DRGE, Hérnia de hiato e esôfago de barret

Question 1

Anatomia e fisiologia do esôfago

Answer 1

• esôfago é composto por musculatura lisa e esquelética
• formado por 4 camadas
• não possui serosa
• a região inferior do esôfago é onde há maior pressão (evita que o ácido do estômago volte para o esôfago
• um grau de refluxo esofágico é comum de ocorrer (quando exagerado é problemático)
• região de transição do estômago para o esôfago tem mudança de epitélio

Question 2

Refluxo gastroesofágico

Answer 2

retorno do conteúdo gástrico através do EEI

Question 3

Esofagite de refluxo

Answer 3

paciente com DRGE e com alteração histopatológica da mucosa do esôfago

Question 4

Doença do refluxo: diagnóstico

Answer 4

• diagnóstico clínico a partir dos sintomas
• sintomas no mínimo 2x/semana por 4-8 semanas

Question 5

Esofagite de refluxo e doença de refluxo

Answer 5

podem estar associadas na clínica, porém podem ocorrer de forma isolada, não necessariamente precisam estar associadas

Question 6

Ângulo de entrada do esôfago no estômago

Answer 6

ângulo de His

Question 7

Clareamento esofágico

Answer 7

A saliva produzida, quando deglutida auxilia na lavagem da mucosa do esôfago para limpar o ácido e tentar controlar a ação prejudicial do ácido.

Pessoas com DRGE podem ter sialorreia, pois é o organismo tentando retirar o excesso de ácido

Question 8

Esvaziamento gástrico

Answer 8

• em situações de gastropenia, o estômago fica cheio e a chance do refluxo aumenta
• assim, é benéfico usar pró-cinéticos junto com IBP para melhorar essa peristalse

Question 9

Mecanismo antirrefluxo

Answer 9

EEI
- pressão intrínseca de 12 a 30
- extensão total de 2,1 a 5,6
- segmento exposto à pressão abd positiva 0,9 a 4,7
- como avaliamos? manometria

Question 10

Hérnia de hiato

Answer 10

• favorecem o refluxo pois o EEI passa a não contar mais com a ajuda da musculatura diafragmática como reforço mecânico à sua função de barreira
• quando ocorre migração de parte do estômago para a caixa torácica
• hérnia de hiato e refluxo são 2 patologias diferentes
• pode ocorrer refluxo SEM hérnia de hiato
• existe hérnia de hiato SEM refluxo: disfagia intensa pois o fator mecânico dificulta a passagem de alimento; pode ocorrer dor local, mas não é tão comum

Question 11

Tipos de hérnia de hiato

Answer 11

TIPO 1 (ou deslizamento):
- a mais comum
- ocorre por deslocamento da junção esofagogástrica para o mediastino
- quanto maior > maior o risco de refluxo (pois há dificuldade de controlar a pressão do EEI e do pinçamento diafragmático

TIPO 2 (rolamento ou paraesofágica):
- junção paraesofágica está na posição correta
- fundo gástrico migra para o mediastino

TIPO 3 (mista):
- junção esofagogástrica e fundo gástrico estão no mediastino

TIPO 4: outras vísceras migram para o mediastino

Question 12

Sintomas típicos

Answer 12

• azia
• pirose
• regurgitação
• agrava por alimentos condimentados, gordurosos, chocolate, cafeína, álcool, menta, hortelã e bebidas gaseificadas
• piora na posição supina
• bola na garganta

Question 13

Sintomas atípicos

Answer 13

• tosse
• rouquidão
• laringite
• broncoaspiração (idosos, acamados)
• asma
• sibilância
• sinusite crônica e otite média
• aftas
• pigarro
• mucosa oro

Question 14

Sintomatologia

Answer 14

• intensidade e frequência de sintomas são fracos preditores de presença ou gravidade da esofagite
• podemos ter sintomas sem esofagite e esofagite sem sintomas

Question 15

Clínica

Answer 15

• sintomas por longo períodos aumentam o risco de esôfago de barret (fator de risco para adenocarcinoma)

Question 16

Sintomas de alarme

Answer 16

• anorexia
• perda de peso
• disfagia
• anemia
• hemorragia digestiva alta
• odinofagia
• idade

Question 17

Diagnóstico

Answer 17

• clínico
• pirose e/ou regurgitação que piora após as refeições e com decúbito e melhora com uso de antiácidos
• prova terapêutica: redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de IBP

Question 18

Exames complementares para diagnóstico

Answer 18

• EDA
• REED/SEED (radiografia do esôfago, estômago e duodeno contrastada)
• pHmetria
• manometria
• impedanciometria

Question 19

EDA (endoscopia digestiva alta)

Answer 19

• não permite diagnóstico da doença do refluxo (é clínico)
• permite diagnóstico da esofagite causada pela doença do refluxo

Question 20

Indicações de EDA

Answer 20

• idade > 40
• sinais de alarme (anorexia, perda de peso, disfagia, anemia, HDA, odinofagia)
• manifestações atípicas
• refratário ao tratamento clínico (conferir se o paciente aderiu ao tto corretamente

Question 21

Objetivos da EDA

Answer 21

• identificar complicações
• excluir outras doenças
• realizar biópsias - detectar complicações que podem influenciar a terapêutica (hérnia de hiato e anel de Schatzki)

Question 22

Ausência de lesão endoscópica exclui DRGE?

Answer 22

NÃO

Question 23

Em que pacientes é possível encontrar esofagite eosinofílica simulando DRGE?

Answer 23

pacientes jovens, asmáticos, atópicos

Question 24

Erosões

Answer 24

Soluções de continuidade com pelo menos 3mm de extensão

Question 25

Classificação de Los Angeles

Answer 25

Quantifica o grau das lesões na mucosa esofagiana provocada pela esofagite erosiva

GRAU A: 1 ou mais erosões com < 5mm de extensão, restritas ao fundo das dobras da mucosa

GRAU B: pelo menos 1 erosão com mais de 5mm de comprimento, sendo todas restritas ao fundo das dobras da mucosa

GRAU C: erosões contínuas que cruzam o topo das dobras da mucosa, acometendo < 75% da circunferência luminal

GRAU D: erosões que acometem 75% ou mais de circunferência do esôfago

Question 26

Quando está indicada a biópsia da TEG (transição esofagogástrica) durante exame de EDA?

Answer 26

Não se pode biopsiar quando há erosão, pois a mucosa inflamada pode se confundir com áreas de metaplasia, podendo ser realizado um falso diagnóstico de esôfago de barret

Tratar primeiro os graus C e D e após realizar EDA

Question 27

REED/SEED (radiografia do esôfago, estômago e duodeno contrastada)

Answer 27

• determina a anatomia interna do esôfago e estômago proximal
• DD de tumores, divertículos e hérnias
• planejamento pré-operatório

Question 28

PHmetria (PADRÃO OUTRO PARA REFLUXO ÁCIDO)

Answer 28

• padrão ouro quando a impedanciometria não estiver disponível
• paciente fica 24h com aparelho que possui eletrodo com receptor que recebe o conteúdo do esôfago distal via sonda e registra no aparelho
• marca a todo momento os sintomas de DRGE
• inconveniente

Question 29

Indicações de PHmetria

Answer 29

• sintomas refratários ao tto clínico
• avaliação de sintomas atípicos
• documentação da real existência de DRGE antes de uma cirurgia antirrefluxo
• reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após a cirurgia de antirrefluxo

Question 30

Manometria

Answer 30

• NÃO faz diagnóstico de DRGE
• avalia função motora do esôfago
• exclui distúrbios de acalasia
• mostra o grau de incompetência do EEI
• fundamental no estudo pré-operatório da fundoplicatura

Question 31

Impedaciometria (PADRÃO OURO PARA DRGE)

Answer 31

• detecta também refluxo não ácido
• capta retorno de secreção alcalina e ácida
• avalia a presença de movimento do bolo
• mede a resistência elétrica entre 2 eletrodos
• útil para
• sintomas persistentes após uso de IBP
• sintomas atípicos
• pós operatório com sintomas

Question 32

TRATAMENTO

Answer 32

• empírico: realizado em pacientes com sintomas típicos sem sinais de alarme e idade <40 anos
• tratamento medicamentoso + medidas comportamentais

OBJETIVOS
- remissão dos sintomas
- cicatrizar a mucosa
- prevenir recidivas
- evitar complicações

Question 33

Tratamento medicamentoso

Answer 33

IBP
- cicatrização da mucosa
- iniciar o tto com dose plena
- usar dose dobrada quando a dose plena não é suficiente (dose plena por 2-4 semanas sem melhora dos sintomas)
- antes de solicitar EDA: otimizar o tto para a dose dobrada

Dose plena
-omeprazol 40mg
-pantoprazol 40mmg
-esomeprazol 40mg
-lanzoprazol 30mg
-rabeprazol 20mg

PROCINÉTICOS
- domperidona
- bromoprida
- metoclopramida

TEMPO MAX DE TTO: 4 a 8 semanas

Question 34

Medidas comportamentais

Answer 34

• elevar cabeceira da cama
• refeições fracionadas e pouco volumosas
• NUNCA comer e deitar (esperar 2 a 3h)
• NUNCA beber líquido nas refeições
• evitar alimentos gordurosos, chocolate, cafeína
• medicamentos: AINE, BCC, anticolinérgicos, nitratos derivados de morfina
• perda de peso e suspensão do tabagismo

Question 35

Tratamento cirúrgico

Answer 35

• fundoplicatura
• hernioplastia hienal (Nissen)

Question 36

FBG - tratamento cirúrgico

Answer 36

• necessita de manutenção de IBP especialmente < 40 anos
• compicações: úlcera, estenose, barret
• grandes hérnias de hiato

Question 37

Bons candidatos à cirurgia

Answer 37

• escore anormal de pH 24h
• sintomas típicos
• melhora de sintomas com IBP
• IMC < 35
• jovens

Question 38

Maus candidatos a cirurgia

Answer 38

• sintomas atípicos
• vomitadores: o aumento da pressão da EEI pode impedir o vômito e causar mal-estar
• pHmetria normal
• desordem motora severa (importante realizar manometria)

Question 39

Esôfago de barret

Answer 39

• estágio final da DRGE
• substituição do epitélio escamoso normal por um epitélio colunar de padrão intestinal altamente resistente ao pH ácido (metaplasia intestinal)
• detectado na EDA
• NÃO É CA, apenas troca do epitélio
• barret curto < 3cm
• barret longo >3cm
• cerca de 10% progride para displasia
• ausência de queixas específicas
• EDA: línguas de coloração vermelho-salmão
• confirmação: biópsia
• NÃO HÁ TTO EFICAZ
• tto clinico e cirurgico visa controlar o refluxo e reduzir o processo inflamatório
• lesões percursoras de adenocarcinoma de esôfago

Question 40

EDA no esôfago de barret - frequência

Answer 40

• barret sem displasia: EDA a cada 1 - 2 anos
• displasia de baixo grau: eda 6/6 meses
• displasia de alto grau: esofagectomia