HTP Flashcards
Definición de hipertensión portal
- Aumento patológico de presión en el sistema porta hepático
A qué se debe el aumento de la presión del sistema porta hepático?
- Aumento de la resistencia al flujo sanguíneo por obstrucción funcional en cualquier sitio del sistema
Divisiones de vena porta hasta formación de vena suprahepática
Vena porta -> sinusoides hepáticos -> vena central -> vena suprahepática
Qué elementos son constantes en el origen de la vena porta?
- Vena mesentérica superior
- Vena esplénica
Qué elementos son variables en el origen de la vena porta?
- Vena mesentérica inferior
- Vena gástrica izquierda (coronaria estomática)
Tronco de la porta
Unión de:
- Vena mesentérica superior
- Vena mesentérica inferior
- Vena gástrica
Tríada portal
- Vena porta
- Conducto biliar
- Arteria hepática
Entre qué venas se encuentra el sistema porta hepático?
Entre:
- Venas esplénicas
- Venas suprahepáticas
Cuál es la presión normal del sistema porta?
La presión normal:
- 10 – 14 cm de H2O
- 7 – 10 mm de Hg
Qué presión se considera como HTP?
- Mayor a 20 cm de H2O
- Mayor a 15 mm de Hg
- Gradiente entre presión portal y presión Vena Cava Inferior, mayor a 5 mm de Hg
Qué es considerado como HTP?
- Sólo involucra fenómenos que pasen dentro del espacio anatómico: entre vena esplénica y vena suprahepática
Son consideradas las patologías sistémicas en la HTP?
- NO
- Cualquier fenómeno de hipertensión de la porta, gatillado por causas externas, no se considera HTP
Complicaciones de HTP
- Formación de colaterales porto sistémicas
- Esplenomegalia
- Vasodilatación esplácnica y sistémica
- Encefalopatía hepatica (no hay rol desintoxicador del hígado)
Qué favorece la vasodilatación esplácnica y sistémica, como consecuencia de la HTP ?
- Retención de sodio
- Ascitis
- Insuficiencia renal
Explicación fisiológica del efecto de la vasodilatación en la HTP
- Vasodilatación disminuye volumen circulante efectivo
- Aparato yuxtaglomerular interpreta esto como si hubiera hipoperfusión efectiva
- Activación del eje renina-angiotensia-aldosterona
A qué otro caso se asocian las mismas complicaciones de la HTP?
- Al daño hepático crónico (es una de las principales causas de HTP)
Evaluación clínica de HTP
- Matidez desplazable: paso de decúbito dorsal a lateral cambia el ruido a timpánico
- Oleada ascítica: percusión en segmento lateral genera onda
Qué maniobras existen para la exploración física del bazo?
- Maniobra de enganche
- Maniobra de Merlo
- Palpación normal al lado derecho del paciente
Describa la maniobra de enganche
- Posicionarse al lado izquierdo del paciente
- Pedir que inspire profundo
- Al momento de la inspiración palpar tratando de ubicar el polo inferior del bazo
Describa la maniobra de Merlo
- Posicionarse al lado izquierdo del paciente
- Pedir que paciente adopte posición de Schuster: decúbito lateral derecho, pierna derecha extendida, pierna izquierda flectada sobre la derecha, extremidad superior apoyada en la cabeza.
- Palpación
En qué pacientes es útil la palpación normal por el lado derecho del paciente?
- Pacientes con leucemia mieloide crónica
- Esplenomegalia de 15 cms bajo el borde costal
Cuál es el hallazgo normal a la palpación del bazo?
- NO debe palparse
- Si se palpa, es PATOLÓGICO
Cuál es la etiología más frecuente de HTP?
- Cirrosis hepática
50% de pacientes con daño hepático crónico presentan…
várices al momento del diagnóstico
80% de pacientes con daño hepático crónico…
desarrollará várices en algún momento de la enfermedad
De los pacientes con várices, el 25-40% …
sangrará en alguna etapa de la vida
Qué es lo que debe pesquisarse prontamente y por qué, en un paciente al que se le diagnostica cirrosis hepática?
- Presencia de várices esofágicas
- Los pacientes pueden morir por su presencia
Cirrosis hepática es una…
Definición anatomopatológica
El diagnóstico clínico es..
Daño hepático crónico
Mediante qué se puede medir la presión portal?
Mediante catéteres
Etiología de HTP
- Pre hepáticas
- Hepáticas
- Post hepáticas
- Alteración del flujo vascular (fístulas arterio venosas que generan aumento de la presión en la vena porta)
- Idiopáticas
Frecuencia de HTP pre hepática
- Mayor en niños y adultos jóvenes
Qué características presenta la HTP pre hepática?
- Signos de HTP (várices, esplenomegalia, riesgo de hemorragia)
- Hígado sano
- NO hay ictericia
- NO hay insuficiencia hepática
Cuáles son las causas de HTP pre hepática?
- Trombosis
- Compresión de vena porta
- Malformaciones vasculares
Qué puede producir trombosis esplénica y portal (en el contexto de HTP) ?
- Infecciones abdominales
- Enfermedad de vía biliar
- Tumores hepáticos (hipercoagulabilidad)
- Trauma abdominal (translocación bacteriana que hace fenómeno de trombosis)
- Paciente post operatorio
- Síndrome linfoproliferativo o mieloproliferativo
Qué puede provocar compresión de la vena porta?
- Neoplasias abdominales (´páncreas, estómago, vesícula y vía biliar)
- Pancreatitis
- Adenopatías
Qué características tienen las malformaciones vasculares relacionadas con HTP ?
- Congenitas o adquiridas
- Estenosis congénita de la porta (frecuente en niños)
- Hipolasia y atresia congénita de porta
- Cavernomatosis de la porta
En qué casos ocurre cavernomatosis de la porta?
- En adultos
- Rarísimo
- Ocurre por oclusión trombótica crónica del sistema porta
Características de HTP intra hepática
- Signos de HTP
- Ictericia
- Ascitis
Qué frecuencia tiene la HTP intra hepática?
- Corresponde al 90-95% de los casos
- Es la más IMPORTANTE y FRECUENTE
Causas de HTP intra hepática (cirrosis)
- Cirrosis por consumo excesivo de OH
- Cirrosis gatilladas por VHB y VHC
- Cirrosis autoinmunes
- Cirrosis biliar u obstructiva (congénita o adquirida)
- Idiopáticas, secundarias a higado graso en adulto
Causas de HTP intra hepática (que no sea cirrosis)
- Hemocromatosis
- Enfermedad de QIlson
- Enfermedad renal poliquística del adulto (con múltiples quistes en hígado)
- Patología congénita de agenesia o atrofia hepática
Qué es la hemocromatosis?
- Enfermedad donde el fierro se deposita en el parénquima de diferentes órganos
- Al depositarse en hígado, provoca Daño Hepático crónico
- Al depositarse en páncreas, puede generar diabetes (diabetes bronceada)
Por qué razón puede producirse hemocromatosis?
- Causa congénita
- Ingesta de sulfatoferroso
Qué signo tiene la Enfermedad de Wilson?
- Anillo de Kayser Flesher
- Depósitos de cobre
Causas post hepáticas de HTP
- Alteraciones de venas suprahepáticas
- Obstrucción de VCI
- Aumento del flujo vascular (fístula entre vena hepática y porta)
Qué frecuencia tienen las causas post hepáticas de HTP?
POCO frecuentes
En qué caso puede haber alteración de las venas suprahepáticas?
- Síndrome de Budd-Chiari (trombosis o compresión)
En el Síndrome de Budd-Chiari, qué puede gatillar la trombosis o compresión de las venas supra hepáticas?
- Endolebitis (afecciones inflamatorias en venas suprahepáticas con producción de trombos)
- Compresión por quistes, neoplasias, abscesos
- Malformaciones congénitas de venas suprahepáticas
- Anticonceptivos, trombofilias, poliglobulia
Debido a qué motivos puede obstruirse la VCI, a nivel de la unión de ésta con las venas suprahepáticas?
- Neoplasias
- Quistes
- Adenopatías
- Hipertrofia del lóbulo de Spiegel
- Fenómenos de compresión o trombosis
Fisiopatogenia de HTP
*Principalmente en cirrosis hepática o DHC
Qué células se ven alteradas con el aumento de presión en sistema pora?
- Células endoteliales sinusoidales
- Células estelares hepáticas
Qué efecto tiene la alteración de las células endoteliales sinusoidales y estelares hepáticas con el aumento de presión?
- Disminuye la producción de NO y hay aumento de producción de endotelinas que generan vasoconstricción
A qué se refiere que la vasoconstricción lleve a una auto perpetuación?
- Se genera daño por fibrosis (células estelares)
- Se altera aún más la función de las células endoteliales
- Aumenta la vasoconstrcción
- Aumenta la HTP
Qué produce la obstrucción de la porta?
- Aumento de resistencia vascular en la esplénica
- Estasis
- Desarrollo de colaterales
Qué son las colaterales?
- Shunts o cortocircuitos entre la vena porta y la circulación sistémica
Qué consecuencia de la obstrucción de la vena porta es la más importante?
- Aparición de várices esofágicas (sobre 12 mmHg)
Qué % de cirróticos compensados y descompensados desarrollan várices?
- 30% de los compensados
- 60% de los descompensados
Al pesquisar DHC, qué es lo importante en cuanto al tratamiento?
- Educación y seguimiento
- Si continúa la ingesta de OH es poco probable que sanen
De qué dependen los riesgos de sangrado de la várice por HTP?
- Tamaño de la várice
- Visualización de puntos rojos (sangrado reciente9
- Grado de disfunción hepática
- Alcoholismo activo
Cuál es el grado de mortalidad luego de un sangramiento?
- Mortalidad del episodio agudo: 30%
- Sangrados recurrentes: 70% muere en el primer año del episodio
*La mortalidad por sangrado en un paciente que no se cuida es MUY ALTA
Qué factores determinan la gravedad de la hemorragia?
- Cuantía de pérdida
- Gravedad de la enfermedad hepática subyacente
Por qué está dada la cuantía de pérdida hemorrágica en ruptura de várices?
- Tamaño de orificio de várice
- Presión dentro de la várice
- Grado de alteración de las pruebas de coagulación
Qué escalas miden la gravedad de la enfermedad hepática subyacente en el caso de ruptura de várices esofágicas?
- Escala de Child-Pugh (dependiente de la experticia del observador)
- Escala MELD (más usada, considera variables cuantitativas)
Métodos de visualización del sistema portal
- Radiológicos
- Angioradiológicos
Visualización radiológica de sistema portal
- Busca los hallazgos clínicos de la HTP
- Medición indirecta
• Radiografía esófago-estomago-duodeno,
• Ecotomografía doppler color)
• TAC de abdomen y pelvis
• RNM
Visualización angioradiológica del sistema porta
- Medición directa
- No siempre disponible
- Mide contrastes en componentes venosos del sistema porta (vena esplénica, suprahepática, porta)
Frente a la sospecha de HTP, qué debe realizarse SIEMPRE y por qué razón?
- ENDOSCOPÍA
- Debido a que la incidencia de várices esofágicas y riesgo de sangrado es ALTA
Qué utilidad tiene la endoscopía en sospecha de HTP?
- Inicio de tratamiento de várices
- Evitar posible sangramiento inicial
