Ictericia Flashcards
Definición de ictericia
- Coloración amarilla de escleras y piel por acumulación de pigmento biliar o bilirrubina
- Manifestación clínica de hiperbilirrubinemia
Qué cantidad de bilirrubina se considera como hiperbilirrubinemia?
> 1mg/dL
A qué cantidad de hiperbilirrubinemia se hace evidente la ictericia?
> 2mg/dL
Qué es importante en cuanto a la luz al momento de observar la ictericia en escleras y piel?
- Luz natural o blanca
- Luz amarilla ENGAÑA
Qué zonas es importante observar en caso de ictericia?
- Conjuntiva ocular
- Mucosa del paladar
- Piel
Qué puede confundir en el examen físico, en cuanto a las escleras?
- Escleras sucias (opacidad congénita), de color café claro
Causas de coloración amarilla SOLO de piel
- Exceso de consumo de carotenos
- Ácido pícrico
- Quinacrina
De qué se acompaña la ictericia generalmente, en relación a la orina?
- Coluria
Qué es la coluria?
- Presencia de pigmentos biliares en la orina
- Coloración oscura, como coca cola
Qué ocurre al agitar la orina colúrica?
- Formación de sobrenadante o espuma amarillento
Qué causas pueden provocar orina de coloración oscura y de qué se diferencian de la coluria?
Ingesta de:
- Salicilatos
- Sulfas
- Fenoftaleína
Se diferencian de la coluria, porque al agitar esta orina oscura no se forma espuma amarillenta
De qué proviene la bilirrubina?
- Degradación de grupo hemo de los GR envejecidos
- 80% proviene de hemoglobina
- 20% proviene de hemoproteínas y porfirinas (mioglobina, catalasas, enzimas citocromo p450)
Composición de hemoglobina
- Globina
- Grupo Hemo
Composición de grupo Hemo
- Fierro
- 4 núcleos pirrólicos
Causas de degradación del glóbulo rojo
- Envejecimiento
- Alteraciones genéticas
- Daño directo
- Daño por toxinas bacterianas
- Hemólisis autoinmune
Al lisarse el glóbulo rojo y ser liberada la hemoglobina, por qué célula es captada ésta y en qué órgano?
- La hemoglobina es captada por los macrófagos
- En bazo, hígado y médula ósea
Degradación de hemoglobina en macrófago
Hemoglobina
- Globina
- Hemo
Hemo
- CO
- Fierro libre (transferrina, ferritina)
- 4 núcleos pirrólicos
De qué forma pasan los 4 núcleos pirrólicos a ser bilirrubina libre?
4 núcleos pirrólicos - Acción de hemoxigenasa BILIVERDINA - Acción de biliverdin reductasa - BILIRRUBINA LIBRE
Por qué es tóxica la bilirrubina libre?
Porque atraviesa la BHE
Qué ocurre con la bilirrubina libre y cómo se denomina este proceso?
- Se une a la albúmina en el plasma
- Formación de bilirrubina indirecta
Qué es la bilirrubina indirecta?
Bilirrubina + albúmina
Qué ocurre con la bilirrubina indirecta?
- Es captada por el hígado
- Sufre proceso de conjugación
Con qué elementos es conjugada la bilirrubina indirecta?
- ÁCIDO GLUCURÓNICO (80%)
- Ácido sulfúrico 10%
- Otros 10%
Cómo se denomina a la bilirrubina conjugada?
- Bilirrubina DIRECTA
Características de Bilirrubina indirecta
- Menos soluble
- No puede ser filtrada por riñón
Características de Bilirrubina directa
- Hidrosoluble
. Puede ser filtrada por el riñón
Luego de la formación de bilirrubina directa/conjugada, qué paso sigue?
- Acumulación de bilis en vesícula biliar
- Excresión de bilis por conducto biliar
Qué ocurre con la bilirrubina conjugada en el intestino?
- Las bacterias de la flora intestinal la transofrman en urobilinógeno (oxidación del ácido glucurónico)
Qué puede ocurrir con el urobilinógeno después de su formación?
- Ser reabsorbido y volver al hígado (circulación entero-hepática)
- Ser transformado en estercobilinogeno y luego a estercobilina
- Ser secretado a través del riñón y degradado a urobilina.
Qué le da la pigmentación a las deposiciones?
- La estercobilina
Qué efecto tiene la estercobilina?
- Le da coloración a las deposiciones
Valores normales de bilirrubina en la sangre:
- Bilirrubina total
- Bilirrubina directa
- Bilirrubina indirecta
- Bilirrubina total: 0.3-1.3 mg/dL
- Bilirrubina directa: 0-0.3 mg/dL
- Bilirrubina indirecta 0-1 mg/dL
Qué enzima media la conjugación de la bilirrubina a nivel hepático?
UDP-glucoronil-transferasa
A qué nivel de pueden producir alteraciones con respecto al proceso de formación de bilirrubina?
- La producción de la bilirrubina
- El ligando de la bilirrubina con la albúmina
- La captación de la bilirrubina por el hepatocito
- El transporte de esta bilirrubina indirecta con el ligando que la une hacia el retículo endoplásmico
- La conjugación de la bilirrubina con ácido glucoronico
- La secreción de la bilirrubina hacia el canalículo biliar.
Qué alteraciones de la bilirrubina producen ictericia?
- Producción
- Captación
- Transporte
- Conjugación
- Excreción
A qué se refiere el concepto de predominio directo e indirecto en relación a la bilirrubina?
- Predominio directo -> predomina bilirrubina conjugada
- Predominio indirecto -> predomina la bilirrubina no conjugada
Por qué razón puede producirse una hiperbilirrubinemia no conjugada?
- Producción aumentada de bilirrubina
- Alteración en captación o conjugación de bilirrubina
Cuál es la principal sospecha al haber una producción aumentada de bilirrubina ?
- Hemólisis
Cuáles son, a grandes rasgos, las causas de hemólisis?
- Causas intravasculares: en capilares
- Causas extravasculares: en bazo
Ejemplos de causas extravasculares de hemólisis
- Alteraciones genéticas en el glóbulo rojo
- Malformaciones del grupo Hem
- Eritropoyesis inefectiva: esta ocurre de forma intramedular por déficit de vitamina B12
Ejemplos de causas intravasculares de hemólisis
- Daño directo por parásitos
- Daño producido por bacterias
- Coagulación intravascular diseminada
En qué casos hay alteración de la captación o conjugación del glóbulo rojo?
- Ictericia neonatal (hepatocito inmaduro)
- Enfermedad de Gilbert
- Enfermedad de Crigler Najjar
Qué ocurre en la - Enfermedad de Gilbert
Déficit congénito de captación del GR
- Enfermedad de Crigler Najjar
Déficit congénito en la conjugación, por déficit de UDP- glucoronil transferasa
Por qué razón puede producirse una hiperbilirrubinemia conjugada?
- Por daño/enfermedad hepatocelular
- Por alteración en la excreción de la bilirrubina
En qué casos hay daño/enfermedad hepatocelular?
- Hepatitis agudas/crónicas por virus hepátropo
- Cirrosis hepática (DHC)
En qué casos se aprecia alteración en la excresión de la bilirrubina?
- Ictericia no colestásica
- Ictericia colestásica
Qué ocurre en una Ictericia no colestásica
- Síndrome de Dubin Johnson: déficit de excresión por daño del transportador
- Hay bilirrubina conjugada que no puede ser excretada al canalículo biliar
Qué tipos de ictericia colestásica existen?
- Colestasia intrahepática
- Colestasia extrahepática
Definición de colestasia
- Déficit/alteración en la vía biliar que impide la llegada de la bilis al duodeno (después de haber sido producida y secretada al canalículo biliar)
Por qué son provocadas las colestasias intrahepáticas?
- Drogas
- Embarazo
- Cirrosis biliar primaria
Por qué se producen las colestasias extrahepáticas?
- Obstrucción de la vía biliar extrahepática
>Coledocolitiasis
>CA de páncreas
Bilis =
Bilirrubina conjugada/directa
En una ictericia pre-hepática:
- Hiperbilirrubinemia:
- Orina:
- Deposiciones:
- Hiperbilirrubinemia: indirecta/ no conjugada (bilirrubina unida a albúmina, no es filtrada por riñón)
- Orina: ACOLURICA
- Deposiciones: Hiperpigmentadas (gran cantidad de estercobilinógeno)
Causas más frecuentes de ictericia prehepática
Hemólisis
- Transfusiones no compatibles
- Alteraciones congénitas de GR
- Hemólisis adquiridas
- Hemólisis autoinmune
En una ictericia hepática:
- Hiperbilirrubinemia de predominio
- Directo (conjugada): hidrosoluble
- Indirecto (no conjugada): no soluble
- Ambas
Ejemplos de ictericia hepática
- Enfermedad de Gilbert
- Cirrosis hepático
- Hepatitis aguda o crónica
- Enfermedad de Crigler-Najjar
Características de enfermedad de Gilbert
- Alteración en la captación
- Hiperbilirrubinemia indirecta
- Ictericia
- Acoluria
Características de ictericia en hepatitis aguda o crónica
- Daño de patrón colestásico
- Coluria (bilirrubina conjugada)
Características de enfermedad de Crigler-Najjar
- Alteración en la conjugación de bilirrubina
- ACOLURIA
Cuál es la causa principal de las ictericias post hepáticas?
- Obstructiva mediada por litiasis de vía biliar
Qué características poseen las ictericias post hepáticas?
- Coluria
- Acolia
Por qué se produce la acolia?
- Obstrucción del paso de la bilis hacia el duodeno
- No hay transformación a
estercobilinógeno de la bilis
Qué causas son las más frecuentes de ictericia post hepática?
- Coledocolitiasis
- CA de páncreas
Qué debe consultarse en la anamnesis en relación a la ictericia?
- Ingesta excesiva, aguda o crónica de OH
- Fármacos (daño hepatotóxico)
- Contacto con pacientes con hepatitis viral (hepatitis A, B)
- Usuario de drogas inyectables (hepatitis C)
- Tranfusiones previas
- Consumo de berros (fasciola hepática)
- Contacto con perros (hidatidosis)
- Dolores abdominales previos
- Orina del paciente (coluria)
- Características de deposiciones (cólica, acólica)
- Pródromo (hepatitis viral, colelitiasis)
- Edad de inicio
- Forma de presentación
- Evolución
- Síntomas acompañantes
En un niño o adolescente, cuáles son las causas más frecuentes de ictericia?
- Viral
En adultos, cuáles son las causas más frecuentes de ictericia?
- DHC
- Cirrosis hepática
En adultos mayores, cuáles son las causas más frecuentes de ictericia?
- CA de páncreas
- CA ampolla de vater
A qué orienta una ictericia de presentación rápida?
- Daño hepatocelular provocado por hepatitis
A qué orienta una ictericia de presentación recurrente?
- Hemólisis
- Enfermedad de Gilbert
A qué orienta una ictericia de evolución fluctuante?
- Obstrucción incompleta de vía biliar
- Hemólisis
- Enfermedad de Gilbert
A qué orienta una ictericia de evolución progresiva?
- Obstrucción completa de vía biliar
- Colelitiasis
- CA páncreas
Qué síntomas pueden acompañar a la ictericia?
- Fiebre (hemólisis, tumores, infecciones)
- Prúrito
- Hematemesis (DHC, várices esofágicas, CA ampolla de vater)
- Melena (DHC, várices esofágicas, CA ampolla de vater)
Cómo está el hígado en una hepatitis aguda?
- Borde
- Superficie
- Dolor
- Borde: romo
- Superficie: lisa
- Dolor: Indoloro
Cómo está el hígado en una insuficiencia congestiva?
- Borde
- Superficie
- Dolor
- Borde: romo
- Superficie: lisa
- Dolor: doloroso
Cómo está el hígado en una cirrosis?
- Borde
- Superficie
- Consistencia
- Borde: cortante
- Superficie: lisa
- Consistencia: aumentada
Cómo está el hígado en caso de tumor primario de hígado o metástasis hepática?
- Consistencia
- Superficie
- Consistencia: pétrea
- Superficie: con nodulaciones
Hallazgos característicos de DHC
- Presencia de nevos aracniformes:
- Presencia de circulación venosa colateral
- Presencia de palma hepática
- Ascitis
- Ginecomastia
En qué patologías se presenta esplenomegalia?
- Anemia hemolítica
- Enfermedad hepática difusa asociada a HTP
- DHC
- Cirrosis biliar primaria
Qué características tiene una ictericia Rubínica?
- Color amarillo claro
- Casi imperceptible
- En pacientes con anemia hemolítica
Qué características tiene una ictericia verdínica?
- Tono amarillo verduzco
- Debido a bilirrubina oxidada
- En pacientes con obstrucción biliar
Qué se aprecia y en qué casos hay Signo de Courvassier Terrier?
- Vesícula distendida, palpable, sin dolor
- Propio de ictericia obstructiva, post-hepática
- Sugerente de neoplasia de vía biliar
En un paciente con ictericia, qué se esperaría encontrar en un hemograma?
- Anemia
- Leucocitosis (infección vía biliar o hepatitis)
- Leucopenia (DHC, cirrosis)
- Trombopenia (DHC, cirrosis)
Cómo se presentan las ictericias pre hepáticas en el examen de orina?
- Orina normal
predominio de bilirrubina indirecta/no conjugada, que no puede ser filtrada por riñón
Cómo se presentan las ictericias post hepáticas en el examen de orina
- Coluria
predominio de bilirrubina conjugada/directa, que es filtrada por riñón
De qué forma se puede constatar el aumento de bilirrubina?
- Mediante tira reactiva
Qué sustancias son marcadores de la función hepática?
- Albúmina
- Proteínas de coagulación
Qué elementos sugieren daño hepatocelular de arquitectura/estructura?
- Transaminasas
- GOT, GTP
De qué es sugerente la elevación de transaminasas?
- Daño hepatocelular agudo, ictericia en hepatitis
De qué es sugerente la elevación no tan alta de transaminasas conjunto a hipoalbuminemia y protrombina?
- DHC que causa ictericia
A qué orienta una hiperbilirrubinemia de predominio directo con aumento de fosfatasas alcalinas y GGTP?
- Problema colestásico
- Problema obstructivo: colestasis, litiasis, neoplasia del páncreas
Al invertirse la relación albumina/globulina, qué sugiere?
DHC
Por qué pueden alterarse los exámenes de coagulación?
- Falta de síntesis de protrombina (daño crónico y agudo)
- Falta vitamina K (sin secreción de bilis no hay absorción de esta, produciendo problemas de coagulación)
En qué pacientes con ictericia se realiza estudio de imágenes?
- Pacientes con ictericia post hepática
Qué permite determinar el estudio de imágenes en pacientes con ictericia ?
- Si es por obstrucción de conductos biliares (40%)
- Si es por daño hepatocelular
Qué se busca ver en el estudio de imágenes en ictericia?
- Cálculos
- Neoplasias de vía biliar
Qué estudios de imágenes se pueden realizar en un paciente con ictericia?
- Ultrasonido
- TAC
- Resonancia nuclear magnética
- Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (contraste de la vía biliar)
Enfermedades que cursan con ictericia
- Hepatitis viral
- Coledocolitiasis, estenosis benigna de vía común, estenosis del esfinter de Oddi
- Colestasis intrahepática
- Cirrosis hepática
- Carcinoma de vías biliares y páncreas
- Hemólisis
