IC - Insuficiência Cardíaca Flashcards
O que é insuficiência cardíaca?
É uma síndrome clínica complexa, em que o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares (insuficiência sistólica), ou pode fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento (insuficiência diastólica)
Insuficiência cardíaca crônica
Progressiva e persistente
Insuficiência cardíaca aguda
Alterações rápidas de sinais e sintomas, precisando de terapia urgente
Classificação da IC Crônica
- Fração de ejeção (FEVE): avalia função cardíaca através do ECO (preservada, intermediária e reduzida)
- Gravidade dos sintomas (NYHA): I (assintomático) a IV (grave)
- Tempo e progressão da doença: visão preventiva - Estágio A (melhor momento) a D (intervenção)
Classificação - FEVE (fração de ejeção)
Avalia a função cardíaca
Estratégias de tto são baseadas nesta classificação
FRAÇÃO DE EJEÇÃO - CLASSIFICAÇÃO
Menor 40% - IC de fração de ejeção REDUZIDA
40-49%: IC de fração de ejeção INTERMEDIÁRIA
Maior ou igual a 50%: IC de fração de ejeção PRESERVADA
NYHA
NYHA I: ausência de sintomas (ASSINTOMÁTICO)
NYHA II: atividades físicas habituais causam sintomas, limitação leve (SINTOMAS LEVES)
NYHA III: atividades físicas menos intensas que as habituais causam sintomas, limitação importante mas confortável no repouso (SINTOMAS MODERADOS)
NYHA IV: incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto, sintomas em repouso (SINTOMAS GRAVES)
Classificação de acordo com a progressão da doença
Enfatiza o desenvolvimento e a progressão da doença
Estágio A: risco de desenvolver IC / sem doença estrutural ou sintomas de IC
Estágio B: doença estrutural cardíaca presente / sem sintomas de IC
Estágio C: doença estrutural cardíaca presente / sintomas prévios ou atuais de IC
Estágio D: IC refratária ao tto clínico / requer intervenção especializada
Etiologia da IC: manifestações clínicas
- Isquêmica: angina pectoris
- HAS: hipertrofia de VE e IC com FE PRESERVADA
- Doença de Chagas: epidemio, ECG com BRD + BDAS
- Cardiomiopatias: hipertrófica, restritiva
- Toxinas: álcool e cocaína
- Infiltrativa: amiloidose e hemocromatose
- Doenças que aumentam o DC: beri-beri, anemia
- DRC
Diagnóstico - Critérios de Framingham
2 maiores OU 1 maior + 2 menores
CRITÉRIOS MAIORES
- 3ª bulha (b3)
- PVC > 16
- Refluxo hepatojugular
- Edema agudo de pulmão
- Cardiomegalia
- Turgência jugular
- Dispneia paroxística noturna
CRITÉRIOS MENORES
- Edema de membros inferiores
- Dispneia aos esforços
- Tosse noturna
- Hepatomegalia
- Derrame pleural
- Taquicardia
Sintomas de IC
Típicos
- Dispneia
- Ortopneia
- Dispneia paroxística noturna
- Fadiga/cansaço
- Intolerância ao exercício
Menos típicos
- Tosse noturna
- Ganho de peso
- Dor abdominal
- Perda de apetite e perda de peso
- Noctúria e oligúria
Sinais de IC
Mais específicos
- Pressão venosa jugular elevada
- Reflexo hepatojugular
- 3ª bulha cardíaca
- Impulso apical desviado para esquerda
Menos específicos
- Crepitações pulmonares
- Taquicardia
- Hepatomegalia e ascite
- Extremidades frias
- Edema periférico
Sinais de congestão pulmonar
- Piora da dispneia: aumento das pressões de enchimento cardíaco
- Ortopneia (dispneia em decúbito)
- Dispneia paroxística noturna
- Tosse noturna
- Crepitações pulmonares
Sinais de congestão cardíaca direita
- Ganho de peso
- Aumento do perímetro abdominal
- Saciedade precoce
- Edema escrotal/sacral/MMII
- Turgência jugular patológica
- Hepatomegalia dolorosa
Congestão pulmonar: causa
Congestão pulmonar > aumento do enchimento de VE > acúmulo por falha (sistólica não ejeta todo sangue / diastólica não distende o suficiente para encher)
VE: não suporta aumento de VOLUME
VD: não suporta aumento de PRESSÃO
Avaliação laboratorial da IC
Hemograma
Potássio (pode estar baixo devido aos fármacos utilizados > taquiarritmia)
Sódio (arrtimogênico)
Creatinina
Ureia
Glicemia de jejum e hemoglobina glicosada
Colesterol total, LDL, triglicerídeos
TSH
T4 livre
TGO e TGP
Exames - IC
1- Rx de tórax
2- ECG
3- ECO
4- RM cardíaca
5- Cintilografia miocárdica de perfusão
6- Biomarcadores
7- Cateterismo cardíaco
RX de tórax na IC
- Avaliação inicial dos pacientes com sinais e sintomas
- Melhor em IC aguda: pois as alterações são mais intensas
ACHADOS:
- Aumento cardíaco
- Padrão “borboleta”: opacidades intersticiais e alveolares que se espalham para a periferia dos pulmões
- Derrames pleurais (principalmente à direita)
- Linhas B de Kerley: opacidades lineares horizontais
- Proeminência da trama vascular no ápice: pode ser o PRIMEIRO achado de congestão
ECG na IC
Avaliação inicial de todo paciente
ACHADOS:
- Sinais de cardiopatia estrutural (hipertrofia ventricular esquerda)
- Bloqueio do ramo esquerdo
- Isquemia miocárdica
- Áreas de fibrose
- Distúrbios de condução atrioventricular
- Bradicardia
- Taquiarritmias
ECO na IC
Avaliação inicial na suspeita de IC
NÃO recomendado repetição de rotina
ACHADOS:
- Análise de FEVE
- Dimensão das cavidades cardíacas
- Estimativa de pressões de enchimento
RM cardíaca na IC
Padrão ouro para as medidas dos volumes, da massa miocárdica e da fração de ejeção de amas as cavidades ventriculares
- Caro e limitado
- Fornece informações sobre perfusão miocárdica e a extensão da sua viabilidade
- Limitações: claustrofobia, presença de próteses e implantes metálicos, custo
Biomarcadores na IC
BNP e NT-proBNP: estabelece diagnóstico
- Usado em dúvidas diagnósticas quando dispneia
- BNP < 35 OU NT-proBNP < 125: excluem diagnóstico de IC
- >400-600: preditivo de IC - fazer ECO
- Apresentam importante fator prognóstico
elevado: aumento do enchimento > pior prognóstico
Cateterismo cardíaco
Mandatório no diagnóstico etiológico quando há suspeita de IC
Prevenção da IC
Pacientes em estágio A (COM fatores de risco e SEM alteração na função e estrutura cardíaca)
- Tratamento da hipertensão
- Uso de estatinas para paciente com DAC ou elevado rcv
- Tratamento de diabetes
- Interrupção do tabagismo
- Redução da ingesta excessiva de álcool
- Controle de peso
Pacientes em estágio B (COM alteração da estrutura cardíaca, mas que ainda não desenvolveram sintomas/sinais de IC)
- IECA em pacientes assintomáticos com fração de ejeção REDUZIDA, de etiologia isquêmica ou não, reduz a chance de progressão para IC sintomática
- Adição de CARVEDIOLOL nas 1ªs semanas após IAM em paciente com FEVE ≤ 40% (reduz mortalidade)
- Antagonista mineralocorticoide em paciente pós-infarto com disfunção de VE (FEVE < 40%)
TRATAMENTO: não farmacológico
- Multidisciplinar
- Restrição de sódio (ingesta excessiva: >7g/dia)
- Restrição hídrica (aumenta vasoconstrição e pode piorar, mas em casos refratários pode melhorar)
- Vacina para influenza e pneumococo
- Reabilitação cardiovascular (exercício aeróbico regular): melhora a capacidade cardiovascular
TRATAMENTO: farmacológico (ICFEr)
- IECA ou BRA (obrigatório)
- Betabloqueadores (1ª linha)
- Antagonistas dos receptores mineralocorticoides
- Inibidores de neprilisina e dos receptores de angiotensina (sacubitril/valsartana)
- Ivabradina
- Nitrato e hidralazina
- Digitálicos
- Diuréticos de alça e tiazídicos
Tratamento ICFEr - IECA
- Obrigatório
- Atingir doses otimizadas ou a maior dose tolerada
- Intolerância: presença de tosse persistente e angioedema
FÁRMACOS:
- Captopril
- Enalapril
- Ramipril
- Perindopril
Tratamento ICFEr - BRA
- Resultados semelhantes aos IECA
- Fármacos de escolha para pacientes intolerantes ao IECA
FÁRMACOS:
- Losartana
- Valsartana
- Candesartana
Tratamento ICFEr - BETABLOQUEADORES
- Fármaco de 1ª linha
- Efeitos colaterais: fadiga/fraqueza (início da terapia), bradicardia, broncoespasmo
- Bloqueio AV: reduzir ou suspender os fármacos que atuam no nó av (ex. amiodarona)
- NÃO USAR EM CONGESTÃO, POIS PIORA, EXCETO OS LISTADOS ABAIXO:
1. Bisoprolol
2. Carvedilol
3. Succinato de metoprolol
Tratamento ICFEr - Antagonistas dos receptores mineralocorticoides
Indicados para a disfunção de VE sintomática
Associado ao tto padrão (com IECA/BRA)
FÁRMACO:
- Espironolactona
- Risco de hipercalemia (quando usado IECA+BRA)
- Cautela no uso de espironolactona em pacientes com insuficiência rena e níveis de potássio limítrofes
- Evitar o uso em insuficiência renal avançada e em paciente com hipercalemia
- Causa ginecomastia dolorosa
Tratamento ICFEr - Inibidores de Neprilisina e dos receptores da angiotensina (Sacubitril/Valsartana)
Atua simultaneamente no SRAA e como inibidor da neprilisina
- SACUBITRIL/VALSARTANA: superior a IECA (diminuição das internações por piora de IC
- Troca de IECA/BRA por SARCUBITRIL/VALSARTANA nos pacientes com ICFEr que persistirem sintomáticos
- Esperar 36h livres da tomada de IECA para iniciar o SACUBITRIL/VALSARTANA
NÃO USAR em pacientes com história de angioedema
Tratamento ICFEr - IVABRADINA
- Reduz a FC - inibindo a corrente no nó sinoatrial
(A FC elevada é um marcador de eventos em IC, podendo ser um alvo terapêutico) - Indicação
*Disfunção de VE sintomática, em paciente com terapêutica otimizada, em ritmo sinusal e com FC ≥ 70, para redução de hospitalização - Opção em doença pulmonar obstrutiva ou hipotensão arterial
EVITAR em pacientes com fibrilação atrial paroxística
Tratamento ICFEr - NITRATO e HIDRALAZINA
Primeira estratégia vasodilatadora que demostrou efeitos benéficos sobre desfechos clínicos em pacientes com IC
Indicações em pacientes com disfunção sistólica:
- Apresentam piora da função renal e/ou hipercalemia em uso de IECA/BRA OU
- Refratários à terapêutica otimizada (sinais de resistência periférica elevada)
FÁRMACOS:
- Hidralazina/Dinitrato de Isossorbida
Tratamento ICFEr - Diuréticos de alça e tiazídicos
- Utilizado em pacientes com IC para alívio da congestão
- Provocam diurese e alívio da sobrecarga volêmica, aliviando a congestão
- Fazer o menos uso da menor dose terapêutica necessária
- Cautela: hipovolemia e hipocalemia
Tratamento ICFEr - Digitálicos
CONTROVÉRSIA na efetividade sobre a IC (dose tóxica é próxima da dose terapêutica)
Tratamento ICFEr - BCC (evitar)
Di-hipropiridínicos
Não di-hidropiridínicos (benzotiazepinas e fenilalquilaminas): EVITAR em paciente com ICFEr
Tratamento ICFEr - Terapia de ressincronização cardíaca
- Acerta contração
- IC sintomática com FEVE ≤ 35%
Tratamento ICFEp
Sem estudos sobre redução de mortalidade
BRA usado: CANDESARTANA
Diagnóstico
- Presença de sinais e sintomas de IC
- FEVE > 50%
- VE não dilatado
- Pressão de enchimento do VE elevada
RECOMENDAÇÕES
- diuréticos para diminuir sintomas congestivos
- tto de comorbidades (isquemia miocárdica, FA, hipertensão) para diminuir sintomas ou progressão
- espironolactona para redução de hospitalizações
- BRA para redução de hospitalizações
IC AGUDA
Rápida instalação dos sinais e sintomas, relacionada a disfunções sistólicas e diastólicas, anormalidades no ritmo cardíaco ou alterações nas pré e pós-cargas
IC AGUDA
Crônica agudizada (maioria)
Nova
IC AGUDA crônica descompensada
Diminuição da contratilidade
Retenção de água e de sódio
- Congestão: hipervolemia absoluta
- Início gradual dos sintomas
- Sintomas principais: dispneia ou fadiga
- Edema de MIs é frequente
- HÁ ganho de peso
IC AGUDA nova
Aumento da pós-carga E/OU disfunção diastólica do VE
Perda aguda da contração
- Congestão: hipovolemia periférica, hipovolemia pulmonar
- Início rápido dos sintomas
- Sintoma principal: fadiga
- NÃO HÁ edemas em MIs E NEM ganho de peso
IC AGUDA
Principais etiologias: isquêmica e hipertensiva
IC AGUDA: fatores de descompensação
- Quadros infecciosos
- Alterações metabólicas
- Uso de álcool ou drogas
- Arritmias
- Doenças cardíacas valvares
- Anemia
- Má adesão medicamentosa
- Dieta (aumento da ingesta hidrossalina)
IC AGUDA: Abordagem inicial (ABCDEFGH)
A: avaliação clínica/hemodinâmica
B: boa ventilação
C: circulação com reposição volêmica
D: diuréticos
E: ECG com avaliação de isquemias, arritmias e bloqueios
F: FC com controle de bradi e taquiarritmias
G: garantia de não suspensão rotineira de drogas
H: heparina (profilaxia de TVP e TEP)
Abordagem inicial: A (avaliação clínica/hemodinâmica)
Perfil A (quente e seco): NÃO sinal de congestão e NÃO baixa perfusão no repouso > não faz nada, só ajuste da terapia oral
Perfil B (quente e úmido): TEM sinal de congestão e NÃO baixa perfusão no repouso
- Elevadas pressões de enchimento ventricular
- Clínica: estase jugular, ortopneia, dispneia em decúbito, hepatomegalia, edema de MIs
- TTO: diuréticos (1ª linha para congestão) e vasodilatadores (para diminuir congestão)
Perfil L (frio e seco): SEM congestão e COM baixa perfusão no repouso)
- Decorrente da terapia de IC (hipovolemia causada por diuréticos)
- Circulação é o aspecto mais importante nesse perfil
- TTO: ionotrópicos
Perfil C (frio e úmido): COM congestão E baixa perfusão no repouso
- Maior mortalidade
- Baixo DC e sinais de congestão
- TTO: diurético, ionotrópico, vasodilatador
(considerar suporte circulatório mecânico)
Abordagem inicial: B (boa ventilação e oxigenação)
Congestão pulmonar (associada ou não a redução do DC) causa: hipoxemia e aumento do trabalho respiratório
- Estabelecer saturação de oxigênio >90% e redução do trabalho respiratório
Dispositivos de baixo fluxo:
- Cânula nasal
- Máscara sem reservatório
Dispositivos de alto fluxo:
- Máscara de Venturi
- Máscara com reservatório
Oferta de O2, caso os aportes anteriores não forem adequados
- Ventilação mecânica não invasiva: períodos intermitentes em edema agudo de pulmão
- Ventilação mecânica invasiva: refratários à terapêutica com franca insuficiência respiratória
Abordagem inicial: C (circulação e reposição volêmica)
Maior benefício: perfil C (frio e seco) ou A (quente e seco)
- Prova de volume em casos que não tem evidência de congestão pulmonar ou sistêmica
- Acesso venoso central com monitoração de pressão venosa central
Abordagem inicial: D (diurético de alça)
Medicamento de 1ª escolha (FUROSEMIDA)
- Efeito venodilatador (diminuem a pré-carga)
- Potente efeito diurético
Abordagem inicial: E (ECG)
- Feito nos primeiros minutos de chegada do paciente à sala de emergência
- 12 derivações
*IAM ou quadro de isquemia aguda
*Arritmias
*Bloqueios avançados
Abordagem inicial: F (FC e controle de arritmias)
- Taqui e bradirritmias reduzem o DC (devem ser corrigidas)
- Alta incidência de arritmias ventriculares > alto risco de morte súbita
- Arritmia: corrigir os distúrbios metabólicos
Abordagem inicial: G (garantia de não suspensão de drogas)
MANTER o betabloqueador
- Suspensão apenas em caso de instabilidade hemodinâmica grave ou bloqueios AV avançados
- O IECA também devem ser mantido na maior parte dos casos
Abordagem inicial: H (heparina - profilaxia de TVP e TEP)
TVP e TEP aumenta a morbidade e mortalidade de pacientes com IC de qualquer perfil
- Heparina não fracionada
- Enoxaparina
Vasodilatadores utilizados na IC
Nitroglicerina (paciente isquêmico)
Nitroprussiato de sódio (HAS)
Vasoconstritores (ionotrópicos) utilizados na IC
Dobutamina
Milrinona
Leosimendana
Critérios para alta hospitalar
- Terapêutica farmacológica quase alcançada
- Transição do diurético intravenosos para o oral com sucesso
- Sem vasodilatador IV ou vasoconstritor por 24h
- Abordagem dos fatores desconpensantes
- Observação de estado volêmico quase ótimo
