Doença hepática gordurosa não alcóolica Flashcards
O que é a DHNA
acúmulo excessivo de gordura hepática associada à resistência à insulina
Histologia da DHNA
- presença de esteatose em > 5% dos hepatócitos
OU
- fração de gordura obtida por uma estimativa da fração volumétrica de material gorduroso hepático > 5,6% através de 2 métodos específicos de RM
Quais as 2 entidades patológicas da “doença esteatóica não alcoólica do fígado?”
NAFL: esteatose hepática simples
- é apenas o fígado gorduroso não alcóolico
NASH: esteato-hepatite não alcóolica
- graus de gravidade conforme a fibrose/cirrose/carcinoma hepatocelular
Etiologias
- obesidade
- DM 2
- dislipidemia
- síndrome metabólica
- desnutrição
- cirurgias para obesidade mórbida
- nutrição parenteral
- intoxicação
- gravidez
Principais drogas que podem causar DHGNA
- corticoides
- antirretrovirais
- AINESs
- estrogênios
- nifedipina
- cloroquina
- metotrexato
- tetraciclina
- tamoxifeno
- ácido valpróico
- amiodarona
- hidralazina
Epidemiologia
- comum em adultos
- países ocidentais
- prevalência semelhante nos 2 sexos
- 40 - 60 anos
- em 2025 NASH será a principal causa de cirrose no mundo
Fisiopatologia
- estilo de vida e predisposição genética
Dilema do hepatócito
- acúmulo de gordura na célula
- desenvolvimento da inflamação
O que acontece no fígado de alguns doentes que faz desenvolver a resposta inflamatória?
- esteatose: resultado de um desequilíbrio entre a entrada e a saída de lipídios no fígado
- preponderância de entrada em relação a saída: poderia ser explicada somente pela resistência insulínica
Resistência insulínica
- induz o aumento da lipólise periférica
- induz o aumento de captação de lipídeos
- induz uma diminuição na betaoxidação mitocondrial
- induz aumento na biossíntese de TG
Desenvolvimento da inflamação
excesso de ácidos graxos (verdadeiras toxinas) > ativação da via IKK-beta > induz a síntese de TNF-alfa e iL-6 (piora a RI) > TNF-alfa em altos níveis gera: disfunção mitocondrial, deixa de fazer a betaoxidação, começa a fazer a peroxidação
ácidos graxos peroxidados: maior fonte de espécies reativas de oxigênio no organismo, isto é RADICAIS LIVRES (que promovem estresse oxidativo responsável por causar a ESTEATO-HEPATITE)
TNF-alfa e a resistência insulínica
- já existe um excesso de TNF-alfa associado ao estado de RI
- quando a esteatose hepática atinge nível crítico, mais TNF-alfa é produzido (piorando a RI)
- mas desta vez o foca da produção de TNF-alfa acaba sendo o próprio tecido hepático (em vez do tecido adiposo)
- hepatócitos com esteatose funciona como o tecido adiposo “abarrotado” de gordura (secreta fatores que promovem a RI)
- TNF-alfa em altos níveis dentro do fígado exerce uma série de efeitos locais (com destaque para a disfunção mitocondrial que passa a peroxidar ácidos graxos ao invés de oxidar)
*Ácidos graxos peroxidados são poderosas espécies reativas de oxigênio (ERO), que promovem estresse oxidativo responsável pelo desenvolvimento de esteato-hepatite
Por que alguns portadores de EHNA desenvolvem cirrose, enquanto outros passam a vida inteira com fígado gorduroso sem evoluir com este problema?
- alguns indivíduos tem a capacidade (genética) de realizar reparo hepático mais eficaz que outros
- ao passo que outros também tem uma predisposição maior a desenvolver fibrose
Graus de fibrose hepática
fígado saudável > esteatose hepática (gordura no fígado) > esteato-hepatite (inflamação pela gordura) > cirrose hepática (cicatrização do tecido)
CIRROSE não é reversível, os outros graus sim
Quadro clínico
- maioria é assintomático
- hepatomegalia firme e indolor
- paciente não pode estar em uso de bebida alcóolica
Alterações laboratoriais
- TGO, TGP, GGT elevadas (até 4x o valor de referência)
- TGO/TGP < 1
o fato das enzimas estarem normais NÃO exclui o quadro
- marcadores de função hepática (albumina, INR, bilirrubina) estimam gravidade da doença hepática (não diagnóstico específico para infiltração gordurosa)
Quais etiologias devem ser obrigatoriamente excluídas para afirmar diagnóstico de DHGNA
- hepatites virais
- hepatite auto-imune
- hemocromatose
- doença de wilson
- abuso de álcool
- medicamentos
- doenças biliares
Diagnóstico (DIFÍCIL)
- fácil reconhecer excesso de gordura no fígado através de exames de imagem
- problema: nenhum desses exames consegue detectar a presença de atividade necroinflamatória nos casos de esteatose hepática
Hepatograma normal exclui a presença de esteato-hepatite ou cirrose hepática?
NÃO
Qual exame responde se há atividade inflamatória e estratifica com precisão o grau de cirrose?
biópsia
Dificuldade diagnóstica
- é possível saber quem tem DHGNA
- difícil saber quem vai evoluir para NASH e quem pode chegar à cirrose
- necessidade de definir os grupos de risco e estabelecer as mev (feitos apenas por meio dos escores clínicos para esteatose)
Sinais de alarme - grupos de risco
- idade > 50
- obesidade
- DM
- síndrome metabólica
- TGO/TGP > 1
Síndrome metabólica (3 ou +)
- Glicemia em jejum: > 100 ou em uso de hipoglicemiantes
- HDL: < 40 em H e < 50 em M
- TG: > 150 ou em tto
- obesidade central: > 102cm em H e > 88cm em M
- HAS: > 130/85 ou em tto
Escores clínicos mais usados
- FLI
- Steato test
- NAFLD hiver fat score
estabelecem presença, não a gravidade
Outros escores clínicos
- fibro test
- FIB-4
- NAFDL fibrosis score - NFS
- diagnóstico de fibrose
Objetivos do tto
- reduzir a progressão da lesão hepática
- reduzi a incidência de carcinoma hepatocelular
- reduzir mortalidade
MEV
- dieta
- exercícios
- perda de peso (medida mais eficaz)
- inicialmente a perda de peso deve ser de 7 a 10%
- dieta + exercícios = aumento da sensibilidade de insulina
dificuldade em estabelecer essas mudanças
Terapia farmacológica
- deve ser usada nos pacientes com maior risco de evolução para formas graves
- integrar tto farmacológico com mev
Quais pacientes elegíveis para o tratamento farmacológico?
- não há medicamentos com alta evidência de melhora
- pacientes com fibrose maior/igual F2 ou fibrose < F2 porém com maior risco de progressão para fibrose
Como descobrir quem são os pacientes F2?
Biópsia hepática:
- essencial para o diagnóstico de NASH
- único procedimento que diferencia de forma confiável NAFL de NASH
Elastografia hepática transitória:
- fornece dados sobre a rigidez hepática e a partir da rigidez ele infere o estado patológico, ou seja, o grau da fibrose
Achados da biópsia
- NASH: esteatose + balonização de hepatócitos + inflamação lobular
- fibrose perisinusoidal
Tratamento farcamológico
- Vitamina E
- Pioglitazona (pct diabéicos)
- Análogos de incretinas
- Metformina (pct diabéticos e pré-diabéticos)
- Estatinas
Após 6 meses de tto as enzimas se mantém elevadas?
Suspender o tto
Consumo de café está associado a redução do risco de fibrose nos pacientes com NASH?
SIM!
Atualizações
- nova nomenclatura: doença hepática gordurosa associada ao metabolismo
- deixa de ser diagnóstico de exclusão, e passa a ser diagnóstico de inclusão
- diagnóstico pode coexistir com outras alterações hepáticas
Diagnóstico de DHGAM
Paciente com alteração sugestiva de estetose ao USG/RM/Elastografia/ histologia
+
paciente portador de obesidade ou DM
