INSUF1C1ÊNCIA CARDÍACA TRATAMENTO Flashcards
Quais as medidas não medicamentosas para o tratamento da IC?
- Dieta
- Restrição hídrica
- Repouso
- Clínicas de IC e de Reabilitação cardiovascular:
- Controle de fts descompensantes:
- Vacinação: anti-influenza e anti-pneumocócica
- Abandono do tabagismo: maior risco de infecções pulmonares e de DAC.
- AINEs: os AINES convencionais e os inibidores da COX-2 causam aumento da PA e da retenção hidrossalina e os AINES inibidores da COX-2 são pró trombóticos, logo essas drogas não devem ser indicadas à pacientes com IC. Quando combinados a IECAs podem causar vasoconstrição da arteríola eferente diminuindo a TFG e precipitando problemas renais.
- Glitazonas: promovem aumento da retenção hidrossalina, estando CI para pacientes com IC.
- Profilaxia em viagens prolongadas: está indicado o uso de meias de média compressão elástica para todos os pacientes com IC e se a viagem durar mais de 4h deve ser avaliada a indicação de heparina SC como profilaxia para TVP/TEP.
Considerações sobre a dieta no paciente com IC:
-Dieta: restrição de sal, sendo a ingesta de 4-6g de sal por dia, ou 2-3g de sódio/dia, para reduzir a retenção hídrica e a hipervolemia. No entanto restringir muito rigorosamente em pacientes usuários de diuréticos pode aumentar demais a natriurese precipitando sintomas de baixo debito .
Considerações sobre a restrição hídrica no paciente com IC:
-Restrição hídrica: de 1-1,5 L por dia está indicada apenas nos pacientes com hiponatremia (< 130 mEq/L) ou com retenção de líquido não responsiva ao uso de diuréticos e restrição da ingesta de sal.
Considerações sobre o repouso e as clínicas de reabilitação para o paciente com IC:
- Repouso: pacientes com IC compensados devem fazer atividade física de acordo com a tolerância de cada um. Já os pacientes muito sintomáticos (Classe funcional III e IV) devem repousar o máximo possível pois isso diminui a demanda metabólica, facilita o rtabalho miocárdico que mantem um DC adequado para a perfusão dos órgãos, especialmente dos rins, diminuindo a secreção de renina, aumentando a natriurese e diminuindo a hipervolemia.
- Clínicas de IC e de Reabilitação cardiovascular: melhora a adesão do paciente ao tto, diminui o número de hospitalizações e busca por serviços de UE.
- Quais fatores podem levar à uma descompensação da IC?
Mais frequentes -Não adesão a terapia -Terapia inadequada -Repouso inadequado -Mudança climática abrupta Comorbidades HAS não controlada Arritmias (Principal : FA) Drogas Drogas inotrópicas negativas: -Verapamil -Betabloqueadores
Drogas que aumentam retenção hidrossalina: -Glitazonas -Corticóide -Estrogênio -AINEs Aumento da demanda metabólica – aumentando o trabalho cardíaco: Infecção Anemia Gestação Estresse emocional Tireotoxicose
Redução da capacidade contrátil
IAM
Isquemia
Uso de drogas
Aumento da pós-carga: HAS
Abuso do sal
Drogas que aumentam a retenção hidrossalina
Diminuição do tempo de enchimento na diástole como nas taquiarritmias
Diminuição do DC como nas bradiarritmias
Quais as drogas que apenas aliviam os sintomas?
Tiazídicos Digoxina Diureticos de Alça Milrinona Dobutamina
Considerações sobre os IECA:
-Diminuem a progressão da cardiomiopatia e da disfunção do ventrículo;
-Aumentam o tempo de progressão até a fase sintomática;
-Mecanismo de ação: ao inibirem a formação da angiotensina II, essas drogas possuem três propriedades importantes na insuficiência cardíaca: (1) arteriolodilatação, reduzindo a pós-
-carga; (2) venodilatação, reduzindo a pré-carga; (3) redução dos efeitos diretos da angiotensina II sobre o miocárdio.
São drogas mais vantajosas do que os inibidores de AT1 pois aumentam os níveis de NO, de bradicinina e de prostaglandinas (vasodilatadores endógenos). São vantajosas mesmo no escape neuro-hormonal, por conta dessas outras vias de ação, o que as faz preferenciais ao invés de Antagonistas de AT1 na IC com FE reduzida.
-Efeitos adversos: aumento da bradicinina provocando tosse seca (5% dos casos).
-Indicação: todos os casos de IC sistólica, salvo se houver CI.
-Em geral iniciamos com doses mínimas e vamos avaliando K+ e creatinina chegando à dose otimizada gradativamente. Ex: Captopril 6,25 2x/dia até Captopril 50mg 3x/dia.
-Os IECA devem ser suspensos se houver aumento de creatinina acima de 35% do basal ou franca hipercalemia K+ > 5,5 mEq/L;
Considerações sobre os betabloquadores:
-Diminuem a morte súbita, re-infarto e a mortalidade;
-Já foram drogas proscritas em casos de IC sistólica por causa do efeito inotrópico negativo, mas hoje sabe-se que como na IC as catecolaminas estão aumentadas, os BB estão bem indicados para tais pacientes.
-Representantes que estão indicados: Carvedilol Bisoprolol e Metoprolol, estando indicados até na classe funcional IV de NYHA, 30% dos pacientes não toleram bem essas drogas, porém resultados melhores podem ser obtidos se o paciente for compensado previamente- não estando congesto- através do uso de diuréticos e se as doses forem aumentadas paulatinamente, a cada 2-4semanas.
Assume-se que o benefício não é comum a todos os BB mas sim a esses três.
Dose: Carvedilol 25mg-50mg 2x/dia.
-Mecanismo de ação:bloqueia a ação cardiotóxica da nora (3-6 meses), diminui a FC facilitando a mecânica na diástole, reduz o gasto de oxigênio pelo miocárdio, amenizando a isquemia.
-Contraindicações: os BB estão CI em pc com asma, bradiarritmia, e pacientes com IC descompensados (congestão pulmonar ou congestão sistêmica). Em pacientes internados por IC descompensada, não se deve suspender os BB de uso prévio, exceto na presença de choque cardiogênico, bloqueio atrioventricular ou bloqueio sinoatrial avançado, ou bradicardia sintomática.
Em pacientes com PA sistólica < 85 mmHg ou com sinais de hipoperfusão periférica podemos tentar reduzir a posologia dos BB em 50% e reavaliar: em muitos casos a hemodinâmica estabiliza, sendo desnecessário suspender a medicação
IECA ou BB?
Na IC de FE reduzida o tto pode ser iniciado com IECA ou com BB, se possível, tentar usar ambas, e tentar chegar até a “dose alvo” que mostrou resultado no estudo CIBIS III.
Considerações sobre Antagonistas da Aldosterona:
Espironolatona ou Eplerenona
A Espironolatona está bem indicada para pacientes com Classe Funcional II, III e IV (IC sintomática) que já são tratados com IECA, reduzindo a mortalidade, está indicada na dose de 25mg/dia.
A Eplerenona é mais específica do que a Espironolactona, apresentando menos efeitos colaterais como a ginecomastia.
Está indicada na dose de 25mg-50mg/dia.
Mecanismo de ação: o provável mecanismo benéfico da espironolactona na insuficiência cardíaca é a inibição do efeito da aldosterona sobre o miocárdio; prevenindo o remodelamento ventricular.
Outro possível efeito benéfico é a prevenção da hipocalemia pelos diuréticos de alça ou tiazídicos, com isso, reduzindo a chance de
arritmias ventriculares e morte súbita.
Contraindicação: K >5,5mEq/L
Considerações sobre Hidralazina e Nitrato: Hidralazina + Dinitrato de isossorbida
Indicações:
-Pacientes com IC classe II ou III;
-Pacientes com tto já otimizado (IECA + BB + Espironolactona) ou a pacientes com tto otimizado que permanecem sintomáticos.
A dose alvo é Hidralazina 75mg e Dinitrato de isossorbida 40mg, ambos 3x/dia.
Mecanismo de ação:
Hidralazina: dilata as arteríolas reduzindo a pós carga, e melhorando a performance do ventrículo. Em oacientes com HAS sem IC pode haver uma taquicardia reflexa, o que não parece um problema em pacientes com IC.
Efeitos adversos: cefaleia, tontura, Lupus farmacoinduzido, que podem ocorrer nas doses mais altas.
Dinitrato de isossorbida: O dinitrato de isossorbida tem um importante efeito venodilatador, reduzindo assim a pré-carga e facilitando o trabalho ventricular. A associação hidralazina + dinitrato comprova o grande benefício do efeito vasodilatador geral (arterial e venoso) nos pacientes com insuficiência
cardíaca sistólica moderada.
Considerações sobre Antagonistas de AT1 :
Alguns usuários de longo prazo de IECA passam a apresentar um escape neuro-hormonal com aumento da produção de Angio 2 por outras vias não interceptadas pela ECA-IECA, nesses casos os Antagonistas de AT1 podem ser uma excelente opção, pois bloqueiam o receptor da Angio 2.
São drogas de escolha em pacientes que não toleram IECA por conta de tosse seca, mas estão CI na presença de IRA e hipercalemia, que são paraefeitos inerentes a ambas as classes, próprias do bloqueio do SRAA.
IECA e AT AT1 não devem ser associados devido ao maior risco de hipercalemia e arritmias malignas.
Mecanismo de ação: a ação da angiotensina II sobre os receptores AT1. Estes estão presentes na musculatura lisa vascular (daí o efeito vasodilatador), na suprarrenal (daí a redução dos níveis de aldosterona) e no miocárdio.
Indicação: pacientes que não toleram IEca devido a tosse.
Considerações sobre a Ivabradina:
Inibe a corrente If que causa despolarização do nó AS, dessa forma diminui a FC no repouso e no exercício, diminuindo a morbimortalidade.
Indicação: pacientes com classe funcional II-IV da NYHA com disfunção sistólica e terapia otimizada (IECA ou BRA + BB), desde que a FC seja maior ou igual a 70 bpm e o ritmo seja sinusal.
Considerações sobre Diureticos de alça:
Diureticos de alça e diuréticos tiazídicos
Aumentam a natriurese do paciente diminuindo a hipervolemia, congestão e edema do leito venocapilar e pulmonar.
A dose ótima para cada paciente é variável e deve ser tateada pelo medico por tentativa e erro, pois a hipervolemia prejudica o trabalho cardíaco mas a expoliação exagerada pode levar à síndrome de baixo debito.
Pacientes de Classe Funcional III e IV precisam de dose de manutenção para se manterem compensados.
Furosemida: pacientes descompensados por vezes precisam de Furosemida endovenosa, sendo internados para fazê-la pois a absorção VO está prejudicada pela congestão da mucosa intestinal.
A dose de furosemida venosa que possui o efeito máximo diurético em um
paciente com IC sem disfunção renal é 120 mg. A dose oral deve ser geralmente o dobro da venosa. A administração de furosemida uma vez ao dia está muito associada à resistência ao diurético, pois, no restante do dia, existe um mecanismo compensatório de retenção hidrossalina.
Portanto, devemos administrá-la duas a três vezes ao dia. Nos casos refratários, a infusão contínua de furosemida pode ser mais eficaz que a dose venosa intermitente.
Considerações sobre Diureticos tiazídicos:
Tiazídicos: possuem potencia bem menor (10%) que os diuréticos de alça (25%), mas podem ser associados aos de alça quando a retenção hidrossalina for refratária.
Efs adversos: hipovolemia, insuficiência pré-renal, hipocalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglicemia, hiperlipidemia, nefrite intersticial alérgica.
