Infeções no doente imunocomprometido Flashcards
Riscos de infeção em Imunodeficiências primárias
1- Defeitos primários levam a um maior risco de infeção bacteriana e fúngica
2- Alteração da imunidade humoral (pro de anticorpos) levam a um maior risco de infeções por microorganismos capsulados
3- Alterações na imunidade das células levam a uma maior suscetibilidade a infeções por microorganismos oportunistas (Pneumocytis)
4- Anomalias nas interleucinas (IL-12, IF-gama) aumentam o risco de infeção por micobactérias
5- Síndromes de auto-anticorpos anti-citocinas levam a um aumento para infeções dependentes da citocina envolvida
Transplantes hematopoiéticos autólogos
Fatores ANTES
- Herpes
- Candida
- Gram +, Gram e Vírus respiratório comum - antes e dps do transplante
- > FATORES PREDISPONENTES:
- Neutropenia
- Dano mucocutâneo (CVC, QT)
Transplantes hematopoiéticos autólogos
Fatores DEPOIS
- CMV
- Varicella
- Pneumocytis jiroveci
- Gram +, Gram e Vírus respiratório comum - antes e dps do transplante
- > FATORES PREDISPONENTES:
- Neutropenia
- Dano mucocutâneo
- CMV
- Disfunção celular e reticuloendotelial
- Hipoesplenismo, diminuição da opsonização
Transplantes hematopoiéticos alogénicos
Fatores ANTES
- Herpes
- Candida
- Gram +, Gram e Vírus respiratório comum - antes e dps do transplante
- Aspergillus
- > FATORES PREDISPONENTES:
- Neutropenia
- Dano mucocutâneo (CVC, QT)
Transplantes hematopoiéticos alogénicos
Fatores DEPOIS
- Herpes
- Gram +, Gram e Vírus respiratório comum - antes e dps do transplante
- CMV
- HPV 6, adenovírus, hepatite B, C e E
- Epstein-Barr
- Nocardia, Legionella
- Pneumocytis
- Aspergilus
- Toxoplasma Gondi
FATORES PREDISPONENTES: GVHD aguda Dano mucocutâneo Disfunção imunidade tumoral e humoral Imunomodulação vírus
Transplantes hematopoiéticos alogénicos
Fatores MUITO DEPOIS
- Herpes
- Vírus respiratório comum - antes e dps do transplante
- CMV
- HPV 6, adenovírus, hepatite B, C e E
- Epstein-Barr
- Nocardia, Legionella
- Pneumocytis
- Aspergilus
- Toxoplasma Gondi
- Varicella, JC vírus
- Bactéria capsulada
FATORES PREDISPONENTES: GVHD aguda Dano mucocutâneo Disfunção imunidade tumoral e humoral Imunomodulação vírus Disfunção celular e reticuloendotelial Hipoesplenismo, diminuição da opsonização
Neutropenia febril - definição e sintomas
T oral > 38.3
Neutrófilos < 0.5 x 10 ^9 ou declínio em 48h
Sintomas: Febre e calafrios Dispneia e congestão nasal Rigidez cervical Ardor a urinar e alteração do muco vaginal Distesias Diarreia e vómitos Dor abdominal
Escala para neutropénia
MAASC - estratifica em alto (< ou = 21) ou baixo risco (>21)
Quanto mais baixo o score, maior o risco (damos pontos por não ter os sintomas!)
Tem em conta: sintomas, hipotensão, DPOC. desidratação, tumor sólido/linfoma sem infeção, ambulatório, idade <60
Estratificação de um doente de alto risco
- Internado com neutropénia
- Elevado nº de comorbilidades
- Transplante medular recente
- Neutropénia < 100 000 em 7 dias
- I Hepática/ renal grave
- Pneumonia
- Neo avançada
- Mucosite 3/4
- Terapêutica alemzumab
Terapêutica AB
ALTO risco
Cefepima
Piperaciclina + tazobactam
Carbapenem
Se o doente fez AB prévio ou risco para multirresistentes, fazer terapêutica combinada
Terapêutica AB
BAIXO risco
Oral
Ciprofloxacina + amoxiclav
Movifloxacina
Levofloxacina
Não se faz regime oral de AB, se quinolona prévia
Sintomas - neutropénia doentes de alto risco
- Mucosite
- Ardor retroesternal
- Seios Peri-nasais
- Mucosite - terapêutica antifúngica (flucanazol) ou aciclovir (anti-HSV)
- Ardor retroesternal - fazer endoscopia e ver infeção por CMV ou cândida
- Seios Peri-nasais - fazer estudo por TC - acrescentar banco, se celulite; acrescentar anfotericina, se arpergilose/mucormicose
Sintomas - neutropénia doentes de alto risco
- Dor abdominal
- Abcesso peri-retal
- Diarreia
- UTI
- Dor abdominal: fazer TC ou ecografia; se o doente tiver diarreia e uma forte suspeita de Clostridium, fazer terapêutica para este agente (vancomicina ou fidaxomicina)
- Abcesso peri-retal: retosigmoidoscopia; TC para ver se há envolvimento perineal alargado; controlo cirúrgico do foco; eventualmente alargar a cobertura antibiótica para anaeróbios.
- Diarreia: Clostridium ou infeções virais (tratamento de suporte); pedir coproculturas e exame para parasitas
- Sintomas do ITU: pedir urocultura e eventualmente um exame de imagem (excluir patologia obstrutiva); se não houver obstrução, aguardar resultados das uroculturas para tratamento dirigido
Sintomas - neutropénia doentes de alto risco
- Infiltração pulmonar
Se houver infiltrados radiológicos (em doentes imunocomprometidos pode nem se ver alterações no raio-X), devemos pensar na realização de um lavado broncoalveolar e pedir cultura para agentes menos frequentes, pedir antigenúrias, ponderar biópsia. Nos doentes que têm risco elevado para infeções por fungos, devemos iniciar terapêutica empírica com antifúngico; na época da gripe, cobrir Influenza; se fatores de risco para Pneumocystis, iniciar cotrimoxazole; se fatores de risco para MRSA, cobrir com vancomicina ou linezolide.
Sintomas - neutropénia doentes de alto risco
- Celulite
- Lesões vesiculares
- Pápulas disseminadas
- SNC
- Na presença de celulite, ponderar necessidade de controlo do foco cirúrgico, e alargar a cobertura para Gram positivos e, eventualmente, acrescentar vancomicina
- Se tivermos um dispositivo vascular, devemos, sempre que possível, removê-lo e acrescentar vancomicina.
- Presença de lesões vesiculares: pensar na reativação da varicela ou Herpes, e acrescentar aciclovir (ou equivalentes)
- Pápulas disseminadas ou outras lesões: considerar realização de biópsia e acrescentar vancomicina ou terapêutica fúngica
- Alterações do SNC: fazer TC ou RM, punção lombar e eventualmente pedir reavaliação pela neurologia; iniciar antibioterapia empírica com cobertura para agentes Gram negativos e Gram positivos (nomeadamente a Listeria – ampicilina)
