Insuficienta tiroidiana

Question 1

Definitie

Answer 1

Insuficienţa tiroidiană reprezintă afecţiunea
endocrină expresie clinică a insuficientei biosinteze a
hormonilor tiroidieni, a deficitului de transport sau de recepţie
a hormonilor tiroidieni.

Question 2

Clasificare

Answer 2

1. Insuficienţă tiroidiană primară
2. Insuficienţă tiroidiană secundară
3. Insuficienţă tiroidiană terţiară
4. Insuficienţă tiroidiană periferică.

Question 3

Clinic

Answer 3

a) hipotiroidism subclinic
b) hipotiroidism clinic
c) comă mixedematoasă

Question 4

Etiologie

Answer 4

a) Carenţa severă de iod;
b) Perturbări ale biosintezei hormonilor tiroidieni;
c) Anomalii ale dezvoltării morfologice tiroidiene (agenezie,
disgenezie sau ţesut tiroidian ectopic);
d) Autoimună (tiroidita limfocitară cronică Hashimoto);
e) Iatrogenică (posttiroidectomie, postradioterapie, prin exces de
iod, prin carenţă iodată severă, după antitiroidiene de sinteză,
săruri de litiu).
f) Insuficienţa de TSH sau TRH (forma hipofizară sau
hipotalamică).
g) Hormonorezistenţă periferică sau centrală ( forma periferică)().

Question 5

Aspectul clinic

Answer 5

Aspectul clinic depinde de vârsta debutului bolii, de
severitatea şi de durata carenţei de hormoni tiroidieni.
* Toate ţesuturile sunt influenţate de deficitul de hormoni
tiroidieni şi în consecinţă manifestările sunt multiple.
* Pacientului cu insuficienţă tiroidiană este lent în tot ceea ce
face, indiferent, somnolent, friguros, constipat.

Question 6

1. Modificare tegumentare

Answer 6

• reci, uscate, aspre, descuamate, cianotice la extremităţi
  (lipsite de secreţia glandelor sebacee şi sudoripare);
• palide (prin anemia cu determinism plurifactorial – deficit
  de biosinteză a hemoglobinei, tulburări de absorbţie a
  fierului, a vitaminei B12, anticorpi anticelule parietale gastrice
  şi factor intrinsec) sau galbene (tentă carotenică, prin exces
  de caroten ca şi consecinţă a deficitului conversiei
  carotenului în vitamina A);
• infiltrate (edem palid, rece, dureros, ce nu lasă godeu);
• pilozitatea - părul este aspru, lipsit de luciu, fragil, poate
  albi precoce; depilarea 1/3 externe a sprâncenei este semn
  caracteristic.

Question 7

2. Modificari ale tesutului muscular

Answer 7

• infiltrat, cu aspect de falsă hipertrofie (pseudohipertrofie);
• pseudohipertrofia infiltrativă + miotonie musculară =
  sindrom Hoffman;
• contracţia şi relaxarea musculară sunt încetinite
  (bradikinezie).

Question 8

3. Modificari ale tesutului osteo-articular

Answer 8

• articulaţii mărite de volum, dureroase spontan sau la
  mobilizare;
• uneori se formează lichid sinovial;
• consolidarea după fracturi este deficitară şi prelungită.

Question 9

4. Modificari respiratorii

Answer 9

• bradipnee,
• toracele poate fi infiltrat (prin infiltrarea tegumentului şi a
  musculaturii),
• exudat pleural (în formele severe)= pleurezie mixedematoasă
• predispoziţie la infecţii pulmonare.

Question 10

5. Modificari cardio-vasculare

Answer 10

• bradicardie,
• debit cardiac (DC) scăzut,
• rezistenţa vasculară periferică este crescută,
• HTA , în special prin componenta diastolică;
• cardiopatie ischemică, dureri precordiale ce pot evolua până
  la crize anginoase şi chiar infarct miocardic;
• cardiomegalie, prin infiltrarea fibrelor miocardice;
• zgomote cardiace asurzite;
• transudat pericardic (în formele severe) = pericardită
  mixedematoasă;
• insuficienţă cardiacă.
  În absenţa insuficienţei cardiace tratamentul cu hormoni
  tiroidieni corectează tulburările hemodinamice şi readuc
  cordul la normal.

Question 11

6. Modificari gastro-intestinale

Answer 11

• tranzit intestinal încetinit (constipaţie);
• tulburări de tip dispeptic (meteorism, balonare, dureri
  abdominale);
• atonia veziculei biliare cu colecistopatii cronice şi litiază
  biliară;
• hernii sau eventraţii abdominale (hernie hiatală) prin
  hipotonie musculară;
• aclorhidrie histamino-rezistentă,
• ascită mixedematoasă (în cazuri severe).

Question 12

7. Modificari urinare

Answer 12

• micţiuni rare, reduse cantitativ,
• nefroangioscleroza mixedematoasă, cu semne de insuficienţă
  renală, rar.
• Anasarca mixedematoasă = exudat sinovial + exudat pleural +
  exudat pericardic + ascită; cedează doar la tratamentul
  hormonal substitutiv cu hormoni tiroidieni.

Question 13

8. Modificari ale organelor de simt

Answer 13

• hipoacuzie,
• hipo sau anosmie,
• cataractă senilă precoce.

Question 14

9. Modificari ale sistemului nervos

Answer 14

• bradikinezie, bradilalie, bradipsihie,
• scăderea capacităţii de concentrare şi memorizare,
• somnolenţă,
• depresie, anxietate, izolare,
• parestezii.

Question 15

10. Modificari endocrine

Answer 15

a) - hiperprolactinemie;
b) - transformarea adenomatoasă a hipofizei, cu apariţia
semnelor clinice ale sindromului tumoral hipofizar (în cazurile
netratate timp îndelungat);
c) - tiroida
– inspecţia: - dimensiuni normale,
- guşă,
- cicatrice posttiroidectomie;
d) - insuficienţă corticosuprarenală (boală Addison), prin
mecanism autoimun; insuficienţa tiroidiană autoimună +
insuficienţa corticosuprarenală autoimună = sindrom Schmidt
e) - insuficienţă gonadică(3, 5).

Question 16

Clinica mixedemului congenital

Answer 16

• La nou-născut:
• greutatea la naştere este crescută,
• fontanelele rămân deschise mult timp,
• icterul fiziologic este prelungit,
• hernie ombilicală,
• constipaţie,
• macroglosie(5).
• La majoritatea cazurilor diagnosticul este tardiv (după 6 – 12
  luni) cu consecinţe ireversibile în special asupra sistemului
  nervos central.
• facies tipic (cutie craniană mare, macroglosie, rădăcină
  nazală cu implantare largă),
• tegumente reci, uscate, palide,
• hipotonie generalizată,
• tulburări respiratorii,
• bradicardie,
• alimentare şi hidratare dificilă,
• constipaţie,
• tulburări de dezvoltare.

Question 17

Investigatii

Answer 17

◼ Dozarea TSH-ului reprezintă cel mai bun indice al activităţii
tiroidiene; valoarea TSH-ului este crescută în insuficienţa
tiroidiană primară şi scăzută în hipotiroidia secundară sau
terţiară.
◼ Dozarea FT4, FT3
, TT4
, TT3 evidenţiază valori scăzute.
◼ Hormonii tiroidieni nu sunt influenţaţi de dializă, de postură
sau de activitatea fizică; serul se poate păstra, o perioadă scurtă
de timp, maxim două zile, la temperatura camerei sau la 4
◦C
(pentru păstrare mai îndelungată serul se congelează la – 18◦C)
(8).
◼ Testul de stimulare cu TRH, iv sau oral, explorează rezerva
hipofizară de TSH.
◼ Dozarea anticorpilor antitiroglobulină (anti-TG) şi a
anticorpilor antiperoxidază (anti-TPO) pentru diagnosticul
tiroiditei cronice Hashimoto.
◼ Dozarea celorlalţi hormoni adenohipofizari este recomandată
în cazul insuficienţei tiroidiene centrale.
◼ Deoarece hormonii tiroidieni controlează metabolismele
intermediare disfuncţiile tiroidiene pot sta la baza unor
modificări metabolice; deşi nu sunt metode de confirmare a
diagnosticului, dozările biochimice pot constitui argumente
suplimentare în faţa unui tablou clinic sugestiv (8).
◼ Ecografia tiroidiană evaluează morfologia glandei tiroide;
- apreciază dimensiunile şi volumul glandei tiroide;
- detectează nodulii tiroidieni, apreciază aspectul lor [dimensiuni
(2-4mm), conţinutul (solid sau chistic), ecogenitatea,
calcificări, margini, halou, vascularizaţia] şi permite
monitorizarea lor (38);
- permite ghidarea puncţiei aspirative (40).
◼ Examene radiologice:
a) radiografia cervicală anterioară sau a mediastinului anterior
(toracică) evidenţiază dezvoltarea retrosternală, devierea şi
compresiunea traheei şi prezenţa metastazelor pulmonare
şi/sau osoase;
b) radiografia de pumn sau de genunchi (radiografia cartilajelor
de creştere şi a nucleilor de osificare), radiografia dentară în
diagnosticul hipotiroidiei la copil sau a hipotiroidiei
congenitale;
c) bariu pasaj esofagian de profil evidenţiază compresiunea
esofagiană (40).

Question 18

Complicatii

Answer 18

1. coma mixedematoasă,
2. boala coronariană;
3. afectare neuropsihiatrică:
   - depresie,
   - psihoză paranoidă,
   - psihoză maniacală.

Question 19

Tratamentul insuficientei tiroidiene

Answer 19

◼ Tratamentul insuficienţei tiroidiene este substitutiv cu L
Thyroxină; doza terapeutică optimă (doza la care se obţine
compensarea pacientului) depinde de vârstă, durata afecţiunii,
severitate şi de bolile asociate.
◼ Administrarea L-Thyroxinei se face:
– doză unică, dimineaţa, înainte de masă,
– iniţial doza este mică şi se creşte progresiv, în funcţie de
patologia cardio-vasculară asociată;
– doza poate fi influenţată de administrarea de alte medicamente
(hipocolesterolemiante, inhibitori ai pompei de protoni).
◼ La copii dozele sunt mai mari
Vârsta Doza de levothyroxină (µg/kg/zi)
0 – 6 luni 10
6 – 12 luni 8
1 – 5 ani 6
5 – 10 ani 4
10 – 20 ani 3
- Produsele de soia, antiacidele cu hidroxid de aluminiu,
colestiramina, suplimentele de calciu, preparatele de fier,
sucralfatul scad absorbţia T4
; aceste preparate se administrează
la 4 ore după administrarea thyroxinei.
- Antiepilepticele – carbamazepină – pot creşte necesarul de
hormoni tiroidieni.
- Inhibitorii de pompe de protoni – omeprazol- scad absorbţia T4
- Tratamentul substitutiv cu estrogeni poate creşte necesarul de
T4 câtă vreme terapia cu andogeni are efecte opuse.