Doença hepática gordurosa não alcóolica

Question 1

O que é a DHNA

Answer 1

acúmulo excessivo de gordura hepática associada à resistência à insulina

Question 2

Histologia da DHNA

Answer 2

• presença de esteatose em > 5% dos hepatócitos

OU

• fração de gordura obtida por uma estimativa da fração volumétrica de material gorduroso hepático > 5,6% através de 2 métodos específicos de RM

Question 3

Quais as 2 entidades patológicas da “doença esteatóica não alcoólica do fígado?”

Answer 3

NAFL: esteatose hepática simples
- é apenas o fígado gorduroso não alcóolico

NASH: esteato-hepatite não alcóolica
- graus de gravidade conforme a fibrose/cirrose/carcinoma hepatocelular

Question 4

Etiologias

Answer 4

• obesidade
• DM 2
• dislipidemia
• síndrome metabólica
• desnutrição
• cirurgias para obesidade mórbida
• nutrição parenteral
• intoxicação
• gravidez

Question 5

Principais drogas que podem causar DHGNA

Answer 5

• corticoides
• antirretrovirais
• AINESs
• estrogênios
• nifedipina
• cloroquina
• metotrexato
• tetraciclina
• tamoxifeno
• ácido valpróico
• amiodarona
• hidralazina

Question 6

Epidemiologia

Answer 6

• comum em adultos
• países ocidentais
• prevalência semelhante nos 2 sexos
• 40 - 60 anos
• em 2025 NASH será a principal causa de cirrose no mundo

Question 7

Fisiopatologia

Answer 7

• estilo de vida e predisposição genética

Question 8

Dilema do hepatócito

Answer 8

• acúmulo de gordura na célula
• desenvolvimento da inflamação

Question 9

O que acontece no fígado de alguns doentes que faz desenvolver a resposta inflamatória?

Answer 9

• esteatose: resultado de um desequilíbrio entre a entrada e a saída de lipídios no fígado
• preponderância de entrada em relação a saída: poderia ser explicada somente pela resistência insulínica

Question 10

Resistência insulínica

Answer 10

• induz o aumento da lipólise periférica
• induz o aumento de captação de lipídeos
• induz uma diminuição na betaoxidação mitocondrial
• induz aumento na biossíntese de TG

Question 11

Desenvolvimento da inflamação

Answer 11

excesso de ácidos graxos (verdadeiras toxinas) > ativação da via IKK-beta > induz a síntese de TNF-alfa e iL-6 (piora a RI) > TNF-alfa em altos níveis gera: disfunção mitocondrial, deixa de fazer a betaoxidação, começa a fazer a peroxidação

ácidos graxos peroxidados: maior fonte de espécies reativas de oxigênio no organismo, isto é RADICAIS LIVRES (que promovem estresse oxidativo responsável por causar a ESTEATO-HEPATITE)

Question 12

TNF-alfa e a resistência insulínica

Answer 12

• já existe um excesso de TNF-alfa associado ao estado de RI
• quando a esteatose hepática atinge nível crítico, mais TNF-alfa é produzido (piorando a RI)
• mas desta vez o foca da produção de TNF-alfa acaba sendo o próprio tecido hepático (em vez do tecido adiposo)
• hepatócitos com esteatose funciona como o tecido adiposo “abarrotado” de gordura (secreta fatores que promovem a RI)
• TNF-alfa em altos níveis dentro do fígado exerce uma série de efeitos locais (com destaque para a disfunção mitocondrial que passa a peroxidar ácidos graxos ao invés de oxidar)

*Ácidos graxos peroxidados são poderosas espécies reativas de oxigênio (ERO), que promovem estresse oxidativo responsável pelo desenvolvimento de esteato-hepatite

Question 13

Por que alguns portadores de EHNA desenvolvem cirrose, enquanto outros passam a vida inteira com fígado gorduroso sem evoluir com este problema?

Answer 13

• alguns indivíduos tem a capacidade (genética) de realizar reparo hepático mais eficaz que outros
• ao passo que outros também tem uma predisposição maior a desenvolver fibrose

Question 14

Graus de fibrose hepática

Answer 14

fígado saudável > esteatose hepática (gordura no fígado) > esteato-hepatite (inflamação pela gordura) > cirrose hepática (cicatrização do tecido)

CIRROSE não é reversível, os outros graus sim

Question 15

Quadro clínico

Answer 15

• maioria é assintomático
• hepatomegalia firme e indolor
• paciente não pode estar em uso de bebida alcóolica

Question 16

Alterações laboratoriais

Answer 16

• TGO, TGP, GGT elevadas (até 4x o valor de referência)
• TGO/TGP < 1

o fato das enzimas estarem normais NÃO exclui o quadro

• marcadores de função hepática (albumina, INR, bilirrubina) estimam gravidade da doença hepática (não diagnóstico específico para infiltração gordurosa)

Question 17

Quais etiologias devem ser obrigatoriamente excluídas para afirmar diagnóstico de DHGNA

Answer 17

• hepatites virais
• hepatite auto-imune
• hemocromatose
• doença de wilson
• abuso de álcool
• medicamentos
• doenças biliares

Question 18

Diagnóstico (DIFÍCIL)

Answer 18

• fácil reconhecer excesso de gordura no fígado através de exames de imagem
• problema: nenhum desses exames consegue detectar a presença de atividade necroinflamatória nos casos de esteatose hepática

Question 19

Hepatograma normal exclui a presença de esteato-hepatite ou cirrose hepática?

Answer 19

NÃO

Question 20

Qual exame responde se há atividade inflamatória e estratifica com precisão o grau de cirrose?

Answer 20

biópsia

Question 21

Dificuldade diagnóstica

Answer 21

• é possível saber quem tem DHGNA
• difícil saber quem vai evoluir para NASH e quem pode chegar à cirrose
• necessidade de definir os grupos de risco e estabelecer as mev (feitos apenas por meio dos escores clínicos para esteatose)

Question 22

Sinais de alarme - grupos de risco

Answer 22

• idade > 50
• obesidade
• DM
• síndrome metabólica
• TGO/TGP > 1

Question 23

Síndrome metabólica (3 ou +)

Answer 23

• Glicemia em jejum: > 100 ou em uso de hipoglicemiantes
• HDL: < 40 em H e < 50 em M
• TG: > 150 ou em tto
• obesidade central: > 102cm em H e > 88cm em M
• HAS: > 130/85 ou em tto

Question 24

Escores clínicos mais usados

Answer 24

• FLI
• Steato test
• NAFLD hiver fat score

estabelecem presença, não a gravidade

Question 25

Outros escores clínicos

Answer 25

• fibro test
• FIB-4
• NAFDL fibrosis score - NFS
• diagnóstico de fibrose

Question 26

Objetivos do tto

Answer 26

• reduzir a progressão da lesão hepática
• reduzi a incidência de carcinoma hepatocelular
• reduzir mortalidade

Question 27

MEV

Answer 27

• dieta
• exercícios
• perda de peso (medida mais eficaz)
• inicialmente a perda de peso deve ser de 7 a 10%
• dieta + exercícios = aumento da sensibilidade de insulina

dificuldade em estabelecer essas mudanças

Question 28

Terapia farmacológica

Answer 28

• deve ser usada nos pacientes com maior risco de evolução para formas graves
• integrar tto farmacológico com mev

Question 29

Quais pacientes elegíveis para o tratamento farmacológico?

Answer 29

• não há medicamentos com alta evidência de melhora
• pacientes com fibrose maior/igual F2 ou fibrose < F2 porém com maior risco de progressão para fibrose

Question 30

Como descobrir quem são os pacientes F2?

Answer 30

Biópsia hepática:
- essencial para o diagnóstico de NASH
- único procedimento que diferencia de forma confiável NAFL de NASH

Elastografia hepática transitória:
- fornece dados sobre a rigidez hepática e a partir da rigidez ele infere o estado patológico, ou seja, o grau da fibrose

Question 31

Achados da biópsia

Answer 31

• NASH: esteatose + balonização de hepatócitos + inflamação lobular
• fibrose perisinusoidal

Question 32

Tratamento farcamológico

Answer 32

• Vitamina E
• Pioglitazona (pct diabéicos)
• Análogos de incretinas
• Metformina (pct diabéticos e pré-diabéticos)
• Estatinas

Question 33

Após 6 meses de tto as enzimas se mantém elevadas?

Answer 33

Suspender o tto

Question 34

Consumo de café está associado a redução do risco de fibrose nos pacientes com NASH?

Answer 34

SIM!

Question 35

Atualizações

Answer 35

• nova nomenclatura: doença hepática gordurosa associada ao metabolismo
• deixa de ser diagnóstico de exclusão, e passa a ser diagnóstico de inclusão
• diagnóstico pode coexistir com outras alterações hepáticas

Question 36

Diagnóstico de DHGAM

Answer 36

Paciente com alteração sugestiva de estetose ao USG/RM/Elastografia/ histologia

+

paciente portador de obesidade ou DM