Hiperfunctia corticosuprarenaliana (Sindromul suprareno-metabolic) Flashcards
Def si etiopatogenie
◼ Definiţie: Afecţiunea endocrină cauzată de excesul (endogen
sau exogen) de hormoni glucocorticoizi asociat sau nu cu
exces de androgeni şi mineralocorticoizi.
◼ Din punct de vedere etio-patogenic se disting:
- forme ACTH dependente,
- forme ACTH independente.
Etiologie:
a) Forme ACTH dependente:
1. hipersecreţie de CRH ( sindrom Iţenko-Cushing)
2. adenom hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing)
3. tumori maligne ectopice secretante de CRH sau ACTH sau
ACTH-like (carcinom pulmonar, tumori carcinoide, cancer
de colon, cancer de prostată, tumori pancreatice, melanom
malign) – forma paraneoplazică.
b) Forme ACTH independente:
1. adenomul sau carcinomul corticosuprarenal, hiperplazia
corticosuprarenală (sindromul Cushing)
2. iatrogenică (corticoterapia prelungită, în doze mari)
3. obezitatea, exerciţiul fizic susţinut (hipercorticism reactiv)
4. ingestia excesivă de alcool (pseudo-Cushing alcoolic)().
Clinica
◼ Clinică:
* Tabloul clinic este în mare măsură similar tuturor formelor,
fiind dominat de semnele excesului de cortizol, mai mult sau
mai puţin însoţite de semnele excesului de androgeni sau/şi de
mineralocorticoizi.
* Clasic pot fi descrise opt semne clinice; pentru a ridica
suspiciunea clinică de hipercorticism trebuiesc întrunite cel
puţin patru dintre ele;
* Principalele semne clinice sunt:
1. Modificările tegumentelor
2. Obezitatea
3. Amiotrofia
4. Osteoporoza
5. Hipertensiunea arterială
6. Sindromul de hetero-sexualizare
7. Psihosindromul
8. Tulburările de glicoreglare
- Modificari tegumentare
- Modificările tegumentelor
a) vergeturile sunt cel mai caracteristic semn cutanat şi:
- sunt consecinţa ruperii fibrelor elastice din derm,
- sunt roşii violacei,
- dispuse pe abdomen, sâni, axile, faţa internă a braţelor şi
coapselor, şolduri, calozităţile fesiere,
- au o lungime de 5 – 15cm şi o grosime de 3 – 10mm,
- devin albee sidefii după remisiunea hipercorticismului.
b) atrofia epidermului este generalizată şi permite evidenţierea
reţelei capilare subjacente; aspectul tegumentului este “în
foiţă de ceapă”.
c) vindecarea plăgilor este trenantă;
- apar frecvent suprainfecţii bacteriene, ulceraţii
- dehiscenţa plăgilor chirurgicale este frecventă.
d) infecţiile micotice sunt frecvente şi pot fi la nivelul
tegumentelor şi mucoaselor dar şi la nivelul unghiilor.
e) fragilitatea vasculară determină apariţia de echimoze şi peteşii
ce apar după traumatisme minime; aspectul tegumentului
devine “murdar”, “cianotic”, “marmorat”.
f) hiperpigmentarea tegumentului apare în boala Cushing
(adenom hipofizar secretant de ACTH) şi în formele
paraneoplazice.
g) acneea şi hirsutismul apar în formele cu exces de androgeni.
- Obezitatea facio-tronculara
- Obezitatea este facio-tronculară şi este consecinţa redistribuirii
depozitelor adipoase prin:
~ topirea lor la nivelul membrelor (prin lipoliza indusă de
excesul de cortizol) şi
~ creşterea depunerii lor la nivel central (prin
hiperinsulinismul reactiv)();
- faciesul are aspect de “lună plină”
- gâtul aparent este scurt
- toracele are aspect globulos şi prezintă un panicul adipos interscapulo-vertebral cu aspect de cocoaşă, “cocoaşă de
dromader” sau “ceafă de bizon”
- abdomenul destins are aspect “de batracian”; adipozitatea
predomină în etajul abdominal inferior iar când este foarte
dezvoltat se poate răsfrânge ca un “şorţ abdominal” acoperind
pubele şi partea superioară a coapselor
- membrele pierd adipozitatea proprie .
* Aspectul pacientului este de “păianjen”, de “cartof pe scobitori”
sau de “lămâie pe scobitori”().
- Amiotrofia
- Amiotrofia este consecinţa efectului proteolitic indus de
excesul de cortizol;
- afectează în special musculatura proximală a membrelor
- determină scăderea forţei musculare cu astenie severă().
- Osteoporoza
- Osteoporoza este consecinţa excesului de glucocorticoizi;
- pacientul acuză dureri osteo-articulare la nivelul oaselor lungi şi
la nivelul coloanei vertebrale; acestea iniţial cedează la odihnă
dar apoi devin intense, atroce, făcând imposibil ortostatismul
- osteoporoza generalizată determină fracturi cu evoluţie
nefavorabilă, cu refacere greoaie, calusuri vicioase, pseudoartroze
- în formele severe, prin tasări vertebrale, apar modificări de
curbură şi de lungime a coloanei vertebrale.
* Cea mai severă osteoporoză apare în sindromul Cushing
iatrogen, indus de doze mari de glucocorticoizi (ce depăşesc
secreţia endogenă patologică).
* Osteoporoza constituie o cauză importantă de morbiditate prin
fracturile invalidante şi prin tasările vertebrale cu compresiuni
pe rădăcinile nervoase.
- HTA
- Hipertensiunea arterială este consecinţa excesului de
glococorticoizi şi de mineralocorticoizi;
- este prezentă la majoritatea pacienţilor
- evoluează rapid spre visceralizare şi complicaţii.
* HTA este cauză frecventă de morbiditate şi mortalitate la aceşti
pacienţi.
- Sindromul de heterosexualizare
- Sindromul de hetero-sexualizare este consecinţa excesului de
androgeni (DHEA, androstendion);
- constă în semne clinice de virilizare la femei şi de
demasculinizare la bărbaţi
a) la femei,sindromul de virilizare constă în:
- tulburări de ciclu menstrual (bradimenoree, amenoree),
infertilitate
- hirsutism, calviţie de tip masculin
- acnee
- modificarea tonalităţii vocii
- atrofia glandelor mamare
- hipertrofie clitoridiană.
b) la bărbaţi, sindromul de demasculinizare constă în:
- tulburări de dinamică sexuală
- scăderea libidoului
- atrofie testiculară
- ginecomastie
- Psihosindromul
- Psihosindromul este consecinţa excesului de cortizol (la care
se asociază, în formele ACTH-dependente, secreţia de βendorfine)().
- constă în tulburări psihice de tip maniaco-depresiv
- pacientul prezintă labilitate emoţională, anxietate, scăderea
atenţiei, a capacităţii de concentrare şi de memorizare().
* Psihoza cortizolică se manifestă prin fenomene paranoide şi
depresie cu tendinţă la suicid (prin excesiva preocupare a
bolnavului pentru sine şi boală); impune (până la normalizarea
cortizolemiei) tratament şi monitorizare psihiatrică().
- Tulburarile de glicoreglare
- Tulburările de glicoreglare sunt consecinţa excesului de
cortizol (prin efectul hiperglicemiant indus de stimularea
gluconeogenezei şi scăderea utilizării glucozei la nivelul
ţesuturilor);
- scăderea toleranţei la glucoză
- diabet zaharat tip II().
Investigatii
A. Evaluarea mineralocorticoizilor
1. Ionograma, plasmatică şi urinară – apreciază indirect secreţia
de aldosteron (); hipernatremie, hipopotasemie, hiponatriurie,
hiperkaliurie.
2. Aldosteronul (exclusiv glomerular), plasmatic sau urinaraldosteron urinar sau tetrahidroaldosteron (metabolit al
catabolismului hepatic al aldosteronului), DOC, 18OH-DOC.
B. Evaluarea glucocorticoizilor:
1. Cortizolul plasmatic, cortizolul liber urinar, cortizolul salivar
cu valori crescute.
2. 17OH-CS/24h (eşantion de 100ml urină)
* ritmul de secreţie circadian al cortizolului (maxim la ora 7-9 şi
minim la ora 22)
C. Evaluarea androgenilor suprarenalieni ( gonadele secretă şi
ele androgeni, mai ales androstendion) va evidenţia valori
crescute ale:
1. DHEA (DHEA-S)
2. Δ4 androstendionul
3. 17-CS/24h – fracţionarea cromatografică
* Teste de frenaj, cu dexametazonă, – Liddle sau Bricaire – sunt
indicate la pacienţii cu suspiciune de sindrom suprarenometabolic, în scopul stabilirii formei etio-patogenice().
◼ Explorarea morfologică
1. Ecografia abdominală este folosită cel mai frecvent datorită
accesibilităţii, este prima explorare morfologică a
suprarenalelor la care apelează clinicianul, deşi suprarenalele
normale nu se evidenţiază ecografic.
Ecografia abdominală poate evidenţia tumori, cu diametru
peste 1 cm în suprarenala dreaptă şi de peste 2 cm în
suprarenala stângă (suprarenala dreaptă fiind mai accesibilă
decât suprarenala stângă); în cazul tumorilor suprarenale
maligne poate fi evidenţiată invazia vasculară şi metastazele
hepatice().
2. Tomografia computerizată (CT-ul) constituie examinarea de
elecţie; cu sau fără substanţă de contrast furnizează informaţii
asupra volumului, formei, conturului şi raporturilor glandelor
suprarenale().
3. RMN-ul deşi este o investigaţie mai scumpă oferă imagini cu o
rezoluţie mai mică decât cele CT; este recomandată la
pacientele însărcinate sau la pacienţii la care examinarea CT
sugerează suspiciunea de malignitate.
4. Radiografia abdominală fără substanţă de contrast („pe gol”)
permite vizualizarea calcificărilor în aria suprarenalelor,
deplasării în jos a unui rinichi (consecinţa dezvoltării unei
tumori suprarenale voluminoase) sau a raportului lojelor
suprarenale cu coastele (pentru stabilirea spaţiului intercostal
optim pentru abordul chirurgical)().
5. Scintigrafia suprarenalelor
- Cu 6-iodometil-19-norcolesterol (marcat cu I
131), este o
metodă laborioasă ce durează 7-8 zile, care permite
diferenţierea adenomului suprarenal de hiperplazia
suprarenală().
◼ Alte investigaţii:
➢ Evaluare biochimică (glicemie, colesterol, trigliceride,
calcemie, calciurie);
➢ Evaluare osteodensitometrică (DXA);
➢ Evaluare cardiologică;
Tratament
Tratament:
◼ Tumori corticosuprarenale
- tratament chirurgical (laparoscopic) asociat cu tratament
substitutiv cu glucocorticoizi, atât în timpul cât şi după
intervenţia chirurgicală.
- tratament medicamentos cu agenţi inhibitori ai steroidogenezei
~ Mitotane ( nu mai este recomandat)
~ Ketoconazole ( determină virilizare la femei)
~ Aminoglutethimide
~ Metyrapone.
◼ Hiperplazia corticosuprarenală bilaterală – suprarenalectomie
bilaterală (în doi timpi).
◼ Boala Cushing – tratamentul adenomului hipofizar secretant de
ACTH.
I. Tratament chirurgical – abord transsfenoidal:
a) curativ,
b) cortizol normal (20 – 30%),
c) ineficient;
➢ Reintervenţie chirurgicală,
➢ γ Knife,
➢ Suprarenalectomie bilaterală,
➢ Tratament medicamentos.
II. Tratament medicamentos cu:
o Cabergolină,
o Pasireotide (multireceptor – targeted SSA),
o Pegvisomant (GH- receptor antagonist),
o SSA + Pegvisomant.
◼ Prognostic:
❖ Fără tratament – HTA, tromboembolism, infecţii – deces la
mai puţin de 5 ani de la debut;
❖ Carcinomul suprarenalian – deces la mai puţin de 4 ani de la
debutul bolii;
❖ Adenomul suprarenalian – prognostic excelent.
