Anestesicos Venosos Flashcards

Question

Como os barbitúricos são eliminados do plasma?

Answer 1

.. Os barbitúricos são eliminados do plasma principalmente através da redistribuição rápida para os locais de tecido inativo após a administração em bólus. (10

Answer 2

. Os barbitúricos são altamente metabolizados no fígado. Eles sofrem oxidação, N-desalquilação, dessulfuração e ruptura do anel. Os compostos polares resultantes são facilmente excretados na urina ou conjugados com o ácido glicurônico e excretados na bile. Menos de 1% do fármaco é excretado de forma inalterada pelos rins. Os fármacos que induzem oxidases microssomais aumentam o metabolismo dos barbitúricos e os próprios barbitúricos são indutores de P450 quando administrados de forma crônica. A indução de enzimas hepáticas por barbitúricos pode levar à síntese do ácido aminolevulínico, o primeiro passo na síntese de porfirina, e precipitar ataques de porfiria aguda intermitente. (109)

Answer 3

Osbarbitúricossãofrequentementeutilizadosparaaindução venosa de anestesia geral. A absorção máxima pelo cérebro e o início do efeito ocorrem dentro de 30 segundos após a injeção venosa rápida. Assim, o tempo de equilíbrio no local efetor para esses agentes é curto e comparável ao do propofol. O metoexital tem um tempo de equilíbrio no local efetor um pouco mais rápido do que o tiopental, porque ele existe em uma maior fração não ionizada em pH 7,4 e cruza a barreira hematoencefálica mais rapidamente. Acidose e hipoalbuminemia contribuem para uma maior fração livre não ionizada de barbitúricos e para a indução mais rápida. Ocorre despertar rápido após a administração de uma dose de indução de um barbitúrico devido à sua rápida redistribuição para o tecido magro (principalmente músculo esquelético). A duração da ação de um barbitúrico após uma única dose em bólus é determinada por esta redistribuição do plasma para locais inativos. (110-111)

Answer 4

. Doses repetidas ou infusões de barbitúricos lipossolúveis podem resultar na saturação de locais inativos (tecido muscular e adiposo), acumulação do fármaco e efeitos prolongados após a interrupção da infusão. A meia-vida contexto-dependente dos barbitúricos é maior que a do propofol para uma infusão de duração comparável. (110-111)

Answer 5

. Os barbitúricos atuam no receptor GABAA, que é um canal iônico pentamérico. O GABA é o principal neurotransmissor inibitório no SNC. A abertura do canal GABAA causa influxo de íons cloreto. Os barbitúricos potencializam a ação do GABA endógeno, aumentam a duração da abertura do canal e.. prolongam o influxo de cloreto. A corrente de cloreto hiperpolariza a célula e inibe a transmissão sináptica. Os barbitúricos também podem funcionar através de um mecanismo separado para inibir a transmissão excitatória. (110-111)

Answer 6

Os barbitúricos são potentes vasoconstritores cerebrais. Isso resulta em uma diminuição no FSC, uma redução no volume sanguíneo cerebral, uma diminuição na PIC e na CMRO2. Acredita-se, também, que os barbitúricos deprimam o sistema de ativação reticular, que é importante na manutenção da vigília. O tiopental produz uma depressão dose-dependente do EEG. É possível manter um EEG plano com uma infusão contínua de tiopental. O metoexital é o único barbitúrico que não diminui a atividade elétrica em um EEG. Na verdade, o metoexital ativa focos epilépticos e é frequentemente usado no intraoperatório para identificar focos epilépticos durante a ablação cirúrgica. Os efeitos dos barbitúricos no SNC sugerem utilidade para pacientes nos quais a PIC elevada é uma preocupação. Alguns exemplos de pacientes que podem se beneficiar da administração de um barbitúrico como agente de indução ou como agente de manutenção de anestesia incluem aqueles com lesões intracranianas que ocupam espaço. Não há dados que corroborem o uso de barbitúricos para baixar a PIC após traumatismo craniano, uma vez que a redução da PAM, PPC e FSC pode prejudicar o fornecimento de oxigênio ao cérebro e neutralizar os benefícios potenciais. (110-111)

Answer 7

. A administração de barbitúricos normalmente resulta em uma redução moderada da pressão arterial. Esta redução da pressão arterial resulta, principalmente, da vasodilatação periférica (diminuição da RVS e diminuição da pré-carga). A vasodilatação surge de uma combinação de depressão do centro vasomotor na medula e de uma diminuição do fluxo de saída do sistema nervoso simpático do SNC. Reduções exageradas da pressão arterial podem ser observadas em pacientes com hipertensão crônica, recebendo ou não tratamento com anti- hipertensivos. A administração de barbitúricos também deve ser realizada com precaução em pacientes que dependem da pré- carga para o coração para manter o débito cardíaco, como em pacientes com doença cardíaca isquêmica, tamponamento

Answer 8

. 'A administração de barbitúricos resulta em um aumento da frequência cardíaca. Acredita-se que este aumento na frequência cardíaca se deva a uma resposta reflexa mediada pelo barorreceptor a uma queda na pressão arterial e ajuda a limitar a hipotensão. A taquicardia pode aumentar a demanda de oxigênio pelo miocárdiodurante um período em que diminuições significativas da pressão arterial também podem comprometer o fluxo sanguíneo da artéria coronária. Diante disso, os barbitúricos devem ser usados com extrema cautela em pacientes com doença cardíaca isquêmica. Embora a administração de barbitúricos geralmente resulte em aumento da frequência cardíaca, o débito cardíaco pode diminuir. Isto se deve, em parte, à depressão direta da contratilidade miocárdica. A diminuição do débito cardíaco observada com os barbitúricos raramente é de significância clínica, exceto em pacientes com cardiopatia ou hipovolemia.

Answer 9

. Os barbitúricos reduzem a ventilação centralmente por meio da depressão dos centros ventilatórios medulares. Isto se manifesta clinicamente como uma diminuição da capacidade de resposta aos efeitos estimuladores ventilatórios de hipercapnia e hipóxia. Dependendo da dose administrada, o paciente apresentará uma frequência respiratória lenta e pequenos volumes correntes até um ponto em que surge apneia. A apneia transitória costuma ocorrer após uma dose de indução de barbitúricos e demanda ventilação controlada dos pulmões. Quando a ventilação espontânea é retomada, ela se caracteriza novamente por uma frequência respiratória lenta e pequenos volumes correntes. (110-111)

Answer 10

.,. s doses de indução de tiopental sozinho não deprimem de forma confiável os reflexos laríngeos e de tosse. A estimulação das vias aéreas superiores, como acontece com a colocação de uma via aérea orofaríngea ou um tubo endotraqueal, pode resultar em laringoespasmo ou broncoespasmo. Recomenda-se, portanto, que se obtenha a supressão adequada desses reflexos antes de instrumentar a via aérea. Isto pode ser realizado com doses aumentadas de um /barbitúrico, pela administração de um bloqueador neuromuscular ou pela adição de outro fármaco pré-operatório, como opioides, para potencializar os efeitos anestésicos do tiopental durante a estimulação da via aérea superior. (110-111)

Answer 11

.: Possíveis complicações adversas da injeção de tiopental podem resultar da administração acidental por via intra-arterial ou subcutânea e até mesmo pela administração venosa adequada do tiopental. A injeção intra-arterial acidental de barbitúricos resulta em dor excruciante e vasoconstrição intensa que pode durar por horas. Acredita-se que a formação de cristais pelos barbitúricos no sangue provoca a oclusão de artérias e arteríolas distantes de pequeno diâmetro. Existem várias modalidades de tratamento para este problema em potencial, incluindo a injeção intra-arterial de papaverina ou lidocaína, bloqueio do sistema nervoso simpático por bloqueio do gânglio estrelado da extremidade superior envolvida e administração de heparina para prevenir a trombose. Apesar da terapia agressiva, é comum acontecer gangrena da extremidade. A injeção subcutânea acidental de barbitúricos resulta em irritação local do tecido. A irritação pode progredir para dor, edema, eritema ou mesmo necrose tecidual, dependendo do volume e concentração injetados. Recomenda-se que 5 a 10 ml de lidocaína a 0,5% sejam injetados localmente quando ocorrer injeção subcutânea de tiopental, como uma tentativa de diluir o barbitúrico. Foi observada trombose venosa após a administração intravenosa de tiopental. Presume-se que a trombose resulte da deposição de cristais de barbitúrico na veia. A cristalização dos barbitúricos ocorre, com mais probabilidade, quando o pH do sangue é muito baixo para manter o barbitúrico em solução. (110-111)

Answer 12

., Existem várias vias e métodos para a administração de barbitúricos na prática da anestesia clínica. Por exemplo, a rápida administração IV de um bólus de barbitúrico é indicada para uma indução anestésica em sequência rápida. O bólus de barbitúrico deve ser imediatamente seguido pela administração de succinilcolina ou por um bloqueador neuromuscular não despolarizante para produzir paralisia do músculo esquelético e facilitar a intubação traqueal nessas condições (embora o bloqueador neuromuscular não deva ser misturado ou injetado simultaneamente com o barbitúrico, pois pode ocorrer precipitação). Como alternativa, pequenas doses intravenosas de tiopental, na faixa de 0,5 a 1 mg/kg, podem ser administradas a pacientes adultos qu . e têm dificuldade em aceitar a aplicação de uma máscara anestésica ou a inalação de um anestésico volátil. A administração retal do barbitúrico metoexital pode ser usada para facilitar a indução anestésica em pacientes jovens ou pouco cooperativos

Answer 13

.,,. Em pacientes com PIC persistentemente elevada, os barbitúricos podem ser administrados por via intravenosa em altas doses para diminuir a PIC. A PIC persistentemente elevada geralmente é definida como mais alta do que 20 cm H2O, apesar do manitol, terapias hiperosmolares, hiperventilação e drenagem de LCR. Deve-se ter cuidado para evitar reduções na PAM que comprometam a PPC nessas condições. Para determinar a dose ideal de barbitúricos administrados para esses pacientes, pode- se realizar um EEG. A dose de barbitúrico pode ser gradualmente aumentada até que se observe surto-supressão, seguida de um EEG isoelétrico ou de “linha plana”. Quando o EEG está isoelétrico, não há benefício em aumentar as doses de barbitúricos uma vez que o metabolismo cerebral e a CMRO2 não podem ser ainda mais reduzidos. Isso permite que o médico administre a dose de barbitúrico que proporciona o benefício máximo com efeitos adversos mínimos. Os barbitúricos podem oferecer alguma proteção para pacientes com isquemia cerebral regional, como em decorrência de acidente vascular cerebral ou lesão que ocupa espaço. Acredita- se que os pacientes com isquemia cerebral global, como por parada cardíaca, não obtenham qualquer proteção com a administração de barbitúricos. (111)

Answer 14

... O “coma barbitúrico” refere-se à administração de um barbitúrico (geralmente tiopental) para suprimir o EEG ao máximo (isoelétrico ou “linha plana”). Isto é realizado em um paciente com lesão cerebral, PIC persistentemente elevada ou isquemia focal, na tentativa de fornecer neuroproteção. Considera-se que os benefícios incluem uma redução na CMRO2, no consumo de oxigênio cerebral e na PIC, bem como efeitos antiepilépticos. Os efeitos colaterais potenciais incluem instabilidade hemodinâmica, hipotermia, hipo- ou hipercalemia, disfunção hepática, arritmias e imunossupressão. O monitoramento hemodinâmico invasivo e verificações laboratoriais frequentes são indicados. A infusão de vasopressores para manter a PAM e a PPC costuma ser necessária. (111)

Answer 15

. O midazolam é um fármaco hidrofílico armazenado a pH baixo em uma forma de anel aberto. Quando o midazolam é exposto ao pH do sangue, ele sofre o fechamento do anel e torna- se altamente lipossolúvel. Essa mudança de estrutura permite que ele atravesse rapidamente a barreira hematoencefálica e obtenha acesso ao SNC. (112

Answer 16

. Os benzodiazepínicos são fármacos altamente lipofílicos. A maioria sofre metabolismo oxidativo (N-desalquilação e hidroxilação) por enzimas microssomais P450, seguidas de glucuronidação e excreção. Nesta forma, o metabolismo dos benzodiazepínicos é altamente suscetível a condições que alteram a atividade do sistema microssomal P450, como doença hepática e interações medicamentosas com indutores ou inibidores do citocromo P450. O lorazepam, juntamente com o temazepam e o oxazepam menos comuns, não sofrem oxidação e são excretados após uma conjugação em etapa única em ácido glicurônico. Esta propriedade torna o lorazepam menos suscetível às interações do citocromo P450. (112)

Answer 17

. O diazepam é metabolizado oxidativamente em compostos ativos de ação prolongada, desmetildiazepam e oxazepam, levando a sedação prolongada. A meia-vida de eliminação do desmetildiazepam é de, pelo menos, 100 horas. O midazolam tem um único metabólito ativo, o 1-hidroximidazolam, que é rapidamente eliminado do plasma em pacientes saudáveis (meia- vida para eliminação de cerca de 1 hora). O 1-hidroximidazolam pode se acumular e contribuir para sedação prolongada em pacientes com disfunção hepática, com disfunção renal ou após infusão prolongada. (112)

Answer 18

. Os benzodiazepínicos são fármacos altamente lipossolúveis. Isso permite que eles obtenham acesso rápido ao SNC, ao atravessar a barreira hematoencefálica, onde podem exercer seus efeitos. Assim, o tempo de equilíbrio no local efetor dos benzodiazepínicos é curto, embora seja mais lento que o propofol ou o tiopental. Quanto ao propofol e aos barbitúricos, a duração da ação dos benzodiazepínicos após um único bólus venoso depende da redistribuição do fármaco do cérebro para os locais de tecido inativo. (112)

Answer 19

. Os benzodiazepínicos são fármacos altamente lipossolúveis. Isso permite que eles obtenham acesso rápido ao SNC, ao atravessar a barreira hematoencefálica, onde podem exercer seus efeitos. Assim, o tempo de equilíbrio no local efetor dos benzodiazepínicos é curto, embora seja mais lento que o propofol ou o tiopental. Quanto ao propofol e aos barbitúricos, a duração da ação dos benzodiazepínicos após um único bólus venoso depende da redistribuição do fármaco do cérebro para os locais de tecido inativo. (112)

Answer 20

, Remimazolam (CNS 7056) é um novo benzodiazepínico de ação ultracurta que está entrando em ensaios clínicos. Contém uma unidade de éster carboxílico que é rapidamente hidrolisada por esterases do sangue e tecidos em um metabólito inativo. Prevê-se que tenha uma meia-hora contexto-dependente extremamente curta, que não aumenta significativamente com a infusão prolongada. O remifentanil (um opioide) e o esmolol (um β-bloqueador) são fármacos de ação curta decompostos por hidrólise do éster. (112)

Answer 21

. Os benzodiazepínicos exercem seus efeitos através de suas ações no receptor GABAA. Quando os receptores GABAA são estimulados pelo neurotransmissor inibitório GABA, o canal se abre, permitindo que os íons cloreto fluam para dentro da célula. Isso resulta em hiperpolarização do neurônio e uma resistência do neurônio a uma posterior despolarização. Os benzodiazepínicos aumentam o efeito de GABA ao se ligarem às subunidades do receptor GABAAe ao manterem o canal de cloreto aberto durante um período de tempo mais longo. Ao contrário dos barbitúricos, os benzodiazepínicos não ativam diretamente o receptor GABAA, mesmo em altas doses. Esta propriedade pode contribuir para a sua relativa segurança em comparação com os barbitúricos

Answer 22

, Os receptores benzodiazepínicos, o canal iônico GABAA, estão localizados, principalmente, nas terminações nervosas pós-sinápticas no SNC. A maior densidade de receptores benzodiazepínicos está no córtex cerebral. A distribuição dos receptores benzodiazepínicos é consistente com os efeitos cardiopulmonares mínimos desses fármacos. (113)

Answer 23

. Os receptores GABAA são canais de íons com ligante- dependentes formados com cinco subunidades. Eles são encontrados embutidos na membrana celular dos neurônios. Um poro, através do qual os íons de cloreto passam, é encontrado no centro do conjunto de cinco membros (também conhecido como pentâmero). O arranjo mais comum do canal são duas subunidades α, duas subunidades β e uma subunidade γ. Acredita-se que os benzodiazepínicos se liguem na interface entre as subunidades α e γ. No entanto, existem pelo menos 19 subunidades diferentes expressas no cérebro mamífero, e o arranjo exato é altamente variável. GABA, benzodiazepínicos e outros anestésicos venosos provavelmente se ligam a diferentes locais nos receptores. A diversidade de subunidades possivelmente contribui para a função do receptor GABAA no SNC. (113)

Answer 24

. O midazolam tem cerca de duas vezes a afinidade para os receptores benzodiazepínicos (isto é, receptores GABAA) que o diazepam. O lorazepam tem uma afinidade ainda maior do que o midazolam. Portanto, a ordem de afinidade (e potência) é lorazepam> midazolam> diazepam. (113)

Answer 25

.. Os benzodiazepínicos diminuem a FSC e a CMRO2 de forma dependente da dose, mas existe um teto para esse efeito. Isso torna os benzodiazepínicos seguros para uso em pacientes com lesões intracranianas que ocupam espaço. No entanto, a administração de benzodiazepínicos a pacientes com doença do SNC pode dificultar a avaliação neurológica subsequente, devido à sedação prolongada. Os benzodiazepínicos também têm efeitos anticonvulsivantes, os quais parecem ocorrer através da intensificação dos efeitos inibitórios do neurotransmissor GABA no SNC. Os benzodiazepínicos demonstraram aumentar o limiar de convulsão e são o tratamento de primeira linha para convulsões causadas por toxicidade de anestésico local, abstinência alcoólica e epilepsia. Não é possível alcançar um EEG isoelétrico com a administração de benzodiazepínicos.

Answer 26

.. As doses de indução de midazolam podem levar a reduções na pressão arterial sistêmica que são superiores às observadas com a dose de indução de diazepam. Este efeito do midazolam pode ser especialmente pronunciado em pacientes hipovolêmicos. Acredita-se que a redução da pressão arterial sistêmica seja devida à diminuição da RVS. (113)

Answer 27

. Em geral, os benzodiazepínicos sozinhos produzem efeitos de depressão ventilatória dependentes da dose. Pode ocorrer apneia transitória com a administração rápida de doses de indução de midazolam, especialmente se um opioide tiver sido usado para pré-medicação. Os benzodiazepínicos podem prejudicar a coordenação faríngea e aumentar o risco de aspiração pulmonar. (113)

Answer 28

'. propilenoglicol é um solvente orgânico usado para transformar o diazepam lipossolúvel em solução. O propilenoglicol, provavelmente, é responsável pela absorção imprevisível do diazepam quando administrado por via intramuscular. Também é responsável pela dor e possível tromboflebite subsequente sofrida por pacientes quando recebem injeção venosa de diazepam. (113)

Answer 29

.extremamente raras

Answer 30

. Quando administrado para sedação, o midazolam tem um início mais rápido e produz um grau maior de amnésia do que o diazepam. Quando administrado por via oral, as concentrações plasmáticas máximas ocorrem em cerca de 30 minutos para o midazolam, 60 minutos para o diazepam e 2 horas para o lorazepam. O início lento e a duração de ação mais longa do lorazepam limitam sua utilidade como medicação pré- operatória. Todos os benzodiazepínicos podem ter efeitos sedativos prolongados e mais pronunciados nos idosos. (114)

Answer 31

. O midazolam é útil para proporcionar ansiólise, amnésia e sedação. Quando administrado em combinação com o propofol, pode melhorar a sedação e as condições cirúrgicas durante procedimentos menores, como a colonoscopia. O midazolam tem um efeito antiemético e pode diminuir a incidência de NVPO. A amnésia anterógrada pode ser desejável, mas deve-se tomar cuidado ao fornecer informações importantes aos pacientes. Por fim, a pré-medicação de rotina com benzodiazepínicos não demonstrou melhorar a satisfação do paciente após a cirurgia eletiva. (114-115)

Answer 32

., O midazolam e outros benzodiazepínicos produzem amnésia anterógrada, mas não retrógrada. Isso significa que a formação de novas memórias só deve ficar prejudicada após a administração do fármaco. As memórias formadas antes da administração do fármaco não devem ser afetadas. No entanto, verificou-se que muitos pacientes que recebem midazolam na área de espera pré-operatória não se lembram desse período de tempo. Os anestesiologistas, cirurgiões e outros provedores devem estar atentos a este efeito ao orientar os pacientes. Informações importantes relacionadas ao diagnóstico, tratamento ou cuidados de acompanhamento devem ser fornecidas de forma a garantir que essas informações não sejam perdidas ou mal interpretadas. Por exemplo, instruções escritas podem ser dadas quando o paciente está em recuperação. Por outro lado, é possível fornecer informações a um membro da família, desde que o paciente concorde e as regras de privacidade, como as estabelecidas pelo Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) sejam seguidas. Os benzodiazepínicos são, provavelmente, superiores a outros anestésicos IV para a prevenção de consciência sob anestesia em populações de alto risco (p. ex., traumatismo, cirurgia cardíaca). (115)

Answer 33

. A dose de indução intravenosa de midazolam é de 0,1 a 0,3 mg/kg. O tempo de início fica entre 30 e 80 segundos, dependendo da dose e da pré-medicação. O midazolam tem um tempo de início mais curto do que o diazepam. A velocidade de início dos dois agentes pode ser aumentada pela administração prévia de opioides. Os benzodiazepínicos são vantajosos em relação aos barbitúricos, possivelmente devido a menores efeitos circulatórios e maior confiabilidade para a produção de amnésia. Uma desvantagem dos benzodiazepínicos é sua ausência de propriedades analgésicas. Devem ser administrados fármacos adicionais para abrandar as respostas cardiovasculares e laríngeas à laringoscopia direta. A principal desvantagem dos benzodiazepínicos para a indução anestésica é o despertar demorado, o que limita a sua utilidade para este fim. Atualmente, o midazolam é o benzodiazepínico de ação mais curta em uso, portanto, a escolha mais apropriada para indução. Mesmo assim, o despertar após uma única dose de indução de midazolam em voluntários saudáveis leva mais de 15 minutos. O diazepam e o lorazepam necessitam de períodos de tempo ainda maiores antes do despertar, impedindo seu uso como agentes de indução anestésica. (115)

Answer 34

. Os efeitos dos benzodiazepínicos podem ser revertidos por um fármaco antagonista específico, o flumazenil. O flumazenil é um antagonista competitivo que se liga ao receptor benzodiazepínico, mas tem pouca atividade intrínseca. O flumazenil deve ser titulado para efeito pela administração de 0,2 mg por via intravenosa a cada 60 segundos até uma dose total de 1 a 3 mg. O flumazenil se liga firmemente ao receptor benzodiazepínico, mas é eliminado rapidamente do plasma. Isso resulta em uma duração de ação de apenas cerca de 20 minutos. A curta duração da ação exige que o paciente seja monitorado de perto para ressedação após uma dose de flumazenil e uma repetição da dose pode ser necessária. Por outro lado, uma infusão de flumazenil pode ser iniciada e titulada para o efeito desejado a fim de manter um nível plasmático constante deste agente de reversão. (115)

Answer 35

. Os benzodiazepínicos são potentes fármacos anticonvulsivos que podem cessar uma atividade de convulsão contínua (estado de mal epilético). Para o estado de mal epilético que ocorre em pacientes hospitalizados, o lorazepam 0,1 mg/kg por via intravenosa é o fármaco de escolha. O diazepam 0,2 mg/kg por via intravenosa também é eficaz e deve ser administrado se estiver mais prontamente disponível do que o lorazepam. No ambiente pré-hospitalar, técnicos de emergência médica e paramédicos costumam prestar os primeiros socorros, e os pacientes convulsivos geralmente não têm acesso IV. Nessa situação, o midazolam intramuscular deve ser administrado em uma dose de 5 a 10 mg. A via intramuscular diminui o tempo para o tratamento e pode diminuir a necessidade de hospitalização. Em qualquer situação, os prove dores devem estar prontos para efetuar o manejo da via aérea porque pode ocorrer comprometimento respiratório. (115)

Answer 36

. A cetamina é um derivado da fenciclidina, também conhecida como PCP. (115)

Answer 37

. A administração da cetamina produz inconsciência e hipnose, mas a qualidade desse estado é bastante diferente daquele provocado por outros anestésicos IV. A hipnose por cetamina é caracterizada por falta de responsividade, amnésia e analgesia profunda. A anestesia derivada da administração de cetamina foi, portanto, denominada anestesia dissociativa. A analgesia dependente da dose produzida pela cetamina é única entre os anestésicos venosos. Ainda não foram isolados fármacos que são capazes de antagonizar os efeitos da cetamina.

Answer 38

. . Após uma dose de indução de cetamina, o paciente parece estar em um estado cataléptico. A aparência do paciente pode ser caracterizada como olhos que permanecem abertos com um nistagmo lento; a manutenção dos reflexos de tosse, deglutição e corneanos; dilatação moderada das pupilas; lacrimejamento; salivação; e um aumento no tônus do músculo esquelético, com movimentos aparentemente coordenados, mas sem propósito, das extremidades. As doses de indução da cetamina proporcionam uma intensa analgesia e amnésia em pacientes, apesar do paciente parecer estar acordado. (115)

Answer 39

Qual é o mecanismo que cessa os efeitos da cetamina? A redistribuição da cetamina altamente lipossolúvel para locais de tecido inativo permite um rápido despertar após a administração de um bólus de cetamina. A cetamina sofre um extenso metabolismo hepático em norcetamina para sua eliminação. A norcetamina tem entre 20% e 30% da potência da cetamina e pode contribuir para alguns dos efeitos retardados da cetamina quando administrada como uma infusão contínua. (115)

Answer 40

.. O mecanismo exato pelo qual a cetamina exerce seus efeitos permanece desconhecido e, provavelmente, envolve vários sistemas de receptores e neurotransmissores. A via mais significativa é a inibição do complexo receptor N-metil-D- aspartato (NMDA), que se supõe mediar as ações anestésicas gerais da cetamina. O receptor NMDA é um canal iônico que é controlado pelo neurotransmissor excitador glutamato. A cetamina também ocupa alguns receptores de μ-opioides no cérebro e na medula espinal, o que pode explicar parcialmente seus efeitos analgésicos. Outros receptores com os quais a cetamina interage incluem receptores monoaminérgicos, receptores muscarínicos e canais de cálcio. Funcionalmente, acredita-se que a cetamina cause a depressão seletiva das projeções do tálamo no sistema límbico e córtex. (115-116)

Answer 41

. A cetamina possui efeitos excitatórios no SNC que são opostos aos da maioria dos outros anestésicos venosos. A cetamina é um vasodilatador cerebral e aumenta o metabolismo cerebral, FSC, PIC e CMRO2. Os efeitos excitatórios da cetamina são refletidos pelo desenvolvimento de atividade de ondas beta e gama (frequência mais alta) no EEG quando a cetamina é administrada. Devido aos efeitos excitatórios no SNC pela cetamina, ela não é recomendada como agente de indução em pacientes com lesões intracranianas que ocupam espaço ou após traumatismo craniano, quando aumentos da PIC podem ser prejudiciais. No entanto, se a ventilação for controlada e a normocapnia for mantida, qualquer elevação na PIC causada pela cetamina geralmente pode ser atenuada. (116)

Answer 42

. A cetamina aumenta a pressão arterial sistêmica, a pressão arterial pulmonar, a frequência cardíaca e o débito cardíaco. A pressão arterial sistêmica pode aumentar de 20 a 40 mm Hg nos primeiros 5 minutos após a administração de doses de indução de cetamina. O aumento da pressão arterial é, muitas vezes, mantido por mais de 10 minutos. As alterações hemodinâmicas não são claramente dependentes da dose e podem ser abrandadas pela administração prévia de barbitúricos, benzodiazepínicos ou opioides. Estes efeitos cardiovasculares da cetamina são provavelmente mediados centralmente por meio da ativação da saída do sistema nervoso simpático. Verificou-se que a libertação endógena de noradrenalina acompanha a administração de cetamina. Esta propriedade da cetamina pode torná-la útil como agente de indução em pacientes hipovolêmicos nos quais o suporte hemodinâmico é benéfico. Por outro lado, pacientes com histórico de isquemia miocárdica podem ser afetados de forma negativa pelo aumento da demanda de oxigênio no miocárdio, tornando a cetamina uma escolha ruim para indução nesta população de pacientes. Vale ressaltar que os efeitos estimuladores cardiovasculares da cetamina podem não ser tão pronunciados e podem até mesmo estar ausentes em pacientes com depleção de catecolaminas. Nos estados de depleção de catecolaminas, como trauma ou choque séptico, o efeito depressor miocárdico da cetamina pode ser exposto e causar grandes quedas na pressão arterial sistêmica após uma dose de indução. (116)

Answer 43

. A administração de grandes doses de cetamina pode resultar em uma depressão temporária da ventilação ou mesmo apneia. No entanto, a PaCO2em repouso não costuma sofrer alteração quando a cetamina é usada como agente único. A cetamina relaxa o músculo liso brônquico, resultando em broncodilatação. Este efeito da cetamina provavelmente é mediado por seus efeitos simpaticomiméticos e pode torná-la útil como agente de indução em pacientes com asma brônquica. A cetamina também induz um aumento nas secreções das vias aéreas. Quando a cetamina é utilizada como um agente de indução, a administração pré-operatória de um agente antisialagogo, como o glicopirrolato, pode ser útil para diminuir as secreções. (116

Answer 44

. A cetamina preserva e pode até aumentar o tônus muscular esquelético. Os pacientes apresentam diferentes graus de movimento proposital do músculoesquelético e hipertonia após uma dose de indução de cetamina. A preservação do tônus do músculo esquelético resulta na manutenção de uma via aérea superior patente e na preservação dos reflexos de tosse e deglutição. Apesar disso, a proteção das vias aéreas por esses reflexos contra regurgitação ou vômito não pode ser pressuposta e existe o risco de laringoespasmo. (116)

Answer 45

. Para a indução de anestesia, a dose venosa de cetamina é de 1 a 2 mg/kg, enquanto a dose intramuscular é de 5 a 10 mg/kg. A indução anestésica após a administração venosa é obtida dentro de 60 segundos. A indução anestésica após administração intramuscular é alcançada dentro de 2 a 4 minutos. O retorno da consciência após uma dose de indução IV de cetamina geralmente requer de 10 a 20 minutos, enquanto uma orientação completa pode demorar de 60 a 90 minutos. A cetamina também pode ser administrada por via oral ou retal. (116)

Answer 46

. A recuperação da administração de cetamina tem sido associada a um delírio, muitas vezes referido como “delírio ao despertar”. Esse estado é caracterizado por sonhos vívidos, ilusões visuais e auditivas e uma sensação de flutuação fora do corpo. Essas sensações podem estar associadas a confusão, excitação ou medo. Elas podem ser desagradáveis para o paciente ou resultar em euforia. O delírio ao despertar geralmente ocorre na primeira hora de recuperação e persiste por 1 a 3 horas. A incidência foi estimada em até 30% e a gravidade pode variar. O delírio ao despertar é mais provável de ocorrer quando a cetamina é utilizada como único agente anestésico. O risco pode ser reduzido com administração pré-operatória ou pós-indução de benzodiazepínicos. (116

Answer 47

. Alguns dos usos clínicos comuns da cetamina incluem a indução de anestesia em pacientes hipovolêmicos, injeção intramuscular para indução de anestesia em crianças ou pacientes com atrasos no desenvolvimento que são difíceis de tratar, e para trocas de curativos e procedimentos de desbridamento em pacientes com queimaduras. Pequenos bólus de cetamina podem ser titulados para analgesia ou uma infusão de baixa dose (3 a 5 μg/kg/min) pode ser administrada como complemento da anestesia geral ou para reduzir a hiperalgesia induzida por opioides. (116)

Answer 48

.. A administração repetida de cetamina pode resultar em desenvolvimento de tolerância aos efeitos analgésicos. Clinicamente, isso se manifestaria como um aumento na dose de cetamina necessária com cada anestésico subsequente para fornecer efeitos analgésicos suficientes. Esta situação pode surgir, por exemplo, em pacientes com queimaduras que recebem cetamina enquanto passam por mudanças recorrentes de curativo. (116)

Answer 49

.depressao grave refratária

Answer 50

. O etomidato é um derivado do imidazol. O imidazol é um anel aromático de cinco membros contendo dois nitrogênios. A dexmedetomidina também contém um grupo imidazol, assim como o midazolam. A dose de indução do etomidato é de 0,2 a 0,3 mg/kg. A inconsciência ocorre em menos de 30 segundos. A duração da

Answer 51

ação do etomidato após uma dose de indução é muito curta, devido à sua rápida depuração do plasma através da redistribuição para locais de tecido inativo. (117)

Answer 52

. O etomidato passa rapidamente por uma hidrólise do éster quase completa, sendo transformado em metabólitos farmacologicamente inativos pelo fígado, sendo que menos de 3% do fármaco é excretado inalterado pela urina. (117)

Answer 53

.. Tal como o tiopental e o propofol, o etomidato é altamente lipossolúvel, o que lhe permite atravessar rapidamente a barreira hematoencefálica para exercer seus efeitos. Isso explica o curto tempo de equilíbrio no local efetor para esses agentes. A meia- vida contexto-dependente do etomidato pode ser prolongada se doses repetidas ou contínuas do fármaco resultarem na saturação dos locais inativos. Dos anestésicos venosos comumente utilizados, ele possui uma das meias-vidas contexto- dependentes mais curtas para uma infusão de determinada duração (ainda menor do que o propofol e significativamente menor do que o tiopental). Noentanto, ele raramente é administrado como uma infusão em razão de preocupação com os efeitos colaterais endócrinos. (117)

Answer 54

. O mecanismo pelo qual o etomidato exerce seus efeitos não é completamente compreendido, mas parece atuar, principalmente, através de efeitos agonistas no receptor GABAA (semelhante ao propofol, benzodiazepínicos e barbitúricos – embora os locais de ligação específicos provavelmente sejam diferentes entre essas classes de fármacos). (117)

Answer 55

. O etomidato é um vasoconstritor cerebral que diminui a FSC, PIC e CMRO2. O etomidato também apresenta efeitos semelhantes aos dos barbitúricos no EEG, de modo que o etomidato pode ser titulado para obter a surto-supressão no EEG e diminuir ao máximo os requisitos de oxigênio metabólico cerebral. No entanto, não há evidências de estudos em animais ou humanos no sentido de que o etomidato forneça neuroproteção. (117)

Answer 56

. Demonstrou-se que a administração de etomidato aumenta a atividade de focos convulsivos em um EEG. Nesse sentido, o etomidato é semelhante ao metoexital. Seus efeitos podem ser. utilizados na fase intraoperatória a fim de facilitar o mapeamento intraoperatório de focos convulsivos para a ablação cirúrgica. O etomidato produz mioclonia em mais da metade dos pacientes e isso pode corresponder a uma atividade semelhante à convulsão no EEG.

Answer 57

. A administração de uma dose de indução de etomidato resulta em alterações mínimas na frequência cardíaca, PAM, pressão venosa central, volume sistólico ou índice cardíaco. Em pacientes hipovolêmicos, ainda pode ocorrer uma redução da pressão arterial. A estabilidade cardiovascular associada ao etomidato o diferencia dos outros agentes de indução e é o fundamento de sua utilidade em pacientes com reserva cardíaca limitada. É importante notar que o etomidato não possui efeitos analgésicos. Agentes suplementares devem ser administrados para abrandar os efeitos estimuladores da laringoscopia direta ou podem ocorrer hipertensão e taquicardia. (117

Answer 58

. A administração de etomidato por si só parece resultar em um efeito menos depressivo na ventilação do que propofol ou tiopental. Pode ocorrer depressão respiratória quando o etomidato for administrado em combinação com outros anestésicos ou opioides. (117)

Answer 59

-O etomidato inibe a 11β-hidroxilase, uma enzima fundamental na via de síntese do cortisol. Devido a este efeito, a função adrenocortical é suprimida durante pelo menos 4 a 8 horas, e possivelmente até 48 horas, após uma dose de indução de etomidato. Esse efeito pode fazer com que o córtex adrenal não responda ao hormônio adrenocorticotrópico e seja incapaz de gerar uma resposta desejável ao estresse no período perioperatório. Há uma grande controvérsia sobre a capacidade ou não da supressão adrenocortical de curto prazo do etomidato causar resultados negativos no paciente, especialmente quando usada em pacientes criticamente doentes. (117)

Answer 60

. Comparado com outros anestésicos IV, as doses de indução de etomidato resultam em diminuições mínimas na RVS, contratilidade miocárdica e PAM. Os pacientes dependentes de RVS adequada e pressão arterial diastólica para manter a perfusão coronária, como aqueles com doença arterial coronariana ou estenose aórtica crítica, podem ser especialmente adequados para a indução com etomidato. O etomidato pode proporcionar estabilidade hemodinâmica superior em pacientes com hipovolemia, sepse ou trauma, embora os riscos de supressão adrenal devam ser cuidadosamente considerados. O etomidato é uma escolha frequente para indução em sequência rápida de pacientes com traumatismo craniano, pois diminui a PIC, mas ainda mantém a PAM e PPC. Por fim, o etomidato é uma excelente opção para a eletroconvulsoterapia, pois permite uma duração mais longa das convulsões do que o metoexital. (118)

Answer 61

., Além da supressão adrenal, os possíveis efeitos negativos associados à administração de etomidato incluem dor durante a injeção venosa, tromboflebite superficial, movimentos mioclônicos involuntários e aumento da incidência de NVPO.

Answer 62

. A dexmedetomidina, o enantiômero-S ativo da medetomidina, é um imidazol. A dexmedetomidina sofre rápido metabolismo hepático e os metabólitos sãoexcretados através da bile e da urina. A meia-vida contexto-dependente aumenta junto com a duração ampliada da administração. (118)

Answer 63

_ A dexmedetomidina é um agonista α2-adrenérgico altamente seletivo e exerce seus efeitos através da ativação de receptores α2 no SNC. Os efeitos analgésicos se originam ao nível da medula espinal e seus efeitos hipnóticos provavelmente se originam através dos locais receptores no locus ceruleus. (118)

Answer 64

. Por meio de sua ativação das vias endógenas do sono, a sedação com dexmedetomidina produz um estado que se assemelha ao sono fisiológico mais do que aquele produzido por outros anestésicos IV. Em doses clinicamente úteis, os pacientes tendem a ser facilmente despertados, e eles acordarão e seguirão comandos com estimulação verbal ou tátil. Os efeitos sedativos da dexmedetomidina são sinergísticos quando combinados com outros hipnóticos sedativos. (119)

Answer 65

. 4. 99. É provável que a dexmedetomidina cause uma diminuição do FSC sem alterações significativas na PIC ou CMRO2. (119),

Answer 66

_ EEG de pacientes que recebem dexmedetomidina compartilha algumas características com o sono fisiológico, como os fusos. Os focos convulsivos não são suprimidos pela dexmedetomidina, tornando-a um agente útil durante a cirurgia de epilepsia com mapeamento intraoperatório de focos convulsivos. (119)

Answer 67

~ ' A infusão de dexmedetomidina diminui a pressão arterial sistêmica por diminuição moderada da frequência cardíaca e RVS. A bradicardia associada à infusão de dexmedetomidina às vezes pode necessitar de tratamento. Foram descritos bradicardia grave, bloqueio cardíaco e assistolia. Pacientes idosos e aqueles com baixa pressão arterial basal (PAM < 70 mm Hg) correm maior risco de sofrer instabilidade hemodinâmica com infusão de dexmedetomidina. (119)

Answer 68

As infusões IV de dexmedetomidina costumam causar diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial devido à inibição da saída simpática do SNC. Em contrapartida, uma injeção em bólus ou uma dose rápida de carga podem produzir aumentos temporários na pressão sanguínea sistêmica e diminuição pronunciada na frequência cardíaca, efeito que provavelmente é mediado pela vasoconstrição por receptores α2- adrenérgicos periféricos. (119)

Answer 69

. A dexmedetomidina tem apenas efeitos menores no sistema respiratório em comparação com outros anestésicos venosos. Esses efeitos incluem pequenas diminuições no volume corrente sem muitas alterações na frequência respiratória. A resposta ventilatória ao dióxido de carbono não se altera, mas a resposta à hipóxia é reduzida a um grau similar ao do propofol. A obstrução das vias aéreas superiores como resultado da sedação é possível e pode ser intensificada quando a dexmedetomidina é combinada com outros hipnóticos sedativos. (119)

Answer 70

_ Quando administrada durante a anestesia geral, a dexmedetomidina (dose de indução de 0,5 a 1 μg/kg por um período de 10 a 15 minutos, seguida de uma infusão de 0,2 a 0,7 μg/kg/h) diminui os requisitos de dose para anestésicos inalatórios e injetáveis. (119)

Answer 71

_. Alguns dos usos clínicos comuns para a dexmedetomidina incluem infusão como adjuvante durante a anestesia geral na sala. de cirurgia, sedação para procedimentos, sedação para o manejo das vias aéreas (ou seja, intubação por meio de fibra ótica com paciente desperto) e sedação de pacientes com intubação traqueal na UTI. (119)