III. Examen neurologique détaillé Flashcards
quant
Il est réalisé lorsque les fonctions vitales sont stabilisées, afin de déterminer la cause du coma et de définir son pronostic
ATTENTION SI TRAUMATISME RACHIDIEN
Plan d’examen d’un malade avec troubles de vigilance
Relation verbale (langage, exécution des gestes).
Réactions d’éveil (ouverture des yeux selon les stimuli).
Tonus musculaire (membres, nuque, paupières).
Mimique ou grimace à la douleur.
Réactivité motrice (adaptée ou non, répartition).
Réflexes tendineux et cutanés plantaires.
Clignement à la menace et réflexe de clignement (cornéen, fronto-orbiculaire).
Diamètre des pupilles, réflexe photomoteur.
Position et mouvements des globes oculaires, réflexes oculomoteurs.
Respiration (fréquence, amplitude, rythme), réflexe de toux.
Réflexe oculocardiaque.
plan d’examen en pratique
A. Réactivité à la douleur B. Examen des yeux C. Étude du tonus et des réflexes D. Étude de la fonction ventilatoire IV. Classification des comas
A. Réactivité à la douleur
Étudiée par friction du sternum, pression du lit unguéal, pincement du mamelon, pression du nerf sus-orbitaire, compression du nerf facial derrière les maxillaires inférieurs.
Réactions d’éveil : ouverture des yeux, réaction d’orientation, réaction mimique (déficit facial central ou paralysie faciale).
Au niveau des membres, plusieurs types de réponses possibles :
absence de réponse d’un côté en faveur d’une hémiplégie ;
réponse appropriée dirigée vers la stimulation en cas de coma léger ;
réponse inappropriée sans finalité : souffrance des structures hémisphériques profondes ou de la partie haute du tronc cérébral ;
réponse en décortication (membres supérieurs en flexion, adduction, membres inférieurs en extension) : souffrance hémisphérique étendue ;
réponse en décérébration (membres supérieurs en extension, adduction, rotation interne, membres inférieurs en extension) : souffrance de la partie haute du tronc cérébral.
C. Étude du tonus et des réflexes
Recherche de signes méningés et d’une hypotonie d’un hémicorps.
Recherche d’un signe de Babinski, de valeur localisatrice si unilatéral.
Étude des réflexes du tronc cérébral (cf. annexe 27.1) : leur connaissance se justifie si on veut appliquer l’échelle de Glasgow-Liège, échelle de gravité d’un coma (cf. infra).
D. Étude de la fonction ventilatoire
Respiration périodique de Cheyne-Stokes (mouvements respiratoires d’amplitude variable avec alternance régulière de périodes d’apnée et d’hyperpnée) → souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure ou perturbations métaboliques générales.
Hyperventilation neurogène centrale (hyperpnée) → atteinte mésodiencéphalique ou mésencéphalique, à distinguer de l’hyperventilation compensatrice d’une acidose métabolique ou d’une hypoxie (gaz du sang). Respiration apneustique (pauses en inspiration ou en expiration) → souffrance de la partie basse de la protubérance (mauvais pronostic).
Dyspnée de Kussmaul (alternance inspiration-pause en inspiration-expiration-pause en expiration) → souffrance de la partie basse du tronc, acidose métabolique ; pronostic variable selon la cause.
Respiration ataxique, irrégulière et anarchique → souffrance bulbaire avant l’arrêt cardiaque.
IV. Classification des comas
IV. Classification des comas
Les huit réflexes du tronc cérébral
Réflexe ciliospinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire.
Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire.
Réflexe oculocéphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête.
Réflexe photomoteur : contraction pupillaire par stimulation lumineuse.
Réflexe cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne (arc réflexe V, VII et III).
Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière.
Réflexe oculocéphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête.
Réflexe oculocardiaque : ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires.
Exemple de réflexe pathologique du tronc cérébral : le réflexe cornéomandibulaire, qui est un mouvement de diduction de la mandibule après stimulation de la co
