DRGE, Hérnia de hiato e esôfago de barret Flashcards
Anatomia e fisiologia do esôfago
- esôfago é composto por musculatura lisa e esquelética
- formado por 4 camadas
- não possui serosa
- a região inferior do esôfago é onde há maior pressão (evita que o ácido do estômago volte para o esôfago
- um grau de refluxo esofágico é comum de ocorrer (quando exagerado é problemático)
- região de transição do estômago para o esôfago tem mudança de epitélio
Refluxo gastroesofágico
retorno do conteúdo gástrico através do EEI
Esofagite de refluxo
paciente com DRGE e com alteração histopatológica da mucosa do esôfago
Doença do refluxo: diagnóstico
- diagnóstico clínico a partir dos sintomas
- sintomas no mínimo 2x/semana por 4-8 semanas
Esofagite de refluxo e doença de refluxo
podem estar associadas na clínica, porém podem ocorrer de forma isolada, não necessariamente precisam estar associadas
Ângulo de entrada do esôfago no estômago
ângulo de His
Clareamento esofágico
A saliva produzida, quando deglutida auxilia na lavagem da mucosa do esôfago para limpar o ácido e tentar controlar a ação prejudicial do ácido.
Pessoas com DRGE podem ter sialorreia, pois é o organismo tentando retirar o excesso de ácido
Esvaziamento gástrico
- em situações de gastropenia, o estômago fica cheio e a chance do refluxo aumenta
- assim, é benéfico usar pró-cinéticos junto com IBP para melhorar essa peristalse
Mecanismo antirrefluxo
EEI
- pressão intrínseca de 12 a 30
- extensão total de 2,1 a 5,6
- segmento exposto à pressão abd positiva 0,9 a 4,7
- como avaliamos? manometria
Hérnia de hiato
- favorecem o refluxo pois o EEI passa a não contar mais com a ajuda da musculatura diafragmática como reforço mecânico à sua função de barreira
- quando ocorre migração de parte do estômago para a caixa torácica
- hérnia de hiato e refluxo são 2 patologias diferentes
- pode ocorrer refluxo SEM hérnia de hiato
- existe hérnia de hiato SEM refluxo: disfagia intensa pois o fator mecânico dificulta a passagem de alimento; pode ocorrer dor local, mas não é tão comum
Tipos de hérnia de hiato
TIPO 1 (ou deslizamento):
- a mais comum
- ocorre por deslocamento da junção esofagogástrica para o mediastino
- quanto maior > maior o risco de refluxo (pois há dificuldade de controlar a pressão do EEI e do pinçamento diafragmático
TIPO 2 (rolamento ou paraesofágica):
- junção paraesofágica está na posição correta
- fundo gástrico migra para o mediastino
TIPO 3 (mista):
- junção esofagogástrica e fundo gástrico estão no mediastino
TIPO 4: outras vísceras migram para o mediastino
Sintomas típicos
- azia
- pirose
- regurgitação
- agrava por alimentos condimentados, gordurosos, chocolate, cafeína, álcool, menta, hortelã e bebidas gaseificadas
- piora na posição supina
- bola na garganta
Sintomas atípicos
- tosse
- rouquidão
- laringite
- broncoaspiração (idosos, acamados)
- asma
- sibilância
- sinusite crônica e otite média
- aftas
- pigarro
- mucosa oro
Sintomatologia
- intensidade e frequência de sintomas são fracos preditores de presença ou gravidade da esofagite
- podemos ter sintomas sem esofagite e esofagite sem sintomas
Clínica
- sintomas por longo períodos aumentam o risco de esôfago de barret (fator de risco para adenocarcinoma)
Sintomas de alarme
- anorexia
- perda de peso
- disfagia
- anemia
- hemorragia digestiva alta
- odinofagia
- idade
Diagnóstico
- clínico
- pirose e/ou regurgitação que piora após as refeições e com decúbito e melhora com uso de antiácidos
- prova terapêutica: redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de IBP
Exames complementares para diagnóstico
- EDA
- REED/SEED (radiografia do esôfago, estômago e duodeno contrastada)
- pHmetria
- manometria
- impedanciometria
EDA (endoscopia digestiva alta)
- não permite diagnóstico da doença do refluxo (é clínico)
- permite diagnóstico da esofagite causada pela doença do refluxo
Indicações de EDA
- idade > 40
- sinais de alarme (anorexia, perda de peso, disfagia, anemia, HDA, odinofagia)
- manifestações atípicas
- refratário ao tratamento clínico (conferir se o paciente aderiu ao tto corretamente
Objetivos da EDA
- identificar complicações
- excluir outras doenças
- realizar biópsias - detectar complicações que podem influenciar a terapêutica (hérnia de hiato e anel de Schatzki)
Ausência de lesão endoscópica exclui DRGE?
NÃO
Em que pacientes é possível encontrar esofagite eosinofílica simulando DRGE?
pacientes jovens, asmáticos, atópicos
Erosões
Soluções de continuidade com pelo menos 3mm de extensão
Classificação de Los Angeles
Quantifica o grau das lesões na mucosa esofagiana provocada pela esofagite erosiva
GRAU A: 1 ou mais erosões com < 5mm de extensão, restritas ao fundo das dobras da mucosa
GRAU B: pelo menos 1 erosão com mais de 5mm de comprimento, sendo todas restritas ao fundo das dobras da mucosa
GRAU C: erosões contínuas que cruzam o topo das dobras da mucosa, acometendo < 75% da circunferência luminal
GRAU D: erosões que acometem 75% ou mais de circunferência do esôfago
Quando está indicada a biópsia da TEG (transição esofagogástrica) durante exame de EDA?
Não se pode biopsiar quando há erosão, pois a mucosa inflamada pode se confundir com áreas de metaplasia, podendo ser realizado um falso diagnóstico de esôfago de barret
Tratar primeiro os graus C e D e após realizar EDA
REED/SEED (radiografia do esôfago, estômago e duodeno contrastada)
- determina a anatomia interna do esôfago e estômago proximal
- DD de tumores, divertículos e hérnias
- planejamento pré-operatório
PHmetria (PADRÃO OUTRO PARA REFLUXO ÁCIDO)
- padrão ouro quando a impedanciometria não estiver disponível
- paciente fica 24h com aparelho que possui eletrodo com receptor que recebe o conteúdo do esôfago distal via sonda e registra no aparelho
- marca a todo momento os sintomas de DRGE
- inconveniente
Indicações de PHmetria
- sintomas refratários ao tto clínico
- avaliação de sintomas atípicos
- documentação da real existência de DRGE antes de uma cirurgia antirrefluxo
- reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após a cirurgia de antirrefluxo
Manometria
- NÃO faz diagnóstico de DRGE
- avalia função motora do esôfago
- exclui distúrbios de acalasia
- mostra o grau de incompetência do EEI
- fundamental no estudo pré-operatório da fundoplicatura
Impedaciometria (PADRÃO OURO PARA DRGE)
- detecta também refluxo não ácido
- capta retorno de secreção alcalina e ácida
- avalia a presença de movimento do bolo
- mede a resistência elétrica entre 2 eletrodos
- útil para
- sintomas persistentes após uso de IBP
- sintomas atípicos
- pós operatório com sintomas
TRATAMENTO
- empírico: realizado em pacientes com sintomas típicos sem sinais de alarme e idade <40 anos
- tratamento medicamentoso + medidas comportamentais
OBJETIVOS
- remissão dos sintomas
- cicatrizar a mucosa
- prevenir recidivas
- evitar complicações
Tratamento medicamentoso
IBP
- cicatrização da mucosa
- iniciar o tto com dose plena
- usar dose dobrada quando a dose plena não é suficiente (dose plena por 2-4 semanas sem melhora dos sintomas)
- antes de solicitar EDA: otimizar o tto para a dose dobrada
Dose plena
-omeprazol 40mg
-pantoprazol 40mmg
-esomeprazol 40mg
-lanzoprazol 30mg
-rabeprazol 20mg
PROCINÉTICOS
- domperidona
- bromoprida
- metoclopramida
TEMPO MAX DE TTO: 4 a 8 semanas
Medidas comportamentais
- elevar cabeceira da cama
- refeições fracionadas e pouco volumosas
- NUNCA comer e deitar (esperar 2 a 3h)
- NUNCA beber líquido nas refeições
- evitar alimentos gordurosos, chocolate, cafeína
- medicamentos: AINE, BCC, anticolinérgicos, nitratos derivados de morfina
- perda de peso e suspensão do tabagismo
Tratamento cirúrgico
- fundoplicatura
- hernioplastia hienal (Nissen)
FBG - tratamento cirúrgico
- necessita de manutenção de IBP especialmente < 40 anos
- compicações: úlcera, estenose, barret
- grandes hérnias de hiato
Bons candidatos à cirurgia
- escore anormal de pH 24h
- sintomas típicos
- melhora de sintomas com IBP
- IMC < 35
- jovens
Maus candidatos a cirurgia
- sintomas atípicos
- vomitadores: o aumento da pressão da EEI pode impedir o vômito e causar mal-estar
- pHmetria normal
- desordem motora severa (importante realizar manometria)
Esôfago de barret
- estágio final da DRGE
- substituição do epitélio escamoso normal por um epitélio colunar de padrão intestinal altamente resistente ao pH ácido (metaplasia intestinal)
- detectado na EDA
- NÃO É CA, apenas troca do epitélio
- barret curto < 3cm
- barret longo >3cm
- cerca de 10% progride para displasia
- ausência de queixas específicas
- EDA: línguas de coloração vermelho-salmão
- confirmação: biópsia
- NÃO HÁ TTO EFICAZ
- tto clinico e cirurgico visa controlar o refluxo e reduzir o processo inflamatório
- lesões percursoras de adenocarcinoma de esôfago
EDA no esôfago de barret - frequência
- barret sem displasia: EDA a cada 1 - 2 anos
- displasia de baixo grau: eda 6/6 meses
- displasia de alto grau: esofagectomia
