III. B. Examen des yeux

Question 1

PLAN

Answer 1

1. Clignements réflexes
2. Motricité intrinsèque (pupille)
3. Position des globes oculaires
4. Mouvements spontanés
5. Mouvements oculaires réflexes

Question 2

1. Clignements réflexes

Answer 2

Présence d’un clignement à la menace → persistance d’un certain degré d’activation corticale.

Abolition unilatérale du réflexe cornéen → signe de localisation (atteinte de la voie efférente du VII ou de la voie afférente du V).

Abolition bilatérale du réflexe cornéen → atteinte diencéphalo-mésencéphalique (nature lésionnelle, toxique ou métabolique).

Question 3

2. Motricité intrinsèque (pupille)

Answer 3

Mydriase aréactive unilatérale → engagement temporal (atteinte du III).

Myosis aréactif, toujours évoquer un coma métabolique ou toxique ou un coma de mauvais pronostic (souffrance de la partie basse du tronc cérébral).

Causes de mydriase bilatérale aréactive :
mort cérébrale ;
encéphalopathie post-anoxique ;
hypothermie ;
souffrance mésencéphalique ;
certaines intoxications (anticholinergiques, imipraminiques, organophosphorés, barbituriques).

Question 4

3. Position des globes oculaires

Answer 4

Patient regarde son hémicorps sain : déviation conjuguée des yeux dans le plan horizontal ipsilatérale à la lésion → lésion hémisphérique.
Patient regarde son hémiplégie : déviation conjuguée des yeux controlatérale à la lésion → lésion protubérantielle.
Strabisme horizontal → atteinte d’un nerf oculomoteur (III, VI).
Skew deviation (déviation oblique avec un œil vers le haut et un vers le bas) → lésion du tronc cérébral.

Question 5

4. Mouvements spontanés

Answer 5

Mouvements d’errance oculaire conjugués horizontaux et mouvements réflexes ; préservés ils témoignent d’une intégrité du tronc cérébral et écartent toute arrière-pensée de non-organicité.
Bobbing oculaire : successivement déplacement des yeux vers le bas suivi après une pause d’une réascension plus lente vers la position de départ (mouvement de «révérence») → lésions protubérantielles.

Question 6

5. Mouvements oculaires réflexes

Answer 6

Toute suspicion de lésion du rachis cervical interdit la recherche des mouvements oculaires réflexes (+++).

On impose à la tête du malade des mouvements passifs de rotation, d’extension et de flexion. Ces réflexes physiologiques se traduisent par le phénomène des « yeux de poupée », les globes oculaires déviant de façon conjuguée dans le sens opposé au mouvement passif :
la possibilité d’obtenir une déviation conjuguée des deux côtés témoigne de l’intégrité fonctionnelle d’une grande partie du tronc cérébral ;
l’absence de toute réponse traduit une souffrance sévère du tronc cérébral (lésion, cause métabolique ou toxique).
Les réflexes oculocéphaliques verticaux s’abolissent avant les réflexes oculocéphaliques horizontaux.