Anestesicos Venosos Flashcards
3.3.Qual é a semelhança entre os mecanismos de ação do
propofol, barbitúricos, benzodiazepínicos e etomidato?
.todos agem no receptor gaba
por meio da ativação ou potencialização de correntes inibitórias através do canal de
cloreto do ácido γ-aminobutírico do tipo A (GABAA), causando uma diminuição da transmissão sináptica no sistema nervoso central (SNC).
. 1.4.Descreva a estrutura química e as propriedades físicas do propofol.
O propofol é um alquifenol, lipossolúvel, leitoso, emulsão de soja, glicerol, fosfátideo de gema de ovo
. Por que é necessário que o fabricante inclua um preservativo nas emulsões de propofol e por que é necessária uma técnica asséptica rigorosa durante o manuseio?
Por que ele é um meio que favorece a proliferação bacteriana
O fabricante adiciona ácido
etilenodiaminotetracético (EDTA) ou metabissulfito como conservante. Os frascos ou seringas de propofol devem ser
descartados dentro de 12 horas após a abertura e deve-se seguir uma rigorosa técnica asséptica ao preparar o fármaco. O não cumprimento destas recomendações pode causar febre ou sepse no paciente. (105)
Quais pacientes podem estar em risco de uma reação alérgica potencialmente fatal com o uso de propofol?
Os pacientes em risco de uma reação alérgica potencialmente fatal ao propofol são aqueles com histórico de atopia ou alergia a outros fármacos que também contêm um núcleo de fenil ou grupo isopropílico. Pacientes com confirmação de alergia mediada por IgE a ovo, soja ou amendoim não estão sob maior risco e o propofol pode ser usado normalmente. Caso se saiba
que um paciente tem alergia ao sulfito ou vias aéreas muito reativas, pode ser melhor escolher uma formulação de propofol com EDTA como conservante. As reações anafilactoides ao
próprio composto de propofol e separado da emulsão lipídica são
raras, mas há relatos. (105)
7 Se a meia-vida de eliminação do propofol é lenta (4 a 24 horas), por que os pacientes despertam rapidamente, dentro de 8 a 10 minutos, após uma única injeção em bólus?
Por que o princípio que comanda o término de ação do propofol é a meia vida de redistribuição, a qual é bastante rápida
O despertar após um único bólus de propofol é determinado
pela cinética de redistribuição (movimento entre compartimentos de tecido) e não eliminação (remoção do corpo). Após um bólus venoso o propofol se distribui rapidamente para o cérebro devido ao alto fluxo sanguíneo. Ele atravessa a barreira hematoencefálica rapidamente devido à sua alta lipofilicidade, levando a perda de consciência dentro de 30 segundos. Ao longo dos minutos seguintes, o propofol se redistribui rapidamente do cérebro para tecidos menos perfundidos, como o músculo esquelético. A rápida deterioração da concentração plasmática de propofol leva ao despertar em poucos minutos. Este processo aplica-se à maioria dos anestésicos venosos administrados como um bólus único. (105)
8 Como o propofol é eliminado do plasma?
O propofol é rapidamente eliminado do plasma por redistribuição para locais de tecido inativo e pelo metabolismo rápido pelo fígado. A depuração do propofol excede o fluxo sanguíneo hepático, sugerindo que outros órgãos além do fígado contribuem para o metabolismo. De fato, os pulmões provavelmente desempenham um papel importante no metabolismo extra-hepático do propofol e, provavelmente, explicam a eliminação de até 30% de um bólus de propofol.
O propofol passa por qual grau de metabolismo? Como a dose
de propofol deve ser alterada quando administrada a pacientes com disfunção hepática?
O propofol é rapidamente metabolizado pelo fígado em metabólitos inativos, hidrossolúveis, que são então excretados na urina. Menos de 1% do propofol administrado é excretado inalterado na urina. Os pacientes com disfunção hepática parecem metabolizar rapidamente o propofol também, dando provas de que existem sítios de metabolismo extra-hepático. Em pacientes com disfunção hepática avançada, como a cirrose, o volume de distribuição é aumentado, mas a ligação das proteínas é reduzida (devido à hipoalbuminemia). Considerando como um todo, a administração de bólus de propofol não precisa ser rotineiramente alterada em pacientes com doença hepática. (105)
Defina a meia-vida contexto-dependente de um fármaco. Como a meia-vida contexto-dependente do propofol se compara com outros anestésicos venosos?
A meia vida contexto dependente de um fármaco é o tempo que o paciente leva para reduzir a concentração do fármaco após infusão contínua deste
A do propofol é curta, por causa da meia vida de redistribuição, por isso ele é uma droga adequada para a infusão contínua.
O meia-vida contexto-dependente refere-se ao tempo necessário para que a concentração plasmática de um fármaco
em particular diminua em 50% após a interrupção de uma infusão intravenosa. Esse tempo é “contexto-dependente” porque depende da duração da administração da infusão. À medida que uma infusão é administrada por mais tempo, mais compartimentos de tecido acumulam o fármaco e a meia-vida contexto-dependente aumentará. A meia-vida contexto- dependente está sujeita, principalmente, aos mecanismos de lipossolubilidade e depuração do fármaco. Em comparação com a maioria dos barbitúricos e benzodiazepínicos, o propofol tem uma meia-vida contexto-dependente mais curta para uma dada
duração de infusão. Isso explica a recuperação rápida da consciência dos pacientes em UTI, mesmo após vários dias de sedação.
Qual é o mecanismo de ação do propofol?
O propofol age no receptor gaba e com isso aumenta a ação do neurotransmissor gaba = prolonga a hiperpolarizacao da célula
O mecanismo pelo qual o propofol exerce seus efeitos não é totalmente compreendido, mas parece se dar, principalmente, através do canal de íons de cloreto ativado por GABAA. As evidências sugerem que o propofol pode interagir com o receptor de GABAA e mantê-lo em um estado ativado por um período prolongado, resultando em maiores efeitos inibitórios na transmissão sináptica. (
Como o despertar de uma anestesia com propofol ou de uma
indução com propofol difere do despertar observado com os
outros agentes de indução?
O despertar com o propofol tende a ser acompanhado de uma sensação de bem estar
. Após a administração de propofol, os pacientes vivenciam um rápido retorno à consciência, com efeitos residuais mínimos ao SNC. Os pacientes que serão submetidos a procedimentos breves ou pacientes cirúrgicos ambulatoriais podem se beneficiar especialmente do despertar rápido associado à
anestesia com propofol. Com o propofol, o paciente também tende a despertar em um estado geral de bem-estar e euforia leve. Também se observou agitação do paciente. (
Como o propofol afeta o sistema nervoso central?
Ele reduz metabolismo, fluxo, pressão
. 13.O propofol diminui a taxa metabólica cerebral de oxigênio (CMRO2), juntamente com o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e pressão intracraniana (PIC), de forma dependente da dose. No entanto, dada a relação entre pressão arterial média (PAM) e pressão de perfusão cerebral (PPC), os pacientes com PIC elevada podem sofrer reduções críticas na FSC devido à hipotensão arterial após um bólus venoso de propofol. Em doses elevadas, o propofol produz surto-supressão no
eletroencefalograma (EEG), tornando-o útil para a neuroproteção durante procedimentos neurocirúrgicos
selecionados. (106)
Como o propofol afeta os reflexos das vias aéreas e das vias aéreas superiores?
. O propofol provoca uma maior redução nos reflexos das vias aéreas do que qualquer outro agente de indução, fazendo dele uma escolha melhor como agente único para a instrumentação das vias aéreas. Ele também aumenta a colapsabilidade da musculatura das vias aéreas superiores, predispondo os pacientes à obstrução das vias aéreas durante o despertar da anestesia com propofol ou durante a sedação. (107)
Como o propofol afeta o limiar de convulsão?
. 4. O propofol é um anticonvulsivante e pode ser usado para
tratar convulsões. Os efeitos excitatórios que causam contração muscular não são incomuns, mas não indicam atividade convulsiva. (106)
- Como o propofol afeta o sistema cardiovascular?
- Uma dose de indução de propofol resulta em uma diminuição profunda da pressão arterial sistólica, maior do que qualquer outro agente de indução. Este efeito parece se dar, principalmente, pela vasodilatação venosa e arterial, resultando em diminuição da pré-carga e resistência vascular sistêmica
(RVS). Não há evidência clara de depressão direta do miocárdio. A hipotensão é dose-dependente e piora com injeção rápida, com hipovolemia e em pacientes idosos. Em contraste com os barbitúricos, os aumentos compensatórios na frequência cardíaca geralmente não ocorrem. O propofol inibe o reflexo barorreceptor normal e pode resultar em bradicardia profunda.
Como o propofol afeta a ventilação?
-A administração de uma dose de indução de propofol (1,5 a 2,5 mg/kg) quase sempre resulta em apneia através de uma depressão ventilatória dose-dependente. A apneia que resulta parece durar 30 segundos ou mais e é seguida por um retorno da ventilação que se caracteriza por uma respiração rápida e superficial, de modo que a ventilação minuto diminui significativamente por até 4 minutos. Durante as infusões de manutenção, o propofol diminui a ventilação minuto através de
reduções na frequência respiratória e, em maior medida, no volume corrente. O propofol também reduz a resposta ventilatória à hipóxia e à hipercapnia. (107)
O que é a síndrome da infusão do propofol e quais achados clínicos devem provocar sua investigação?
. A síndrome da infusão do propofol é um transtorno
heterogêneo que ocorre raramente durante a administração de infusões de alta dose (> 4 mg/kg/h). Embora tenha sido descrita
pela primeira vez em pacientes pediátricos, também ocorre em adultos. As características mais típicas são acidose metabólica, rabdomiólise e hipercalemia. Podem ocorrer febre, arritmia, alterações no eletrocardiograma (ECG), hipertrigliceridemia, hepatomegalia, insuficiência renal ou insuficiência cardíaca. De modo geral, acidose metabólica inexplicada, hipercalemia, creatina quinase elevada, arritmias de início recente ou alterações no ECG em um paciente que recebe infusão de propofol devem instigar uma avaliação completa e levar o médico a considerar mudar a infusão para outro sedativo-
hipnótico. (107)
Como a dor associada à injeção intravenosa de propofol pode ser atenuada?
. para atenuar a dor da injeção é usar grandes veias antecubitais para sua administração. A administração prévia de lidocaína, a pré-medicação com um opioide ou a mistura de lidocaína com propofol também são técnicas úteis.
Qual é uma dose típica de indução do propofol? Descreva pelo menos duas populações de pacientes em que esta dose deve ser ajustada.
. O propofol costuma ser administrado na faixa de 1 a 2,5 mg/kg por via intravenosa para indução de anestesia geral. Existe uma alta variabilidade na dosagem, dependendo da situação clínica e de outros agentes anestésicos administrados concomitantemente. A dose de propofol provavelmente deve ser ajustada de forma rotineira em certas populações. Isso inclui os idosos (diminuição da dose devido à diminuição dos requisitos anestésicos e um menor volume de distribuição), pacientes com
obesidade mórbida (a dose deve basear-se no peso corporal magro para prevenir a sobredosagem) e crianças (aumento da dose devido a requisitos anestésicos mais altos, maior volume de distribuição e depuração mais rápida do propofol). (107)
Como o propofol é administrado para manutenção da anestesia?
. O propofol pode ser administrado para manutenção da anestesia através de uma infusão IV contínua a uma taxa de 100 a 200 μg/kg/min. O médico pode usar sinais de anestesia leve como hipertensão, taquicardia, diaforese ou movimentação dos músculos esqueléticos como indicadores para a necessidade de aumentar a taxa de infusão do propofol.
- O que é anestesia venosa total (TIVA)?
, anestesia intravenosa total (TIVA) é uma técnica pela
qual um anestésico venoso, mais tipicamente o propofol a uma dose de 100 a 200μg/kg/min, é combinado com outros
sedativos-hipnóticos IV, opioides ou analgésicos para fornecer anestesia geral. Os anestésicos voláteis não são utilizados como parte da técnica. A TIVA baseada em propofol geralmente resulta em hemodinâmica estável, boas condições para o monitoramento eletrofisiológico, como potenciais evocados durante a cirurgia da coluna vertebral e diminuição da náusea e vômitos no pós-operatório (NVPO). É necessário vigilância para garantir que os cateteres intravenosos que liberam a TIVA não se infiltrem, e que doses adequadas de hipnótico sejam administradas para evitar a lembrança, especialmente se for
utilizado o bloqueio neuromuscular. (107)
2’3 ‘. Como o propofol é administrado para sedação?
. O propofol pode ser administrado para sedação através de
uma infusão IV contínua a uma taxa de 25 a 75 μg/kg/min.. Nessas doses, o propofol proporcionará sedação e, provavelmente, amnésia, sem hipnose completa. Devido ao pronunciado efeito de depressão respiratória, o propofol, mesmo para sedação, só deve ser administrado por indivíduos treinados no manejo das vias aéreas. (
Qual é a relação entre o propofol e náuseas e vômitos?
, O propofol parece ter um efeito antiemético significativo, dada a menor incidência de náuseas e vômitos em pacientes que receberam TIVA de propofol. Além disso, o propofol administrado em doses sub-hipnóticas tratou com sucesso as náuseas, tanto no período pós-operatório quanto em pacientes que recebiam quimioterapia. (107-108)
Cite alguns dos barbitúricos. De que composto químico eles são derivados?
, ‘O tiopental e o metoexital são os barbitúricos mais comumente utilizados na prática da anestesia. Outros barbitúricos incluem pentobarbital, fenobarbital e tiamilal. Os compostos de barbitúricos são derivados do ácido barbitúrico. Os barbitúricos podem ainda ser classificados como oxibarbitúricos (p. ex., metoexital) ou tiobarbitúricos (p. ex., tiopental) dependendo da substituição na posição 2 (oxigênio ou enxofre). (108)
Que outros fármacos e fluidos são incompatíveis para
injeção com barbitúricos?
. Os barbitúricos são moléculas ácidas. Eles são formulados como sais de sódio misturados com tampão carbonato, que forma uma solução alcalina (pH superior a 10) quando reconstituído em água ou solução salina normal. Se os
barbitúricos forem misturados com preparações de fármacos ácidos, pode ocorrer precipitação rápida. Esse problema específico pode surgir durante a indução em sequência rápida e obstruir as linhas IV. Exemplos de fármacos que não devem ser coadministrados com barbitúricos por esse motivo incluem bloqueadores neuromusculares, cetamina, midazolam, alguns opioides (alfentanil, sufentanil) e algumas catecolaminas (dopamina, dobutamina). A solução de Ringer com lactato também irá precipitar os barbitúricos. (109)
Como os barbitúricos são eliminados do plasma?
.. Os barbitúricos são eliminados do plasma principalmente através da redistribuição rápida para os locais de tecido inativo
após a administração em bólus. (10
escreva o metabolismo dos barbitúricos e suas interações com o sistema microssomal P450.
. Os barbitúricos são altamente metabolizados no fígado. Eles
sofrem oxidação, N-desalquilação, dessulfuração e ruptura do anel. Os compostos polares resultantes são facilmente excretados na urina ou conjugados com o ácido glicurônico e excretados na bile. Menos de 1% do fármaco é excretado de forma inalterada pelos rins. Os fármacos que induzem oxidases microssomais aumentam o metabolismo dos barbitúricos e os próprios barbitúricos são indutores de P450 quando administrados de forma crônica. A indução de enzimas hepáticas por barbitúricos pode levar à síntese do ácido aminolevulínico, o primeiro passo na síntese de porfirina, e precipitar ataques de
porfiria aguda intermitente. (109)
Qual é o tempo de equilíbrio no local efetor dos barbitúricos em relação a outros anestésicos venosos?
Osbarbitúricossãofrequentementeutilizadosparaaindução
venosa de anestesia geral. A absorção máxima pelo cérebro e o início do efeito ocorrem dentro de 30 segundos após a injeção venosa rápida. Assim, o tempo de equilíbrio no local efetor para esses agentes é curto e comparável ao do propofol. O metoexital tem um tempo de equilíbrio no local efetor um pouco mais rápido do que o tiopental, porque ele existe em uma maior fração não ionizada em pH 7,4 e cruza a barreira hematoencefálica mais rapidamente. Acidose e hipoalbuminemia contribuem para uma maior fração livre não ionizada de barbitúricos e para a indução mais rápida. Ocorre despertar rápido após a administração de uma dose de indução de um barbitúrico devido à sua rápida redistribuição para o tecido magro (principalmente músculo esquelético). A duração da ação de um barbitúrico após uma
única dose em bólus é determinada por esta redistribuição do
plasma para locais inativos. (110-111)
Qual é a meia-vida contexto-dependente dos barbitúricos em relação a outros anestésicos venosos?
. Doses repetidas ou infusões de barbitúricos lipossolúveis
podem resultar na saturação de locais inativos (tecido muscular e adiposo), acumulação do fármaco e efeitos prolongados após a interrupção da infusão. A meia-vida contexto-dependente dos barbitúricos é maior que a do propofol para uma infusão de duração comparável. (110-111)
Qual é o mecanismo de ação dos barbitúricos?
. Os barbitúricos atuam no receptor GABAA, que é um canal iônico pentamérico. O GABA é o principal neurotransmissor
inibitório no SNC. A abertura do canal GABAA causa influxo de íons cloreto. Os barbitúricos potencializam a ação do GABA endógeno, aumentam a duração da abertura do canal e.. prolongam o influxo de cloreto. A corrente de cloreto hiperpolariza a célula e inibe a transmissão sináptica. Os barbitúricos também podem funcionar através de um mecanismo separado para inibir a transmissão excitatória. (110-111)
Como os barbitúricos afetam o sistema nervoso central?
Como os barbitúricos afetam um eletroencefalograma?
Os barbitúricos são potentes vasoconstritores cerebrais. Isso resulta em uma diminuição no FSC, uma redução no volume sanguíneo cerebral, uma diminuição na PIC e na CMRO2. Acredita-se, também, que os barbitúricos deprimam o sistema de ativação reticular, que é importante na manutenção da vigília. O tiopental produz uma depressão dose-dependente do EEG. É possível manter um EEG plano com uma infusão contínua de tiopental. O metoexital é o único barbitúrico que não diminui a
atividade elétrica em um EEG. Na verdade, o metoexital ativa focos epilépticos e é frequentemente usado no intraoperatório para identificar focos epilépticos durante a ablação cirúrgica. Os efeitos dos barbitúricos no SNC sugerem utilidade para pacientes nos quais a PIC elevada é uma preocupação. Alguns exemplos de pacientes que podem se beneficiar da administração de um barbitúrico como agente de indução ou como agente de manutenção de anestesia incluem aqueles com lesões intracranianas que ocupam espaço. Não há dados que corroborem o uso de barbitúricos para baixar a PIC após traumatismo craniano, uma vez que a redução da PAM, PPC e
FSC pode prejudicar o fornecimento de oxigênio ao cérebro e neutralizar os benefícios potenciais. (110-111)
Como os barbitúricos afetam a pressão arterial?
. A administração de barbitúricos normalmente resulta em uma redução moderada da pressão arterial. Esta redução da pressão arterial resulta, principalmente, da vasodilatação periférica (diminuição da RVS e diminuição da pré-carga). A vasodilatação surge de uma combinação de depressão do centro vasomotor na medula e de uma diminuição do fluxo de saída do sistema nervoso simpático do SNC. Reduções exageradas da pressão arterial podem ser observadas em pacientes com hipertensão crônica, recebendo ou não tratamento com anti- hipertensivos. A administração de barbitúricos também deve ser
realizada com precaução em pacientes que dependem da pré- carga para o coração para manter o débito cardíaco, como em pacientes com doença cardíaca isquêmica, tamponamento
Como os barbitúricos afetam a frequência cardíaca
. ‘A administração de barbitúricos resulta em um aumento
da frequência cardíaca. Acredita-se que este aumento na frequência cardíaca se deva a uma resposta reflexa mediada pelo barorreceptor a uma queda na pressão arterial e ajuda a limitar a hipotensão. A taquicardia pode aumentar a demanda de oxigênio pelo miocárdiodurante um período em que diminuições significativas da pressão arterial também podem comprometer o fluxo sanguíneo da artéria coronária. Diante disso, os barbitúricos devem ser usados com extrema cautela em pacientes com doença cardíaca isquêmica. Embora a
administração de barbitúricos geralmente resulte em aumento da frequência cardíaca, o débito cardíaco pode diminuir. Isto se deve, em parte, à depressão direta da contratilidade miocárdica. A diminuição do débito cardíaco observada com os barbitúricos raramente é de significância clínica, exceto em pacientes com cardiopatia ou hipovolemia.
Como os barbitúricos afetam a ventilação?
. Os barbitúricos reduzem a ventilação centralmente por meio da depressão dos centros ventilatórios medulares. Isto se manifesta clinicamente como uma diminuição da capacidade de resposta aos efeitos estimuladores ventilatórios de hipercapnia e hipóxia. Dependendo da dose administrada, o paciente
apresentará uma frequência respiratória lenta e pequenos volumes correntes até um ponto em que surge apneia. A apneia
transitória costuma ocorrer após uma dose de indução de barbitúricos e demanda ventilação controlada dos pulmões. Quando a ventilação espontânea é retomada, ela se caracteriza novamente por uma frequência respiratória lenta e pequenos volumes correntes. (110-111)
Como os barbitúricos afetam os reflexos laríngeos e de
tosse?
.,. s doses de indução de tiopental sozinho não deprimem de forma confiável os reflexos laríngeos e de tosse. A estimulação das vias aéreas superiores, como acontece com a colocação de uma via aérea orofaríngea ou um tubo endotraqueal, pode resultar em laringoespasmo ou
broncoespasmo. Recomenda-se, portanto, que se obtenha a supressão adequada desses reflexos antes de instrumentar a via aérea. Isto pode ser realizado com doses aumentadas de um /barbitúrico, pela administração de um bloqueador neuromuscular ou pela adição de outro fármaco pré-operatório, como opioides, para potencializar os efeitos anestésicos do tiopental durante a estimulação da via aérea superior. (110-111)
Quais são algumas das possíveis complicações adversas
da injeção de tiopental?
.: Possíveis complicações adversas da injeção de tiopental podem resultar da administração acidental por via intra-arterial ou subcutânea e até mesmo pela administração venosa adequada do tiopental. A injeção intra-arterial acidental de barbitúricos resulta em dor excruciante e vasoconstrição intensa que pode durar por horas. Acredita-se que a formação de cristais pelos barbitúricos no sangue provoca a oclusão de artérias e arteríolas distantes de pequeno diâmetro. Existem várias modalidades de
tratamento para este problema em potencial, incluindo a injeção intra-arterial de papaverina ou lidocaína, bloqueio do sistema nervoso simpático por bloqueio do gânglio estrelado da extremidade superior envolvida e administração de heparina para prevenir a trombose. Apesar da terapia agressiva, é comum acontecer gangrena da extremidade. A injeção subcutânea acidental de barbitúricos resulta em irritação local do tecido. A irritação pode progredir para dor, edema, eritema ou mesmo necrose tecidual, dependendo do volume e concentração injetados. Recomenda-se que 5 a 10 ml de lidocaína a 0,5% sejam injetados localmente quando ocorrer injeção subcutânea
de tiopental, como uma tentativa de diluir o barbitúrico. Foi observada trombose venosa após a administração intravenosa de
tiopental. Presume-se que a trombose resulte da deposição de cristais de barbitúrico na veia. A cristalização dos barbitúricos ocorre, com mais probabilidade, quando o pH do sangue é muito baixo para manter o barbitúrico em solução. (110-111)
Quais são as várias vias e métodos para a administração
de barbitúricos na prática de anestesia clínica?
., Existem várias vias e métodos para a administração de barbitúricos na prática da anestesia clínica. Por exemplo, a rápida administração IV de um bólus de barbitúrico é indicada para uma indução anestésica em sequência rápida. O bólus de
barbitúrico deve ser imediatamente seguido pela administração de succinilcolina ou por um bloqueador neuromuscular não despolarizante para produzir paralisia do músculo esquelético e facilitar a intubação traqueal nessas condições (embora o bloqueador neuromuscular não deva ser misturado ou injetado simultaneamente com o barbitúrico, pois pode ocorrer precipitação). Como alternativa, pequenas doses intravenosas de tiopental, na faixa de 0,5 a 1 mg/kg, podem ser administradas a pacientes adultos qu . e têm dificuldade em aceitar a aplicação de uma máscara anestésica ou a inalação de um anestésico volátil. A administração retal do barbitúrico metoexital pode ser usada para facilitar a indução anestésica em pacientes jovens ou pouco cooperativos
Como o tiopental deve ser administrado e titulado para a proteção cerebral em pacientes com pressão intracraniana persistentemente elevada?
.,,. Em pacientes com PIC persistentemente elevada, os barbitúricos podem ser administrados por via intravenosa em
altas doses para diminuir a PIC. A PIC persistentemente elevada geralmente é definida como mais alta do que 20 cm H2O, apesar do manitol, terapias hiperosmolares, hiperventilação e drenagem de LCR. Deve-se ter cuidado para evitar reduções na PAM que comprometam a PPC nessas condições. Para determinar a dose ideal de barbitúricos administrados para esses pacientes, pode- se realizar um EEG. A dose de barbitúrico pode ser gradualmente aumentada até que se observe surto-supressão, seguida de um EEG isoelétrico ou de “linha plana”. Quando o EEG está isoelétrico, não há benefício em aumentar as doses de barbitúricos uma vez que o metabolismo cerebral e a
CMRO2 não podem ser ainda mais reduzidos. Isso permite que o médico administre a dose de barbitúrico que proporciona o
benefício máximo com efeitos adversos mínimos. Os barbitúricos podem oferecer alguma proteção para pacientes com isquemia cerebral regional, como em decorrência de acidente vascular cerebral ou lesão que ocupa espaço. Acredita- se que os pacientes com isquemia cerebral global, como por parada cardíaca, não obtenham qualquer proteção com a administração de barbitúricos. (111)
45.O que é coma barbitúrico? Quais são algumas das possíveis complicações?
… O “coma barbitúrico” refere-se à administração de um barbitúrico (geralmente tiopental) para suprimir o EEG ao máximo (isoelétrico ou “linha plana”). Isto é realizado em um
paciente com lesão cerebral, PIC persistentemente elevada ou isquemia focal, na tentativa de fornecer neuroproteção. Considera-se que os benefícios incluem uma redução na CMRO2, no consumo de oxigênio cerebral e na PIC, bem como efeitos antiepilépticos. Os efeitos colaterais potenciais incluem instabilidade hemodinâmica, hipotermia, hipo- ou hipercalemia, disfunção hepática, arritmias e imunossupressão. O monitoramento hemodinâmico invasivo e verificações laboratoriais frequentes são indicados. A infusão de vasopressores para manter a PAM e a PPC costuma ser necessária. (111)
