Inalatorios

Question 1

1.1.De acordo com os registros escritos, quais foram os três primeiros fármacos utilizados para fornecer anestesia geral a
pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos dolorosos?

Answer 1

.eter
Protóxido
Clorofórmio

Question 2

A primeira demonstração pública de anestesia foi considerada bem-sucedida? Qual propriedade do anestésico administrado no paciente pode ter sido responsável? Como isso se compara à segunda demonstração pública na mesma instituição com um
anestésico diferente?

Answer 2

.a primeira foi com óxido nitroso - o paciente se moveu e por isso não foi considerada bem sucedida. A segunda foi com éter que é 100 vezes mais potente que o protóxido. Foi bem sucedida.

Question 3

Descreva as vantagens e desvantagens de cada um dos três primeiros anestésicos.

Answer 3

. 3.3.As vantagens do óxido nitroso eram a falta de odor, não inflamabilidade e aparente ausência de toxicidade. Sua principal desvantagem era sua baixa potência. As vantagens do éter
dietílico eram sua potência, proporcionando excelentes condições para cirurgia. Suas desvantagens era ser inflamável, odor desagradável e associação a náuseas e vômitos. O
clorofórmio tinha a vantagem de uma indução mais rápida, ausência de combustão e menor risco de náusea pós-operatória. Sua desvantagem estava relacionada aos resultados adversos em muitos pacientes, incluindo hepatotoxicidade e morte após cirurgia.

Question 4

Quais foram as principais desvantagens dos anestésicos desenvolvidos no início do século XX?

Answer 4

.odor agradável
Indução e despertar mais rápidos
Inflamáveis
Toxicidade (clorados)

Question 5

Indique os seis anestésicos inalatórios modernos potentes.

Answer 5

Sevo
Desflu 
Isoflurano
Enflurano
Metoxiflurano
Halotano

Question 6

Qual inovação na química sintética permitiu o desenvolvimento dos anestésicos inalatórios modernos? Como a estrutura molecular característica dos anestésicos sintetizados dessa maneira confere vantagem clínica?

Answer 6

.o que mudou é que os anestésicos modernos são ahalogenados parcialmente ou totalmente com flúor, anteriormente era com cloro.
A fluoração conferiu maior estabilidade e menor toxicidade.

Question 7

Quais são algumas das vantagens e desvantagens do halotano?

Answer 7

Vantagem: odor agradável, não inflamável, indução e despertar mais rápidos quando comparados aos demais disponíveis na época.

Desvantagem: potencial de causar lesão hepática e sensibilizar o miocárdio as catecolaminas e com isso podendo levar a arritmias.

Question 8

Quais são algumas das desvantagens do metoxiflurano?

Answer 8

. Uma grande desvantagem do metoxiflurano é a sua nefrotoxicidade relacionada à dose devido a um flúor inorgânico resultante de seu metabolismo.

Question 9

Quais são algumas das vantagens e desvantagens do enflurano?

Answer 9

. O enflurano, introduzido na prática clínica em 1972, era
vantajoso em relação ao halotano na medida em que não sensibilizava o miocárdio para catecolaminas, nem estava associado à hepatotoxicidade. Sua principal desvantagem era
que seu metabolismo poderia causar atividade de convulsão confirmada por EEG, especialmente quando administrado em altas concentrações e na presença de hipocapnia.

Question 10

Quais são algumas das vantagens e desvantagens do isoflurano?

Answer 10

. Na ocasião de sua introdução na prática clínica em 1980, as vantagens do isoflurano incluíam sua ausência de associação com disritmias cardíacas, ausência de toxicidade aos órgãos e propriedades de indução e despertar rápidos. Não havia desvantagens claras do isoflurano naquele momento.

Question 11

Quais são algumas das vantagens e desvantagens do sevoflurano e do desflurano?

Answer 11

. Tanto o sevoflurano como o desflurano são totalmente halogenados com flúor, o que explica sua baixa solubilidade no sangue e sua rápida indução e despertar.

Question 12

O que caracteriza o estado anestésico?

Answer 12

. As características do estado anestésico incluem imobilidade, amnésia, analgesia e relaxamento muscular esquelético.

Question 13

Quais características do estado anestésico são alcançadas
pela administração de anestésicos inalatórios voláteis?

Answer 13

. As características do estado anestésico alcançadas pelos anestésicos inalatórios voláteis incluem imobilidade, amnésia e relaxamento muscular esquelético. A analgesia é difícil de
definir em um paciente amnésico e imobilizado, mas medidas de substituição da percepção de estímulos dolorosos (ou seja,
aumento na frequência cardíaca ou pressão arterial no momento da incisão ou intubação) sugerem que os anestésicos inalatórios não possuem características analgésicas em concentrações tipicamente usadas na prática clínica

Question 14

. Quais características do estado anestésico são obtidas pela
administração de óxido nitroso?

Answer 14

. A imobilidade é uma característica do estado anestésico que é obtida pelo óxido nitroso, porém o óxido nitroso não é confiável para tanto quando administrado sozinho. Ele apresenta efeitos amnésicos em concentrações mais elevadas (embora estes sejam difíceis de garantir) e, em contraste com os anestésicos inalatórios potentes, não contribuem para o
relaxamento da musculatura esquelética.

Question 15

Qual é o mecanismo de ação dos anestésicos inalatórios no sistema nervoso central?

Answer 15

. Acredita-se que os anestésicos inalatórios causem depressão
do sistema nervoso central por meio do aumento dos canais de
íons inibitórios e bloqueio dos canais de íons excitatórios. Os anestésicos também podem afetar a liberação de neurotransmissores.

Question 16

Por que os vaporizadores são necessários para a administração inalatória de anestésicos voláteis?

Answer 16

. Os anestésicos voláteis são líquidos à temperatura ambiente e à pressão atmosférica. O fornecimento inalatório desses anestésicos requer sua vaporização. Vaporizadores permitem não só a vaporização de anestésicos líquidos, mas também liberam de forma confiável e precisa a concentração especificada de anestesia para a saída de gás comum e, por fim, para o paciente. O óxido nitroso é um gás à temperatura ambiente e, portanto não precisa de vaporizador

Question 17

Descreva como funciona um vaporizador para anestésicos voláteis.

Answer 17

. Os vaporizadores anestésicos voláteis convencionais são
classificados como específicos para cada agente, de desvio variável, calibrados, compensados pela temperatura e fora do circuito. Os vaporizadores são específicos para cada agente, projetados e calibrados para um gás específico. A pressão de vapor do gás anestésico, uma propriedade física que é exclusiva para cada anestésico, determina a quantidade de anestesia na fase gasosa. A concentração de saída do vaporizador anestésico é controlada pelo médico ajustando-se o seletor no vaporizador.

Question 18

Quais são as vantagens da utilização de taxas baixas de fluxo de gás fresco ao administrar anestésicos inalatórios?

Answer 18

. O uso de baixas taxas de fluxo de gás fresco (0,5 a 1 L/min) minimiza o desperdício de anestésico no ambiente, diminui o custo e ajuda a conservar a temperatura corporal.

Question 19

Oquesãotaxasdefluxodegásfrescosemreinalação?Quais são as vantagens e desvantagens da administração de anestésico inalatório a essa taxa?

Answer 19

. As taxas de fluxo de gás fresco não reinalado atendem ou excedem a ventilação minuto do paciente. A administração de
anestésico inalatório a taxas de fluxo de gás não reinalado permite uma titulação rápida de anestésico, mas causa a perda de anestésico para o ambiente.

Question 20

Como os anestésicos inalatórios afetam o meio ambiente?

Answer 20

. Os anestésicos inalatórios são gases do efeito estufa e seu papel na retenção de calor na atmosfera e na mudança climática é preocupante. Os anestésicos inalatórios são amplamente ventilados para fora do ambiente a fim de evitar a acumulação dentro do espaço interno de trabalho. A prática clínica que minimiza o impacto ambiental inclui o uso de fluxos de gás fresco tão baixos quanto possível durante a manutenção da
anestesia.

Question 21

Quais características de qualquer anestésico inalatório

determinam seu potencial impacto ambiental?

Answer 21

. impacto ambiental potencial de qualquer anestésico
inalatório é determinado por sua meia-vida atmosférica, bem
como pelo seu espectro único de absorção no infravermelho.

Question 22

Qual anestésico inalatório possui a maior longevidade
atmosférica?

Answer 22

. O gás de óxido nitroso apresenta a maior longevidade
atmosférica, com estimados 114 anos. Os outros gases inalatórios apresentam longevidade muito menor, com 10, 3,6 e 1,2 anos estimados para o desflurano, o sevoflurano e o isoflurano, respectivamente. (88)

Question 23

Qual anestésico volátil apresenta o maior impacto de
dióxido de carbono equivalente no meio ambiente? Qual
anestésico volátil apresenta o menor impacto?

Answer 23

. Entre os anestésicos voláteis, o desflurano apresenta o maior impacto equivalente ao dióxido de carbono no ambiente e o sevoflurano apresenta o menor.

Question 24

Quais são os dois compostos potencialmente tóxicos que
podem ser produzidos como resultado da degradação ou
metabolismo de anestésicos voláteis?

Answer 24

. Dois compostos potencialmente tóxicos que podem ser produzidos como resultado da degradação ou metabolismo de anestésicos voláteis incluem o composto A e o monóxido de
carbono.

Question 25

Qual é o composto potencialmente tóxico que pode ser
produzido como resultado da interação entre o sevoflurano e o absorvente de dióxido de carbono? Quais fatores podem aumentar esse risco?

Answer 25

. Um composto potencialmente tóxico que pode ser
produzido como resultado da interação (degradação alcalina) entre o sevoflurano e o absorvente de dióxido de carbono é o composto A. Isso pode ocorrer com cal sodada ou Baralyme®, mas o risco parece ser maior com Baralyme®. Outros fatores que podem aumentar o risco de produção de composto A incluem a baixa entrada de gases frescos, altas concentrações de sevoflurano e temperaturas absorventes mais elevadas.

Question 26

Qual é o risco potencial de exposição humana ao composto A? Como esse risco pode ser minimizado?

Answer 26

. A preocupação com a exposição ao composto A é a nefrotoxicidade. Demonstrou-se que o composto A é
nefrotóxico em animais. De fato, em humanos, a exposição prolongada ao sevoflurano a baixos fluxos de gás fresco (1 L/min) mostrou resultar em proteinúria transitória, enzimúria e glicosúria. No entanto, não houve evidência de aumento dos níveis de creatinina sérica ou efeitos deletérios prolongados. Isto é comprovado pelos milhões de anestésicos que foram administrados com sevoflurano sem danos. Ainda assim, de acordo com recomendação do fabricante, a administração de sevoflurano a taxas de fluxo de gás fresco < 2 L/m deve ser restrita a não mais de 2 horas de concentração alveolar mínima (CAM). Isso é calculado por CAM × duração do anestésico. (88)

Question 27

Qual é o composto potencialmente tóxico que pode ser produzido como resultado da interação entre o desflurano e o absorvente de dióxido de carbono? Quais fatores podem aumentar esse risco?

Answer 27

. .Um composto potencialmente tóxico que pode ser produzido como resultado da interação entre todos os
anestésicos voláteis, mas especialmente o desflurano e o absorvente de dióxido de carbono, é o monóxido de carbono. As concentrações de carboxi-hemoglobina podem atingir até 30% com cal sodada ou Baralyme®, mas a produção de monóxido de carbono parece ser maior com Baralyme®. Outros fatores que parecem aumentar a produção de monóxido de carbono incluem maiores concentrações anestésicas, aumento da temperatura e maior dessecação do absorvente. A maioria dos casos de toxicidade por monóxido de carbono ocorreu após 2 dias de descontinuação do absorvente, particularmente com fluxo
contínuo de ar através do sistema circular.

Question 28

ar esse risco?
17. 32. Qual é o risco potencial de produção de monóxido de carbono proveniente do absorvente de dióxido de carbono?

Answer 28

. pode resultar na liberação inalatória de monóxido de carbono para o paciente. O risco potencial é intoxicação por monóxido de carbono não diagnosticada. O diagnóstico de intoxicação por monóxido de carbono nestas condições pode ser difícil porque a toxicidade pode ser mascarada pela própria anestesia e as leituras da oximetria de pulso provavelmente não estarão alteradas.

Question 29

Qual é o risco potencial resultante do aumento de temperatura no tubo absorvente de dióxido de carbono? Como esse risco pode ser minimizado?

Answer 29

. A reação exotérmica entre o absorvente dessecado de dióxido de carbono e o anestésico volátil aumenta a temperatura no tubo absorvente. A temperatura pode aumentar muito, provocando explosão e fogo no tubo ou circuito anestésico. Embora o risco seja remoto, isto pode ser prevenido evitando-se
a dessecação do absorvente de dióxido de carbono, ou seja, trocando o absorvente regularmente, diminuindo ou desligando o fluxo de gás fresco quando o aparelho anestésico não estiver em uso, limitando a taxa de fluxo de gás fresco durante a anestesia e trocando o absorvente caso haja alguma preocupação.

Question 30

Qual a relação entre as potências relativas dos anestésicos inalatórios?

Answer 30

. A reação exotérmica entre o absorvente dessecado de dióxido de carbono e o anestésico volátil aumenta a temperatura no tubo absorvente. A temperatura pode aumentar muito, provocando explosão e fogo no tubo ou circuito anestésico. Embora o risco seja remoto, isto pode ser prevenido evitando-se
a dessecação do absorvente de dióxido de carbono, ou seja, trocando o absorvente regularmente, diminuindo ou desligando o fluxo de gás fresco quando o aparelho anestésico não estiver em uso, limitando a taxa de fluxo de gás fresco durante a anestesia e trocando o absorvente caso haja alguma preocupação.

Question 31

35. Quais são os valores mínimos de concentração alveolar (CAM) para o isoflurano, sevoflurano, desflurano e óxido nitroso em uma pessoa com idade entre 30 a 55 anos?

Answer 31

. Em pessoas entre 30 e 55 anos, a CAM do isoflurano é
1,15%, sevoflurano 1,85%, desflurano 6% e óxido nitroso 104%. Os valores de CAM são cumulativos. Por exemplo, CAM de 0,5 de óxido nitroso administrado com CAM de 0,5 de isoflurano tem o mesmo efeito que 1 CAM de qualquer anestésico inalatório na prevenção de movimento em resposta a uma incisão.

Question 32

Qual concentração de anestésico é suficiente para causar amnésia em voluntários? Como este valor se relaciona com pacientes cirúrgicos?

Answer 32

. A concentração expirada de isoflurano que impediu a recordação de um estímulo verbal em 50% dos voluntários foi CAM de 0,20 e a concentração preventiva de recordação em 95% dos voluntários foi uma CAM de 0,40. Considerando uma distribuição padrão normal na resposta à dose e um desvio padrão de CAM de 0,10, a concentração anestésica mais alta calculada necessária para 1 em 100.000 indivíduos com a exigência mais alta seria 4,27 desvios padrão acima da média, ou CAM de 0,627 ou mais. No entanto, a extrapolação deste valor para o contexto da cirurgia deve ser feita com cautela, porque (1) a dose necessária para prevenir a recordação de um estímulo doloroso em oposição a um estímulo verbal pode ser consideravelmente maior e (2) a razão de concentração necessária para prevenir a recordaçãoversusa CAM difere substancialmente entre os anestésicos inalatórios voláteis e o óxido nitroso (a recordação ocorre com CAM de até 0,6 de óxido
nitroso).

Question 33

Quais fatores aumentam a CAM?

Answer 33

.. A idade tem uma grande influência na CAM, sendo maior
aos 6 meses de idade. Após 6 meses de idade, a CAM diminui, aumenta novamente durante a adolescência e a partir de então diminui até o final da vida. Outros fatores que aumentam a CAM incluem o uso intenso de anfetaminas, cocaína, efedrina e uso crônico de álcool. Hipertermia, hipernatremia e cabelos ruivos também aumentam a CAM.

Question 34

Quais fatores diminuem a CAM?

Answer 34

. A idade avançada diminui a CAM. Hiponatremia, anemia, hipotermia, hipóxia e gravidez diminuem a CAM, assim como a ingestão intensa de álcool e o uso crônico de anfetaminas. A
administração concomitante de certos fármacos, como o propofol, etomidato, barbitúricos, cetamina, opioides,
anestésicos locais, benzodiazepínicos, agonistas de α2, lítio e verapamil diminuem a CAM.

Question 35

Descreva o processo pelo qual a indução da anestesia é
obtida por um anestésico inalatório.

Answer 35

. A indução anestésica depende da liberação do anestésico inalatório dos alvéolos para o cérebro através do sangue arterial. Ao controlar a pressão parcial inspirada, cria-se um gradiente entre a máquina, os alvéolos, o sangue arterial e o cérebro. É necessária uma pressão parcial anestésica inspirada mais elevada durante a indução inalatória a fim de compensar o impacto da absorção anestésica no sangue e nos tecidos. A liberação de um maior fluxo de gás fresco permite evitar a reinalação de gases exauridos de anestésico. O anestésico presente nos alvéolos é absorvido pelo sangue e transportado para os tecidos, incluindo o cérebro; inicialmente, a absorção de anestésico no sangue limita a taxa em que a pressão parcial no cérebro pode aumentar. À medida que o gradiente diminui, a pressão parcial alveolar se aproxima do equilíbrio com o tecido rico em vasos e sangue, e a pressão parcial nos alvéolos começa a refletir a pressão parcial no cérebro. O principal objetivo do anestésico inalatório é estabelecer o equilíbrio entre os alvéolos e o cérebro, de modo que haja uma pressão parcial constante e ideal do anestésico no cérebro. Isso pode refletir-se na pressão parcial do anestésico nos alvéolos ou no valor anestésico ao final da expiração.

Question 36

Quais seis fatores determinam a pressão parcial alveolar do
anestésico?

Answer 36

. A pressão parcial alveolar é determinada pela entrada de
anestésico nos alvéolos, menos a absorção de anestésico no sangue arterial pulmonar. A entrada de anestésico nos alvéolos é determinada pela pressão parcial inspirada de anestésico, ventilação alveolar e características do circuito respiratório. A absorção de anestésico dos alvéolos é determinada pela solubilidade anestésica no sangue e tecidos, débito cardíaco e diferença alveolar-venosa da pressão parcial. Para obtenção de uma alta pressão parcial nos alvéolos e, portanto, uma rápida indução anestésica, deve ocorrer o seguinte: uma alta pressão parcial inspirada de anestésico, uma alta ventilação minuto, um circuito respiratório de baixo volume, altos fluxos de gás fresco,
uma baixa solubilidade de anestésico nos tecidos, baixo débito cardíaco e uma pequena diferença alveolar-venosa da pressão
parcial.

Question 37

Descreva uma estratégia que permita a manutenção de
pressão parcial anestésica estável no cérebro após a indução
anestésica.

Answer 37

. Uma pressão parcial anestésica inspirada mais alta é
necessária durante uma indução inalatória a fim de compensar o impacto da absorção anestésica no sangue, e um maior fluxo de gás fresco permite evitar a reinalação. A absorção diminui à medida que a pressão parcial anestésica no sangue se aproxima da pressão nos alvéolos. Isso resulta na diminuição da diferença alveolar-venosa, na redução da absorção e, caso a concentração inspirada de anestésico seja mantida, em um rápido aumento na concentração cerebral. Para manter uma pressão parcial
anestésica estável no cérebro, quando a absorção no sangue for reduzida e aproximar-se do equilíbrio, a concentração selecionada do anestésico inalatório deve ser diminuída. A diminuição do anestésico administrado pode ser obtida por meio da diminuição da concentração no vaporizador, do fluxo de gás fresco ou de ambos.

Question 38

O que é o efeito de concentração?

Answer 38

. O efeito de uma maior pressão parcial inspirada compensando o impacto da absorção de anestésico no sangue e, portanto, acelerando a indução anestésica, é conhecido como efeito de concentração.

Question 39

O que é o “efeito do segundo gás”?

Answer 39

. O efeito de segundo gás descreve a influência de um gás, administrado em alto volume, na absorção de um gás complementar. O processo ocorre quando um grande volume de um “primeiro” gás (p. ex., óxido nitroso) é absorvido durante a indução, e esta absorção concentra efetivamente o “segundo”
gás (oxigênio ou anestésico inalatório potente) em um volume alveolar menor. Modelos farmacocinéticos provaram o efeito de segundo gás, mas sua importância clínica é duvidosa.

Question 40

Como a hiperventilação pode causar uma overdose de

anestésico inalatório?

Answer 40

. A hiperventilação pode levar à dose excessiva de anestésico inalatório durante a ventilação controlada devido a seus efeitos de aumento da entrada de anestésico (aumento da ventilação alveolar) e diminuição da absorção anestésica (diminuição do retorno venoso resultando em diminuição do débito cardíaco). Isso pode ser atenuado pela diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e, portanto, diminuição da liberação de anestésico no cérebro, que ocorre com hiperventilação. A dose excessiva de
anestésico provocada pela hiperventilação pode causar depressão miocárdica. A hiperventilação em si pode limitar o
retorno venoso ao coração e prejudicar o fluxo sanguíneo
coronariano. (

Question 41

Quais são algumas das características do sistema respiratório
anestésico que influenciam a taxa de aumento da pressão parcial
alveolar do anestésico?

Answer 41

. As características do sistema respiratório de anestesia que
influenciam a taxa de elevação da pressão parcial alveolar do anestésico incluem o volume do sistema, a solubilidade do anestésico inalatório na borracha ou componentes plásticos do sistema e a entrada de gás no aparelho de anestesia. A solubilidade dos componentes do sistema de respiração anestésica atua como um tampão; o alto fluxo de gás do aparelho de anestesia anula esse efeito tampão.

Question 42

Como a solubilidade anestésica é expressa?

Answer 42

. A solubilidade anestésica no sangue e nos tecidos é indicada por coeficientes de partição. Um coeficiente de partição pode ser visto como a afinidade do anestésico por um tecido em particular em detrimento de outro, indicando a proporção quantitativa do anestésico distribuída entre duas fases quando as pressões parciais são iguais. Por exemplo, um coeficiente de partição sangue-gás de 0,65 significa que a concentração de sevoflurano no alvéolo é de 1 e 0,65 no sangue em equilíbrio. Os coeficientes de partição dependem da temperatura e, salvo indicação em contrário, são fornecidos para 37° C.

Question 43

Como a solubilidade anestésica no sangue influencia a
velocidade de indução?

Answer 43

. Quando um anestésico tem uma alta solubilidade no sangue, significa que uma grande quantidade de anestésico inalatório deve ser dissolvida no sangue antes que se alcance o equilíbrio com a fase gasosa. O sangue pode ser considerado um reservatório farmacologicamente inativo e o tamanho deste
reservatório está diretamente relacionado à solubilidade do anestésico no sangue. Portanto, maior solubilidade de anestésico inalatório no sangue retarda a indução. Isso pode ser compensado, em parte, ao aumentar a pressão parcial inalatória do anestésico.

Question 44

Qual é a relevância clínica do coeficiente de partição

tecido/sangue?

Answer 44

, O coeficiente de partição do tecido-sangue determina o tempo de equilíbrio do anestésico inalatório entre o tecido (p. ex., o cérebro) e o sangue. A velocidade com a qual esse equilíbrio ocorre é expressa como uma constante de tempo. A constante de tempo relacionada a um grupo de tecidos correlaciona-se com a quantidade de anestésico que pode ser
dissolvida nesse tecido dividida pelo fluxo sanguíneo recebido pelos tecidos. Uma constante de tempo reflete aproximadamente
67% do equilíbrio entre sangue e tecido, e o equilíbrio completo é alcançado em três constantes de tempo. O grupo de tecidos ricos em vasos (isto é, cérebro, coração, rins e fígado) representa menos de 10% da massa corporal, mas recebe 75% do débito cardíaco. A constante de tempo do cérebro para o isoflurano é de 3 a 4 minutos, enquanto as do sevoflurano e do desflurano são de cerca de 2 minutos. Portanto, o equilíbrio completo entre os alvéolos e o cérebro pode ser alcançado em apenas 6 a 10 minutos.

Question 45

Qual é a relevância clínica da transferência anestésica por
difusão intertecidual?

Answer 45

. A absorção anestésica pode ocorrer por transferência
direta de anestésico de um tecido com menor afinidade (tecido magro) para um tecido com maior afinidade (tecido adiposo) e não apenas pelo fluxo sanguíneo. Clinicamente, pessoas maiores com mais áreas de interface tecido magro/tecido adiposo podem
ter uma maior absorção de anestésico no tecido adiposo.

Question 46

Como o óxido nitroso afeta a enzima metionina sintase?
Como essa relação pode afetar os pacientes que recebem óxido
nitroso?

Answer 46

. O óxido nitroso inativa a metionina sintase, a enzima que regula a vitamina B12 e o metabolismo do folato. Embora esta inativação geralmente não produza mudanças clinicamente evidentes, os pacientes com uma doença crítica subjacente, exposição a quimioterapia ou deficiência pré-existente de vitamina B12 podem sofrer sequelas neurológicas ou hematológicas. Outra consequência da inativação de metionina sintase é o aumento da concentração de homocisteína sérica porque a enzima é necessária para converter cisteína em metionina. Níveis elevados de homocisteína e aumento da
frequência de episódios isquêmicos foram simultaneamente demonstrados em pacientes submetidos a endarterectomia carotídea e que receberam óxido nitroso.

Question 47

Como o óxido nitroso afeta os espaços fechados cheios de

ar no corpo? Qual é a relevância clínica disso?

Answer 47

. O óxido nitroso é 34 vezes mais solúvel do que o nitrogênio no sangue, conforme refletido pelos respectivos coeficientes de partição sangue-gás de 0,46 versus 0,014. Como resultado, o óxido nitroso pode se difundir para fora da circulaçãoe ocupar um compartimento cheio de ar mais facilmente do que o nitrogênio no compartimento consegue se difundir do compartimento para a circulação. O resultado desse desequilíbrio é um aumento no teor de gás de um espaço fechado
cheio de ar. O espaço e o volume de gás se expandirão se as paredes do espaço forem complacentes (p. ex., gás intestinal,
pneumotórax, embolia gasosa) ou a pressão no espaço aumentará se as paredes do espaço não forem complacentes (p.ex., orelha média, olho, ventrículos cerebrais, espaço subdural supratentorial). A magnitude do aumento de volume ou pressão no espaço cheio de ar será influenciada pela pressão parcial alveolar do óxido nitroso, fluxo sanguíneo para o compartimento e duração da administração de óxido nitroso. A presença de pneumotórax fechado é uma contraindicação para a administração de óxido nitroso. A dificuldade com ventilação encontrada em uma situação de trauma torácico pode refletir a
expansão do óxido nitroso de um pneumotórax previamente não reconhecido. De fato, demonstrou-se que a inalação de óxido nitroso a 75% dobra o volume de um pneumotórax em 10 minutos. As bolhas de ar associadas à embolia gasosa venosa expandem-se rapidamente quando expostas ao óxido nitroso.

Question 48

2. Como o débito cardíaco afeta a taxa de indução de um

anestésico inalatório?

Answer 48

. O débito cardíaco influencia a absorção no sangue da artéria pulmonar e, portanto, a quantidade de anestésico transportada pelos alvéolos. Um alto débito cardíaco resulta em uma maior absorção de anestésico no sangue e uma pressão parcial alveolar mais baixa, resultando em uma indução anestésica mais lenta. O inverso também é verdadeiro, isto é, um baixo débito cardíaco resulta em uma indução anestésica mais rápida.

Question 49

Como um shunt afeta a taxa de indução de um anestésico inalatório?

Answer 49

. Um shunt da direita para a esquerda retarda a taxa de
indução de um anestésico inalatório por meio do efeito dilucional do sangue derivado (sem anestésico) que se mistura ao sangue que passou por alvéolos ventilados (com anestésico) antes da liberação nos tecidos. Entretanto, o impacto clínico disso é, provavelmente, insignificante.

Question 50

Como a ventilação desperdiçada afeta a taxa de indução de um anestésico inalatório?

Answer 50

. A ventilação desperdiçada ou a ventilação de alvéolos não perfundidos não afeta a taxa de indução de um anestésico inalatório porque a pressão parcial do anestésico no sangue não é diluída

Question 51

O que a diferença alveolar-venosa da pressão parcial do anestésico reflete?

Answer 51

. A diferença alveolar-venosa da pressão parcial anestésica reflete a absorção de anestésicos inalatórios no tecido. Os
tecidos altamente perfundidos (isto é, cérebro, coração, rins e fígado) se equilibram rapidamente com a pressão parcial no
sangue. Após 6 a 12 minutos, 75% do sangue venoso retornado tem a mesma pressão parcial anestésica que o alvéolo, resultando em redução da diferença alveolar-venosa. Tecidos com menos fluxo sanguíneo (músculo esquelético, gordura) atuam como reservatórios inativos e continuam a absorver o anestésico por várias horas

Question 52

Quais são algumas das diferenças entre a indução do anestésico inalatório e a recuperação da anestesia?

Answer 52

. A recuperação da anestesia difere da indução anestésica de várias formas. Em primeiro lugar, não pode haver um efeito de concentração para acelerar a recuperação. Por exemplo, a pressão inalatória do anestésico não pode ser inferior a zero para
aumentar a pressão parcial anestésica do gradiente do que vai do cérebro para os alvéolos. Em segundo lugar, há concentrações variáveis de anestésico em múltiplos reservatórios de tecido ao final da cirurgia, quando a administração do anestésico é interrompida. Essas concentrações são afetadas pela duração do anestésico e pela afinidade dele por cada reservatório específico (compartimento de tecido). Por fim, o metabolismo do anestésico tem um impacto modesto na recuperação do halotano, mas um impacto mínimo nos anestésicos mais recentes que sofrem metabolismo insignificante

Question 53

Como os anestésicos voláteis são metabolizados

Answer 53

. Todos os anestésicos voláteis são biotransformados de forma variável no fígado. Halotano, isoflurano e desflurano sofrem metabolismo oxidativo (15% a 40%, 0,2% e 0,02%, respectivamente) por enzimas do citocromo P-450 para produzir trifluoroacetato. O sevoflurano é metabolizado (5% a 8%) em
hexafluoroisopropanol.

Question 54

Quais fatores influenciam a meia-vida contexto-

dependente dos anestésicos inalatórios?

Answer 54

. A meia-vida contexto-dependente dos anestésicos
inalatórios é o tempo necessário para reduzir a concentração anestésica no sistema nervoso central a uma fração do que ela era no início por um determinado momento. Simulações computadorizadas são usadas para determinar os tempos de decremento contexto-dependentes para os anestésicos inalatórios e baseiam-se na presença de cada compartimento potencial do reservatório de tecido dentro do corpo (ou seja, sangue, grupo rico em vasos, músculo, gordura), o tamanho relativo de cada compartimento, o fluxo sanguíneo proporcional
recebido por cada compartimento e a solubilidade de cada anestésico específico no tecido que compõe o compartimento.

Question 55

Qual é o impacto clínico dos reservatórios de tecido com
poucos vasos dos anestésicos inalatórios na recuperação?

Answer 55

. Os reservatórios de tecido pobremente vascularizados
(isto é, músculo esquelético, gordura) do anestésico inalatório têm uma meia-vida contexto-dependente mais longa na recuperação e, portanto, demandam mais tempo para esgotar os estoques de anestésico. O anestésico residual nesses reservatórios pode se manifestar clinicamente como um tempo prolongado para recuperar as funções coordenadas de proteção, como a capacidade de engolir, e por um impulso ventilatório químico intacto.

Question 56

O que é hipóxia por difusão?

Answer 56

. Hipóxia por difusão é um termo usado para descrever a diluição do oxigênio nos alvéolos devido à presença de outro gás. Isso pode ocorrer na conclusão de uma anestesia com óxido nitroso quando há uma saída inicial de alto volume de óxido nitroso se difundindo do sangue para os alvéolos e preenchendo os alvéolos. Se o paciente estiver respirando o ar ambiente no momento, a pressão parcial de oxigênio nos alvéolos pode ser diluída até o ponto em que ocorre hipóxia. A hipóxia por difusão ao final de uma anestesia com óxido nitroso pode ser evitada através da administração inalatória de oxigênio a 100%.

Question 57

Por que as respostas de um paciente em particular podem variar nos efeitos circulatórios das doses equipotentes de um determinado anestésico inalatório volátil?

Answer 57

. O efeito circulatório de um anestésico inalatório em um determinado paciente é influenciado por múltiplos fatores. Estes
podem incluir os efeitos da idade, estimulação cirúrgica, doenças coexistentes, tal como disfunção miocárdica e lesões
valvulares estenóticas, status do volume de fluido intravascular
e administração simultânea de fármacos.

Question 58

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a pressão arterial? Qual é o mecanismo pelo qual esse efeito ocorre?

Answer 58

. Os anestésicos voláteis produzem uma diminuição dose-
dependente na pressão arterial média, embora varie o mecanismo pelo qual exercem seus efeitos. O halotano age, principalmente, para diminuir a pressão arterial ao diminuir a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco. Isoflurano, desflurano e sevoflurano diminuem, principalmente, a pressão arterial através dos seus efeitos de vasodilatação periférica e uma diminuição associada à resistência vascular sistêmica. O óxido
nitroso, quando administrado sozinho, causa pouca ou nenhuma
alteração na pressão arterial. (

Question 59

Como a substituição de óxido nitroso por uma porção equipotente de anestésico volátil afeta a pressão arterial em uma
determinada dose anestésica?

Answer 59

. O óxido nitroso, quando administrado sozinho, causa pouca
ou nenhuma alteração na pressão arterial. A substituição do óxido nitroso por uma dose equipotente de um anestésico volátil, portanto, resulta em menor diminuição da pressão arterial do que teria ocorrido se o anestésico volátil fosse administrado sozinho. Esta é, em parte, a base para a administração de óxido nitroso em combinação com um anestésico volátil. A combinação de óxido nitroso com um anestésico volátil permite um aumento na CAM da anestesia administrada, com menor depressão circulatória do que ocorreria se fosse usada uma dose equivalente de anestésico composta por um agente volátil apenas.

Question 60

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a frequência
cardíaca? Qual é o mecanismo pelo qual isso ocorre?

Answer 60

. O halotano tem efeito mínimo na frequência cardíaca. Isoflurano, sevoflurano e desflurano tendem a aumentar a frequência cardíaca, mas cada um se comporta de maneira ligeiramente diferente. Em concentrações de apenas 0,25 CAM, o isoflurano induz um aumento linear e dose-dependente da frequência cardíaca. A frequência cardíaca apresenta um aumento mínimo com o desflurano abaixo de 1 CAM, mas acima de 1 CAM, é possível observar um aumento dose-dependente acentuado na frequência cardíaca e na pressão sanguínea. Em comparação com o desflurano e o isoflurano, a frequência cardíaca na presença de sevoflurano não aumenta até que a concentração exceda 1,5 CAM. A tendência do desflurano de
estimular a circulação (isto é, aumentar a pressão arterial média e a frequência cardíaca) é atenuada pela administração de um bloqueador β-adrenérgico (esmolol), um opioide (fentanil) e pela passagem do tempo (10 a 15 minutos). O aumento da frequência cardíaca observado com o isoflurano e o sevoflurano é uma resposta do reflexo barorreceptor à diminuição da pressão arterial média. Uma exceção a isso ocorre durante uma indução inalatória de anestesia com 8% de sevoflurano quando se observa taquicardia em crianças e adultos. Neste caso, a taquicardia pode estar associada à estimulação do sistema nervoso simpático associada à atividade cerebral epileptiforme.
O aumento transitório da frequência cardíaca que ocorre acima de 1 CAM de desflurano resulta da estimulação do sistema
nervoso simpático.

Question 61

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o índice cardíaco?

Answer 61

. halotano produz uma diminuição dose-dependente no
índice cardíaco que se compara à diminuição na pressão arterial que é observada com sua administração. Em contraste, o índice cardíaco é minimamente influenciado pela administração de isoflurano, sevoflurano e desflurano em uma ampla faixa de concentrações em adultos jovens e saudáveis.

Question 62

Como o rápido aumento da concentração de anestésicos voláteis afeta a hemodinâmica?

Answer 62

. O aumento rápido da concentração de desflurano acima de 1 CAM provoca elevações na frequência cardíaca e na pressão arterial, assim como o isoflurano, embora em menor grau. Essa
estimulação hemodinâmica está associada ao aumento das concentrações plasmáticas de adrenalina e noradrenalina e da atividade do sistema nervoso simpático. A resposta hemodinâmica só é vista quando a aplicação do anestésico ocorre na ausência de opioides concomitantes, bloqueadores adrenérgicos ou outros medicamentos analgésicos, pois esses fármacos podem atenuar profundamente a resposta. Um aumento inicial de 4% a 8% na concentração de desflurano em 1 minuto pode resultar em uma duplicação da frequência cardíaca e da pressão arterial acima dos valores iniciais. Um segundo aumento rápido na concentração de desflurano de 4% a 8% 30 minutos depois não tem o mesmo efeito hemodinâmico, sugerindo uma adaptação à resposta. Aumentos rápidos na concentração de sevoflurano, halotano e enflurano não resultam em estimulação circulatória. (

Question 63

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o ritmo miocárdico?

Answer 63

. O único anestésico volátil inalatório que tem algum efeito no ritmo miocárdico é o halotano. A administração de halotano pode ser acompanhada por um ritmo juncional, e o halotano sensibiliza o miocárdio para extrassístoles ventriculares prematuras, especialmente na presença de catecolaminas. A sensibilização do miocárdio para extrassístoles ventriculares é exagerada na presença de hipercarbia. Em contraste, isoflurano, sevoflurano e desflurano não afetam o ritmo miocárdico. (97)

Question 64

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a condução miocárdica?

Answer 64

. Todos os anestésicos inalatórios voláteis prolongam o intervalo QT no eletrocardiograma, particularmente o halotano e o sevoflurano. Embora tenham sido relatadas arritmias
malignas em pacientes que receberam halotano e que, posteriormente, descobriram ter síndrome do QT longo
congênito, a importância clínica do prolongamento do intervalo QT pelo sevoflurano não está clara. De qualquer maneira, o sevoflurano deve ser evitado em pacientes com síndrome do QT longo congênito conhecida. (98)

Question 65

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o fluxo sanguíneo das artérias coronarianas? O que é a síndrome do roubo coronariano? Qual é sua relevância clínica?

Answer 65

. O isoflurano demonstrou dilatar seletivamente pequenas arteríolas coronárias em modelos animais. Se as arteríolas coronárias sofrem vasodilatação e o fluxo sanguíneo é desviado de arteríolas estreitadas que já estão dilatadas ao máximo para arteríolas saudáveis com menos resistência, isso pode resultar, teoricamente, em isquemia nas áreas alimentadas pelas arteríolas
estreitadas e esse processo é conhecido comoroubo coronariano. No entanto, essas preocupações acabaram por não ser válidas. Isoflurano, sevoflurano e desflurano parecem exercer um efeito protetor no coração, limitando a área de lesão miocárdica e preservando a função após a exposição ao insulto isquêmico.

Question 66

70. O que é pré-condicionamento isquêmico? Como isso se aplica a anestésicos voláteis e proteção miocárdica?

Answer 66

.. O pré-condicionamento isquêmico refere-se ao mecanismo de proteção em todos os tecidos e espécies em que a exposição a breves episódios de isquemia pode conferir proteção miocárdica contra lesões reversíveis ou irreversíveis com um subsequente evento isquêmico prolongado. O período de proteção do miocárdio parece ser de 1 a 2 horas e novamente 24 horas até 72 horas após o breve episódio isquêmico. Esta resposta é mediada por canais KATP. Os anestésicos voláteis também parecem proteger o miocárdio por meio deste mesmo
mecanismo, que é chamado de pré-condicionamento anestésico. Em um contexto de perfusão miocárdica comprometida, os anestésicos voláteis (ao contrário do propofol) parecem fornecer benefícios de proteção miocárdica semelhante

Question 67

1.Como a frequência de respiração é afetada pelos anestésicos inalatórios voláteis?

Answer 67

. Os anestésicos inalatórios voláteis produziram um aumento dose-dependente da frequência respiratória. Embora o mecanismo exato para isso não seja claro, acredita-se que resulte da estimulação do sistema nervoso central pelo anestésico

Question 68

Como o volume corrente é afetado pelos anestésicos inalatórios voláteis?

Answer 68

. Os anestésicos inalatórios voláteis diminuem o volume corrente de pacientes que respiram o anestésico, levando a um aumento na ventilação do espaço morto de uma maneira dose-
dependente.

Question 69

Como a ventilação minuto é afetada pelos anestésicos inalatórios voláteis? Como o padrão geral de ventilação é afetado pelos anestésicos inalatórios voláteis?

Answer 69

.. Os anestésicos inalatórios aumentam a frequência
respiratória e diminuem o volume corrente de forma dose- dependente. O padrão de respiração é regular, rápido esuperficial. A redução no volume corrente não é suficientemente compensada pelo aumento da frequência respiratória, no entanto. Isso resulta em uma diminuição na ventilação minuto de indivíduos que estão respirando um anestésico inalatório. A PaCO2 em repouso desses pacientes aumenta, como resultado. A PaCO2 em repouso é, portanto, usada como um índice para avaliar o grau de depressão respiratória que é produzida por anestésicos inalatórios

Question 70

Como o impulso ventilatório é afetado pelos anestésicos inalatórios voláteis?

Answer 70

. Os anestésicos inalatórios produzem uma depressão dose- dependente do impulso ventilatório. Acredita-se que o mecanismo pelo qual isso ocorre se deve à depressão direta dos centros ventilatórios medulares, juntamente com uma contribuição menor dos efeitos depressores na mecânica da parede torácica. Normalmente, a ventilação minuto deve aumentar de 1 a 3 L/min para cada aumento de 1 mm Hg no dióxido de carbono, mas em pacientes anestesiados há um enfraquecimento da capacidade de resposta ao dióxido de carbono. Este efeito dos anestésicos inalatórios resulta em um aumento progressivo do dióxido de carbono à medida que se eleva a concentração de anestésico. De fato, em 1 CAM, a capacidade de resposta ao dióxido de carbono é duas a quatro vezes menor do que aos valores iniciais. Em 1,7 CAM de desflurano em 100% de oxigênio, os voluntários ficam apneicos.
Os anestésicos voláteis enfraquecem ou eliminam a estimulação ventilatória evocada pela hipoxemia arterial, mesmo a uma pressão parcial abaixo daquela quando os pacientes estão acordados. Isto é de grande importância clínica durante o início da recuperação, quando os efeitos concomitantes do opioide e da fraqueza neuromuscular ainda em andamento podem interagir e intensificar a depressão ventilatória.

Question 71

Como a adição de óxido nitroso a um anestésico volátil
afeta o impulso ventilatório e a Paco2 resultante?

Answer 71

.. A administração de óxido nitroso aos pacientes não altera seus níveis de PaCO2 dos níveis despertos. Embora haja um aumento na profundidade anestésica quando o óxido nitroso é adicionado a um anestésico volátil, a PaCO2 do paciente não
muda com a adição de óxido nitroso ao anestésico volátil. Da mesma forma, a substituição do óxido nitroso por uma dose
equivalente de anestésico volátil resulta em um aumento menor na PaCO2 do que o que teria ocorrido com o anestésico volátil sozinho. (

Question 72

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a

vasoconstrição pulmonar hipóxica?

Answer 72

. A vasoconstrição pulmonar hipóxica é uma resposta reflexa das arteríolas pulmonares à vasoconstrição nas áreas de baixa PaO2 alveolar, na tentativa de diminuir a perfusão para alvéolos pouco ventilados, como na atelectasia. Embora os anestésicos voláteis inalatórios alterem o fluxo sanguíneo pulmonar, a inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica é mínima. (

Question 73

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o tônus

brônquico?

Answer 73

. Todos os anestésicos inalatórios potentes promovem algum grau de broncodilatação e atenuam o broncoespasmo. A broncodilatação pode ser alcançada pela atenuação da atividade vagal do SNC, além do relaxamento direto do músculo liso
brônquico.

Question 74

Como os anestésicos inalatórios diferem em sua
capacidade de causar irritação nas vias aéreas? Como essas
diferenças afetam seu uso em diversas situações clínicas?

Answer 74

.. O sevoflurano, o halotano e o óxido nitroso são
considerados não pungentes, causando mínima ou nenhuma irritação em uma ampla faixa de concentrações. Por esta razão, o sevoflurano e o halotano são selecionados com maior frequência para indução anestésica inalatória, pois é possível introduzir concentrações muito altas para superar a absorção inicial de anestésico no sangue. Tanto o desflurano como o isoflurano são pungentes e podem irritar as vias aéreas em concentrações acima de 1 CAM quando administrados sem opioides ou propofol. No entanto, o isoflurano e o desflurano
podem ser administrados através de máscara laríngea (ML) após a indução com propofol, sem maior incidência de tosse, suspensão da respiração, laringoespasmo ou dessaturação em comparação com o sevoflurano ou o propofol. Isto provavelmente acontece porque a manutenção anestésica geralmente não exige concentrações superiores a 1 CAM, e pequenas doses de opiáceos (1 μg/kg de fentanil) atenuam ou eliminam os efeitos irritantes. Devido à sua pungência, o isoflurano e o desflurano não são práticos para a indução inalatória da anestesia. (

Question 75

Como o óxido nitroso afeta o fluxo sanguíneo cerebral e

a pressão intracraniana?

Answer 75

. O óxido nitroso aumenta o fluxo sanguíneo cerebral
através da vasodilatação cerebral. O efeito do óxido nitroso parece ser enfraquecido na presença de anestésicos intravenosos.
O óxido nitroso tem menos efeito sobre o fluxo sanguíneo cerebral do que os anestésicos voláteis. A limitação da concentração inspirada de óxido nitroso a menos de 0,7 CAM minimiza seu efeito de vasodilatação cerebral.

Question 76

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o fluxo
sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana?

Answer 76

, Os anestésicos inalatórios potentes, em concentrações acima de 0,6 CAM, aumentam o fluxo sanguíneo cerebral de maneira dose-dependente por meiode vasodilatação. O aumento do fluxo sanguíneo cerebral é maior com doses equipotentes de halotano em comparação com isoflurano, sevoflurano ou desflurano. A pressão intracraniana aumenta com todos os
anestésicos inalatórios acima de 1 CAM. Os anestésicos inalatórios não eliminam a responsividade vascular cerebral às mudanças na PaCO2. (

Question 77

.Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam as
demandas metabólicas cerebrais de oxigênio?

Answer 77

. Os anestésicos inalatórios voláteis diminuem a demanda metabólica de oxigênio no cérebro. Os anestésicos voláteis também aumentam o fluxo sanguíneo cerebral. Normalmente, o fluxo sanguíneo cerebral se equipara à demanda metabólica de oxigênio pelo cérebro, de modo que, à medida que a demanda metabólica de oxigênio pelo cérebro aumenta, o fluxo sanguíneo cerebral também aumenta. Isso continua sendo verdade em concentrações voláteis inferiores a 0,5 CAM. Em concentrações superiores a 1 CAM, predominam os efeitos vasodilatadores dos anestésicos voláteis e o fluxo sanguíneo cerebral aumenta, apesar da diminuição das demandas metabólicas de oxigênio pelo cérebro. Dado que os anestésicos voláteis aumentam o
fluxo sanguíneo cerebral e diminuem a demanda metabólica de oxigênio pelo cérebro, afirma-se que os anestésicos voláteis separam essas duas características fisiológicas

Question 78

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a pressão
intracraniana?

Answer 78

. A pressão intracraniana aumenta com todos os anestésicos voláteis em concentrações superiores a 1 CAM.

Question 79

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a

autorregulação cerebral?

Answer 79

. A autorregulação cerebral é prejudicada por todos os anestésicos inalatórios voláteis em concentrações inferiores a 1 CAM. A autorregulação cerebral é a habilidade adaptativa do cérebro de normalizar o fluxo sanguíneo cerebral em uma ampla faixa de pressões arteriais sistêmicas.

Question 80

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam os

potenciais evocados?

Answer 80

. Todos os anestésicos voláteis e o óxido nitroso diminuem a amplitude e aumentam a latência dos potenciais evocados
somatossensitivos de uma maneira dose-dependente, e os potenciais evocados somatossensitivos podem ser abolidos a 1 CAM. Os potenciais evocados motores não são mais confiáveis em concentrações baixas como 0,2 a 0,3 CAM.

Question 81

Quais alterações eletroencefalográficas (EEG) ocorrem

com o aumento da concentração de anestésicos inalatórios voláteis?

Answer 81

. A intensificação da profundidade anestésica com anestésicos voláteis inalatórios é caracterizada por amplitude e sincronia aumentadas das formas de onda no EEG. Os períodos de silêncio elétrico começam a ocupar uma maior proporção de tempo à medida que a profundidade aumenta (ou seja, surto- supressão), predominantemente a 1,5 a 2,0 CAM. O sevoflurano
e o enflurano têm sido associados ao aparecimento de atividade epileptiforme no EEG em altas concentrações, embora as implicações clínicas dessas observações não sejam claras.

Question 82

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam a função neuromuscular?

Answer 82

. 86.Todos os anestésicos inalatórios voláteis produzem relaxamento suave do músculo esquelético relacionado à dose, e sua administração pode ser útil na obtenção de condições cirúrgicas ideais. O uso de um anestésico volátil inalatório também irá potencializar o efeito de bloqueadores neuromusculares. O médico pode minimizar ou evitar o uso de bloqueadores neuromusculares em virtude dos efeitos do anestésico inalatório no tônus do músculo esquelético. Ao fim da cirurgia, a presença de anestésico inalatório volátil retardará a recuperação da função neuromuscular quando os efeitos dos relaxantes musculares não forem mais desejados. O óxido nitroso não proporciona relaxamento muscular esquelético.

Question 83

Quais anestésicos inalatórios podem desencadear hipertermia maligna?

Answer 83

. Todos os anestésicos inalatórios voláteis têm potencial
para desencadear hipertermia maligna em pacientes suscetíveis. Estudos em animais sugerem que esse risco pode ser maior com o uso de halotano do que com o uso de isoflurano, sevoflurano ou desflurano. O óxido nitroso não causa hipertermia maligna.

Question 84

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam o fígado?

Answer 84

. Todos os anestésicos inalatórios voláteis têm o potencial de causar lesão hepática grave que pode levar à morte ou à necessidade de transplante hepático. O mecanismo para esta lesão parece ser imunológico, geralmente demandando
exposição prévia a um anestésico volátil. O trifluoroacetato, produzido pelo metabolismo do halotano, isoflurano e
desflurano, liga-se covalentemente às proteínas dos hepatócitos e atua como um hapteno. A exposição subsequente a anestésico volátil que resulta na produção de trifluoroacetato pode provocar a resposta imune e levar à necrose hepática. O hexafluoroisopropanol, produzido pelo metabolismo do sevoflurano, não parece ter o mesmo comportamento antigênico que o trifluoroacetato. Uma forma clinicamente mais leve de lesão hepática, caracterizada por elevação dastransaminases, pode ocorrer após a exposição ao halotano. Este efeito sobre o fígado pode ser mediado pelo metabolismo redutivo e
relacionado a condições em que o fluxo sanguíneo hepático está comprometido.

Question 85

Como os anestésicos inalatórios voláteis afetam os rins?

Answer 85

. Observações históricas levaram à crença de que aumentos no fluoreto inorgânico sérico, em decorrência do metabolismo de um anestésico, resultavam em insuficiência renal. O metoxiflurano, o primeiro anestésico inalatório potente e não inflamável, foi desenvolvido após a Segunda Guerra Mundial. Ele sofre um metabolismo extensivo através de duas vias separadas (O-desmetilação e descloração). Seu uso clínico esteve associado a lesão renal, e o grau de lesão foi correlacionado positivamente com a magnitude da concentração plasmática de fluoreto. Pesquisas posteriores mostraram que a toxicidade renal do metoxiflurano estava especificamente associada à via da O-desmetilação, e não ao aumento da
concentração plasmática de fluoreto per se. Não há evidências clínicas de que o acúmulo de flúor, em faixas iguais ou superiores às observadas em conjunto com anestésico após o sevoflurano, resulte em lesão renal em humanos.