II. Prise en charge en urgence

Question 1

plan de CAT d’urgence

Answer 1

A. Premiers gestes
B. Prise en charge thérapeutique en urgence
C. Principaux examens complémentaires

Question 2

A. Premiers gestes

Answer 2

Devant tout coma non traumatique il faut appeler le 15 pour une hospitalisation rapide dans le service des urgences le plus proche du domicile. La personne présente doit s’assurer de la liberté des voies aériennes et évaluer la fréquence cardiaque pour réaliser si nécessaire des mesures de réanimation (massage cardiaque et ventilation).

À l’admission il faut effectuer :

un examen général :
auscultation cardiaque et pulmonaire, palpation abdominale, prise de température et de la pression artérielle;
déshabiller le malade et rechercher toutes indications externes d’une étiologie évidente :
traumatisme même si pas de contexte évocateur, purpura, trace de piqûres, etc.
rechercher une raideur de nuque, une hémiplégie, des troubles oculomoteurs évidents ;

faire un Dextro pour éliminer une hypoglycémie ;
obtenir auprès de toute personne (famille, médecin, pompiers, voisins) le maximum de renseignements : antécédents, circonstances entourant le coma, prise de toxique, mode d’installation progressif ou brutal, signes d’accompagnement, crises convulsives, traumatisme.

Question 3

B. Prise en charge thérapeutique en urgence

Answer 3

Maintien de la ventilation : indications thérapeutiques (sonde à oxygène, intubation, ventilation assistée) posées en fonction de l’encombrement des voies aériennes, de la fréquence respiratoire, des gaz du sang.
Maintien de la circulation : voie veineuse centrale, apport hydroélectrolytique, utilisation de vasopresseurs, scope ECG et monitoring de la PA.
Sondage urinaire (surveillance de la diurèse) et nasogastrique (éviter le risque d’inhalation).
Administration de glucose : systématique devant tout coma inexpliqué (en association à la vitamine B1 chez le patient éthylique ou dénutri).
Traitement de la cause dès qu’elle est définie, voire suspectée sans attendre les résultats de certains examens (par exemple antibiothérapie si purpura fulminans) : correction de troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques, antibiothérapie en cas de méningite, antidote en cas d’intoxication, contrôle de crises épileptiques répétées (Valium® ou Rivotril®).
En cas d’œdème cérébral : utilisation de corticoïdes ou de mannitol par voie veineuse.
Traitement chirurgical d’un hématome, d’une tumeur, mise en place d’une valve en cas d’hydrocéphalie.
Dans un second temps prévention des complications de décubitus : accidents thromboemboliques, escarres.

Question 4

C. Principaux examens complémentaires

Answer 4

Les examens complémentaires dépendent du contexte. Les principaux examens demandés en urgence sont :

1 examens biologiques (glycémie, ionogramme, fonctions rénale et hépatique, gaz du sang, NFS, bilan d’hémostase, alcoolémie, amoniémie, etc.),

2 recherche de toxiques dans le sang et les urines, dosage du monoxyde de carbone, hémocultures en cas d’hyperthermie ;

3 ECG, radiographie du thorax ;
4 scanner cérébral sans injection en urgence pour préciser la nature lésionnelle d’un coma, il sera réalisé en l’absence de cause évidente même en l’absence de signes de focalisation ;

5 IRM encéphalique en urgence, justifiée en cas de suspicion de thrombophlébite cérébrale ;
ponction lombaire devant toute suspicion de méningite ;

6 électro-encéphalogramme en cas de coma métabolique (par exemple, encéphalopathie hépatique) ou en cas de suspicion de crise convulsive.