Infecções Congênitas Flashcards
Conceito de infecção congênita
-Infecções adquiridas intra útero
-Quanto mais próximo ao termo: Maior transmissibilidade
-Quanto mais inicial no período gestacional: Maior gravidade
-Maioria assintomática ao nascer
-Suspeita vai se dar a partir de informações do pré-natal
-Requer sorologias
Acrônimo TORCHS
TO- Toxoplasmose
R- Rubéola
C- Citomegalovírus
H- Herpes simples/varicela
S- Sífilis
Quais doenças são triadas no pré-natal
Sífilis e toxoplasmose no 1º e 3º trimestre de gestação
Triagem de CMV: Controversa
Rubéola: Apenas se quadro clínico sugestivo/suspeita epidemiológica
Quando suspeitar de infecção congênita
- Restrição de crescimento intrauterino
- Hepatoesplenomegalia
- Exantema
- Cardiopatias
- Lesões ósseas
- Alterações de SNC/oftalmológicas
- Alterações hematológicas
Exantema na TORCHS
-Exantema purpúrico (blueberry muffin) - Rubéola
-Rash cicatricial em zig-zag acompanhando dermátomo - Varicela congênita
-Exantema maculopapular e pênfigo palmo-plantar - sífilis
Calcificações intracranianas na TORCHS
Difusas = toxoplasmose
Periventriculares = CMV
Alterações oculares na TORCHS
Principalmente na toxoplasmose (coriorretinite)
Também pode-se pensar em rubéola (catarata/glaucoma)
Investigação de TORCHS
- Hemograma completo
- Função hepática
- Radiografia de ossos longos
- LCR
- USG transfontanela e/ou TC de crânio
- Fundo de olho
- Potencial evocado auditivo do tronco encefálico (PEATE)
- Sorologias e/ou pesquisa de agente etiológico nas secreções ou por PCR em sangue e líquor
TORCH de notificação compulsória
Toxoplasmose gestacional e congênita
Síndrome da rubéola congênita
Varicela grave
Sífilis gestacional e congênita
Aspectos gerais - Sífilis Congênita
-Maior transmissibilidade nas formas ativas/infecção materna recente
-40% dos conceptos evoluem para aborto ou natimortalidade
-50% apresentam manifestações clínicas
Sífilis congênita - Manifestações Clínicas Precoces
Precoce = 2 primeiros anos de vida
- Rinite sifilítica: Caracterizada por intensa secreção purulenta/sanguinolenta rica em treponema na VA superior. Possui grande capacidade de destruição estrutural dos tecidos ao redor (palato/septo nasal)
- Lesões cutâneo-mucosas: Caracterizadas pelo pênfigo palmo-plantar, com bolhas purulentas ricas em treponemas, principalmente em extremidades
- Lesões ósseas: Osteocondrite e periostite. Caracterizadas por serem extremamente dolorosas, associada a pseudoparalisia de Parrot
Mais comum: Osteocondrite periepifisária
Quando a mãe foi adequadamente tratada no pré-natal?
- Tratamento penicilínico
- Qtdd de doses adequada para a fase
- Se a mãe completou o tratamento
- Início do tratamento deve ser instituído com 30 dias ou mais anteriores ao tratamento
- Avaliação do(s) parceiro(s) quanto ao risco de reinfecção
- Queda de titulação
Avaliação do RN com sífilis congênita que a mãe não foi tratada ou foi inadequadamente tratada durante o pré-natal
Clínica
VDRL
Rx de ossos longos
hemograma
punção lombar
Quando o líquor é positivo para sífilis congênita?
Celularidade > 25
Proteína > 150
VDRL positivo
Planos de tratamento do RN com sífilis congênita que a mãe não foi tratada
A1- Deve ser instituído para pacientes com qualquer alteração sugestiva de sífilis + Líquor NORMAL
Tratamento: Penicilina Cristalina/Procaína: 50.000 Ui/kg/dose por 10 dias seguidos
OBS.: Na procaína, a dose é diária. Na cristalina, deve ser feita de 12/12h nos primeiros 7 dias e de 8/8h nos dias restantes
A2- Deve ser instituído quando há alteração no líquor ou não foi colhido
Tratamento: Penicilina cristalina 50.000 Ui/kg/dose, de 12/12h nos primeiros 7 dias e 8/8h nos 3 dias restantes
A3- Sem nenhuma alteração clínica/laboratorial/imagem em que se garante o seguimento da criança
Tratamento: Penicilina benzatina 50.000 Ui/kg/dose em dose única
OBS.: Se o seguimento não for garantido - Seguir com esquema A1
Sifilis - Plano de tratamento para mãe adequadamente tratada
RN com VDRL > materno em 2 diluições - Seguir com os planos de tratamento anteriores
Se RN com VDRL < materno em 2 diluições - Fazer acompanhamento.
Se não for possível acompanhar a criança - Plano A3
Acompanhamento Sífilis congênita
-Avaliação clínica no 1º ano de vida
-Avaliação auditiva (bera) e visual (fundo de olho)
-VDRL avaliar com 1-3-6-12-18 meses.
-LCR avaliar de 6/6meses até 2 anos.
OBS.: Se 2 resultados negativos consecutivos em VDRL e líquor, pode interromper o rastreio.
Manifestações clínicas Sífilis Congênita Tardia
- Inespecíficas:
-Hidrocefalia
-Retardo mental
-Surdez
-Ceratite intersticial - Específico da Sífilis congênita tardia
-TRÍADE DE HUTCHINSON: Dentes de Hutchinson + Surdez + Ceratite intersticial
-Fronte olímpica
-Nariz em sela
-Lesões cutâneas
-Tíbia em sabre
-Articulações de Clutton
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA - Conceitos gerais
Causada pelo Toxoplasma gondii
Transmissão no adulto: Ingestão de cistos teciduais em carne de animal mal passada ou por oocistos em alimentos contaminados por fezes de gatos infectados
Transmissibilidade gestacional - 60% (quanto mais agudo maior a transmissibilidade)
OBS: Pode haver reativação da toxo adquirida antes da gestação e aumentar a transmissibilidade
Assintomática em 80-90%
Quando suspeitar? Informações do pré-natal
Toxoplasmose no adulto
- Assintomática e autolimitada
- Síndrome mononucleose-like
-Linfadenopatia cervical
-Febre baixa
-Mal estar geral - Cistos teciduais
Toxoplasmose congênita - Manifestações clínicas
Assintomático em 85% dos casos
-Restrição do crescimento intrauterino
-Prematuridade
-Tríade de SABIN
1. Coriorretinite
2. Hidrocefalia
3. Calcificações cerebrais difusas (mais específica para toxoplasmose)
Rastreio da toxoplasmose no pré-natal
Triagem nos 1º e 3º semestre de gestação
IgM: Se eleva 1-2 semanas após infecção aguda
Permanece por 2-3 meses
Pode permanecer anos elevado (falso positivo)
IgG: Se eleva 1-2 semanas após infecção aguda
Pico em 3-6 meses
Infecção aguda = Soroconversão e/ou aumento em pelo menos 4x o título inicial
Índice de avidez de IgG: Permite estimar o momento da infecção
Baixa avidez (<30%): Infecção aguda recente
Elevada avidez (>60%): Infecção > 12 semanas
USG obstétrica
Na toxo podem aparecer algumas alterações como hidrocefalia, calcificações cerebrais/hepáticas, hepatoesplenomegalia, ascite, cardiomegalia, calcificações placentárias, et
Tratamento Toxoplasmose na gestante
ESPIRAMICINA
-Iniciar nas primeiras 3 semanas da infecção aguda
-Manter até o fim da gestação
-Reduz a transmissão vertical
Indicações para PCR de toxo por amniocentese
- Sorologia sugestiva de infecção aguda gestacional
- Evidência de acometimento fetal em USG obstétrica
Diagnóstico de toxoplasmose fetal
- Toxoplasmose comprovada:
-Soroconversão gestacional
-Detecção de toxoplasma em líquido amniótico - Toxoplasmose provável
-IgG negativo + IgM positivo +Baixo índice de avidez
-Aumento progressivo nos títulos de IgG e IgM
-IgM positivo + história clínica sugestiva de toxo gestacional - Toxoplasmose improvável
-IgG positivo + elevado índice de avidez, colhidos antes de 12 semanas de gestação - Toxoplasmose ausente
-IgG e IgM negativos durante gestação
-IgG positivo antes da concepção
-IgM positivo sem aparecimento de IgG
Tratamento da Toxoplasmose Fetal
Gestante será tratada com Sulfadiazina + Pirimetamina + ácido folínico
Diagnóstico de toxoplasmose no RN
Sorologia:
-IgG RN > 4x IgG materno = Infecção aguda
Acompanhamento no primeiro ano de vida
-IgM positivo = Infecção congênita (confirmar com 2-5 dias de vida)
- Toxoplasmose comprovada:
-PCR positiva para toxo no líquido amniótico
-IgM positiva entre 2 e 6 meses de idade
-Sinais e/ou sintomas sugestivos de toxo congênita
Avaliação do RN com toxoplasmose
- Avaliação do líquor (doença congênita que mais eleva a proteína do líquor)
- USG transfontanela ou TC de crânio
- Oftalmoscopia com seguimento
- Sorologia
IgM+ = RN infectado (IgG positivo pode ser dele ou materno)
IgG seriado - aumento nas titulações
Sequelas da toxoplasmose congênita
-Retinocoroidite
-Retardo mental
-Crises convulsivas
-Alterações motoras
-Surdez neurosensorial
Pode cursar com distúrbios endócrinos mais tardiamente como
-Hipotireoidismo
-Diabetes insipidus
-Deficiência de GH
-Puberdade precoce
Tratamento da Toxoplasmose congênita no RN
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
Duração: 1 ano
OBS.: Se retinocoroidite ou hiperproteinorraquia presentes, associar prednisona até melhora do quadro
Efeito adverso mais comum no tratamento do RN com toxoplasmose
Neutropenia pelo uso da pirimetamina
Prevenção é feita pelo ácido folínico e acompanhada por hemograma
Realizar hemograma:
-Semanal nos primeiros 2 meses
-Quinzenal de 2-4 meses
-Mensal até o fim do tratamento
Acompanhamento do RN com toxo
- Crianças assintomáticas e não tratadas
-Dosagem de IgG a cada 2 meses - Crianças tratadas
-Avaliação oftalmológica semestral até idade escolar e anual depois dessa idade
Rubéola Congênita - Aspectos gerais
-Transmissão por gotículas
-Certificado de eliminação da rubéola e rubéola congênita desde 2015
-A transmissão transplacentária ocorre na infecção aguda após 5-7 dias de infecção materna
-Maior risco: Nas primeiras 10 semanas de gestação
-Após 16 semanas: Praticamente não há defeitos congênitos
Rubéola congênita - Quadro clínico
-Óbito fetal ou aborto
Tríade clássica:
-Catarata congênita (retinopatia em sal e pimenta)
-Alterações cardíacas (persistência do canal arterial)
-Surdez neurossensorial (principal alteração)
Outros:
-Exantema em blueberry muffin
-Meningoencefalite
-Pneumonia intersticial
-Hepatite
-Estrias lineares ósseas
-Atraso no crescimento
Quando suspeitar de sd rubéola congênita
História de rubéola documentada ou suspeita em qualquer momento de gestação
Suspeita clínica de infecção congênita
Reflexo vermelho ocular alterado
Triagem auditiva alterada
OBS: Sempre solicitar Ecocardiograma
Diagnóstico Sd rubéola congênita
-IgM positivo no RN
-Persistência do IgG elevados ou IgG do RN maior que o IgG materno
-PCR viral presente em secreções
OBS: Notificação compulsória!
Tratamento da Sd da Rubéola congênita
NÃO TEM TRATAMENTO ESPECÍFICO
Suporte cardiológico, audiológico, oftalmológico e neurológico
Precaução de contato até 1 ano de idade (excreção viral por vias respiratórias)
Profilaxia Rubéola
Vacinação contra rubéola na primeira infância e em todas as mulheres em idade fértil
Prevenção de contato
Citomegalovírus - Conceitos gerais
-Herpesviridae
-Transmissão: Contato com secreções infectadas
-Latente em células de endotélio vascular, monócitos e progenitoras mieloides
-Infecção secundária por reativação de infecção latente
-Mesmo gestantes previamente imunes podem transmitir ao feto
-Não é feito rastreio de rotina em gestantes
Formas de transmissão vertical
Intrauterina - Infecção congênita
Perinatal no intraparto
Pós-natal precoce por aleitamento materno
CMV Congênito - Quadro clínico
90% assintomático
10% pode apresentar:
-Restrição de crescimento intrauterino
-Hepatoesplenomegalia e icterícia (aumento de direta)
-Petéquias
-Microcefalia
-Calcificações intracranianas periventriculares
-Surdez neurossensorial uni ou bilateral
CMV Infecção perinatal - Características
-Assintomática na maioria dos RN nascidos a termo
-Mais grave em RNPT com peso < 1500g ou IG <32semanas
-Via de transmissão mais importante: Aleitamento materno
Deve-se contraindicar aleitamento materno caso a mãe esteja contaminada pelo CMV?
Não existe contraindicação formal do uso de leite materno cru para RNPT
CMV
Infecção perinatal - Quadro clínico
Síndrome sepsis-like
Pneumonite
Colestase
Plaquetopenia/neutropenia
NÃO CURSA COM SURDEZ NEUROSSENSORIAL
CMV - Diagnóstico
Padrão-ouro: Isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos
Detecção viral por PCR em urina e saliva
-Infecção congênita: PCR positivo nas primeiras 3 semanas de vida
-Infecção perinatal: PCR positivo em 4-12 semanas de vida
Sorologia: Baixa sensibilidade e baixa especificidade
CMV - Exames complementares
Líquor
TC de crânio e/ou USG transfontanela
BERA test
-Ao nascimento
-Com 3 e 6 meses de vida
-Semestral até os 3 anos
-Audiometria até os 6 anos
CMV - Tratamento infecção congênita
Trata-se apenas infecção confirmada e sintomática com evidências de envolvimento neurológico
Ganciclovir ou valganciclovir por 6 semanas
CMV - Principal efeito adverso do tratamento
Neutropenia
CMV - Tratamento da infecção perinatal
Infecção sintomática grave em RNPT <32semanas
Ganciclovir ou valganciclovir por 2-3 semanas
Profilaxia da infecção congênita do CMV
Não existe tratamento eficaz na gestação
Recomendar lavagem de mãos e uso de preservativos
