Disfunção hematológica

Question 1

Sépsis

Answer 1

Trombocitopénia
Anemia
Leucopenia ou leucócitos
Sinais de microangiopatia com fragmentação de eritrócitos

Question 2

Transfusão de plaquetas

Answer 2

Em relação à indicação para transfundir plaquetas, também há um número “mágico”, que são as 50.000 plaquetas. Para qualquer procedimento invasivo (CVC, linha arterial, hemodiálise, punção lombar) é necessário ter, pelo menos, 50.000 plaquetas.
Doentes neurocirúrgicos - precisam de ter pelo menos 100.000 plaquetas
Se o doente tiver menos de 20.000 plaquetas, se está a fazer heparina ou se vai ter alta, também deve fazer transfusão. Doentes com febre com menos de 10.000 plaquetas também devem fazer transfusão, porque sabemos que existe um maior consumo de plaquetas associado à febre.
E em qualquer doente abaixo de 5000 plaquetas, mesmo que não esteja a sangrar, deve fazer-se transfusão
porque, com menos de 5000 plaquetas, basta o doente bater em algum lado ou cair da cama que fará logo um hematoma muito grande, tendo ainda um grande risco de hemorragia espontânea.

Question 3

Transfusão de conteúdo eritrocitário

Answer 3

8 g/dL - cirurgia ortopédica, cardíaca, doença pré-existente, UCI
7 g/dL - pessoas normais

Question 4

Transfusão de plasma

Indicações para a transfusão de plasma fresco congelado:

Answer 4

 hemorragia ativa no contexto de alterações da coagulação;
o tratamento da CID se houver hemorragia;
 transfusão maciça de concentrado eritrócitário, ou seja, coagulopatia de consumo secundária a
perdas e transfusão maciça (transfusão superior a uma volemia) com síndrome hemorrágico e razão de TTPA ou TP > 1.5. Se existir trombocitopenia deve começar por tratar-se com concentrados de plaquetas;
 procedimentos cirúrgicos com grande risco de complicações hemorrágicas;
 antes de procedimentos de baixo risco hemorrágico em doentes com alterações significativas da
coagulação (ex. tempo protrombina > 2x controlo; INR > 2; aPTT > 2x controlo)
o doença hepática para a realização de manobras invasivas com razão de TTPA ou TP > 1,5
(INR>1.8), depois de ponderar o uso de complexo protrombínico;
 INR supra-terapêutico com hemorragia activa ou necessidade de procedimento invasivo/ cirúrgico
urgente, ou seja, reversão imediata da hipocoagulação se houver hemorragia major e/ou necessidade de cirurgia emergente ou hemorragia associada à terapêutica trombolítica, depois de ponderar o uso de complexo protrombínico;
 reposição de uma deficiência congénita de um factor pró coagulante ou anticoagulante (quando não estão disponíveis, no momento, concentrados), em presença de situação clínica que justifique o tratamento de substituição (hemorragia ou trombose, conforme o défice em causa)
o deficiência de inibidor de C1 esterase – terapêutica profilática para prevenção do edema laríngeo antes de cirurgia (duas unidades de plasma para um adulto). Tratamento do edema laríngeo, na ausência de concentrados específicos;
 tratamento da púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome hemolítico urémico - plasmaferese ou transfusão com plasma.

Question 5

Transfusão de plasma

INR

Answer 5

Neurocirúrgicos com INR >1,5 têm de fazer plasma e doentes que fazem procedimentos invasivos com INR > 2 também devem fazer transfusão de plasma.

Question 6

Transfusão de concentrado de complexo protrombínico

Conteúdo

Answer 6

Fatores II, VII, IX, X
Proteína C e S
Heparina, albumina, citrato

Question 7

Transfusão de concentrado de complexo protrombínico

Indicações

Answer 7

 deficiências congénitas de fatores II, VII, IX, X, isoladas ou combinadas;
 reversão de anti-coagulação oral com dicumarínicos (em situação de urgência);
 défices de vitamina K (distúrbios de reabsorção/diarreia persistente);
 insuficiência de produção de fatores de coagulação dependentes da vitamina K;
 insuficiência hepática.

Question 8

Transfusão de concentrado de complexo protrombínico

Monitorização

Answer 8

INR (TP) antes e depois de administração

Doseamento de fatores isolados

Question 9

Transfusão de concentrado de fibrinogénio

Indicações

Answer 9

 disfibrinogenemia adquirida;
 hipofibrinogenemia;
 hiperfibrinogenemia (proteína fase aguda positiva).

Question 10

Coagulação vascular disseminada

Answer 10

Consumo de plaquetas, de fatores de coagulação (o que leva a aumento de tempo de protrombina de aPTT), e há também um aumento da deposição de fibrina com fibrinólise concomitante (o que leva a um aumento dos D-dímeros e dos produtos de degradação do fibrinogénio). Todas estas alterações levam à existência de uma anemia hemolítica (onde vemos esquizócitos no esfregaço) e, tudo isto, leva a destruição dos produtos da coagulação o que leva a uma hemorragia e à formação de coágulos que podem causar a enfartes esplénicos, enfartes cerebrais, entre outros.

Question 11

Transfusão maciça

Definição

Answer 11

 necessidade de pelo menos 10 unidades de concentrado eritrocitário em 24 h devido a hemorragia
maciça ou incontrolável;
 necessidade de pelo menos 5 unidades de concentrado eritrocitário em 3 h devido a hemorragia
maciça ou incontrolável.

Question 12

Transfusão maciça

Constituição

Answer 12

Glóbulos vermelhos, temos de dar também plasma, paquetas, fibrinogénio e cálcio.

Question 13

Quais são as complicações das transfusões?

Answer 13

 Reações imunológicas (reações hemolíticas agudas ou tardias, reações febris não hemolíticas, reações alérgicas e processos de imunomodulação).
 Risco de sobrecarga de volume, por exemplo, às vezes os idosos com má função cardíaca podem não tolerar tão bem a transfusão.
 Hipotermia.
 Coagulopatia, por haver uma diluição dos fatores de coagulação.
 Toxicidade por citrato.
 TRALI – Transfusion Related Acute Lung Injury, que é um processo semelhante ao ARDS, mas em que
a inflamação que se vê no pulmão é desencadeada por esta reação inflamatória exagerada associada
à transfusão e é caracterizada por exsudados alveolares bilaterais com hipoxemia grave.
 Púrpura pós-transfusional.
 Risco de infeção que é cada vez menor, mas também não pode ser menosprezado.