferencial e exames que auxiliam nessa determinação

Answer 16

Insuficiência cardíaca esquerda culminando com EAP

Ecocardiograma, BNP, medida da PSAP

Question 17

SDRA - manejo

Answer 17

Tratamento de causa + suporte (ventilatório, nutricional, hídrico, hemodinâmico, sedativos, BNM, profilaxias TEV/HDA)

Question 18

Suporte ventilatório - medidas seguindo PaO2/FiO2

Answer 18

> 200 pode tentar VNI por 2 horas e reavaliar
< 200 ou falha da VNI, VM invasiva

> 150 considerar desmame / PSV (se critérios)
< 150, medidas de hipoxemia refratária (recrutamento com posição prona, BNM)

< 80, considerar ECMO

Question 19

Frequência respiratória ajustada na VM

Answer 19

FR inicial 20 irpm, podendo aumentar até 35* de acordo com a PaCO2 almejada (<80mmHg) e pH (de 7,25 a 7,35) - hipercapnia permissiva

*cuidado auto-PEEP

Question 20

Ajustes de ventilação mecânica em paciente com SDRA

Answer 20

Vt máx 6ml/kg pp
Pplatô < 30cm H2O
PEEP elevada, segundo FiO2
PaO2 de 55 a 80mmHg ou SPO2 de 88 a 95%
Pressão de distensão (driving pressure) < 15cm H2O