Hypothyroïdie

Question 1

Quels sont les effets physiologique de l’hypothyroidie ?

Answer 1

1. Hypométabolisme :

• ↓ consomation en O2 / ↓ thermogénèse = frilosité
• Repos des récepteurs βAd: Du cœur : bradycardie, diminution du débit cardiaque, Des muscles : faiblesse musculaire par rhabdomyolyse modérée, De l’appareil digestif : diminution du transit, constipation
• ↓ dépenses énergétiques = prise de poids modérée

2. Myxoedème : = infiltration cutanéo-phanérienne et muqueuse par des mucoprotéines, Physiopathologie mal connue mais en partie par ↓ du métabolisme protéique

Question 2

Quels sont les signes clinique d’hypothyroidie ?

Answer 2

=> syndrome d’insuffisance thyroïdienne

1. Signes d’hypométabolisme : Hypothermie / frilosité / perte de la sudation, Prise de poids, signes cardio-vasculaires (Bradycardie, Hypotension artérielle ↓ consommation en O2 du myocarde), signes digestifs (Constipation), signes neuro-psychologiques (lenteur / asthénie), syndrome dépressif / troubles mnésiques,Troubles du comportement / syndrome démentiel (patients âgés)), signes gynéco/sexuels (Diminution de la libido, Aménorrhée secondaire)

2. Infiltration myxoedèmateuse cutanée et sous-cutanée : « faux oedème » : dur / comblement creux sus-claviculaires, « faciès lunaire »
syndrome myogène, Déficit moteur proximal (« marche dandinante »), Myalgies / crampes +/- pseudo-hypertrophie musculaire, macroglossie, voix rauque, hypoacousie, ronflements, SAOS, Peau sèche et squameuse / teint cireux, Erythrocyanose lèvres + pommettes, Alopécie et dépilation diffuse (« queue de sourcil »)

Question 3

Quand faut-il penser à l’hypothyroidie ?

Answer 3

• Hyponatrémie à secteur extra-cellulaire normal
• Dépression (synd dépressif), ou synd démentiel
• Anémie normo ou macrocytaire
• Constipation
• Dyslipidémies
• Apnées du sommeil (SAOS)
• Canal carpien = syndrome

Question 4

Quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une hypothyroidie ?

Answer 4

1. Positif : TSH augmentée (TSH > 5 μg/L) = hypothyroïdie périphérique !! si normale (rarement ↓) = insuffisance thyréotrope centrale puis dosage de T4L (si diminuée patente sinon fruste)

2. Retentissement : NFS (anémie arégénérative normo ou macrocytaire), Iono (hyponatrémie de dilution (HIC isolée) à secteur EC normal)), Bilan lipidique (hypercholestérolémie +/- HyperTG), syndrome myogène: ↑ CPK + LDH + ASAT + aldolase, Prolactine: hyperprolactinémie secondaire, Rechercher une PEAI 2: glycémie (D1) +/- cortisol-aldostérone (ISL)

3. Etiologique : Ac anti-TPO / Ac TRAB / ac anti-thyroglobuline, échographie cervicale (!! scintigraphie inutile)

4. Pré-thérapeutique : ECG pour insuffisance coronarienne

Question 5

Quelles sont les étiologies d’hypothyroïdie ?

Answer 5

1. Thyroïdites auto-immunes :
   
   • Thyroidite de HASHIMOTO
   • Thyroïdite atrophique
   • Thyroïdite du post-partum
2. Hypothyroïdie iatrogène :
   
   • Médoc : Amiodarone (surcharge iodée), INF (auto-immune), Lithium (possible goître euthyroïdien)
   • Post-chirurgie et post-iode radioactif
   • Radiothérapie cervicale: pour Hodgkin ou cancer ORL
3. Carence en iode : Zone endémique, faire iodurie 24h
4. Congénitale par dysgénésie thyroïdienne ou Tb de synthèse des hormones thyroïdiennes (Le dépistage se fait par Guthrie à J3)
5. Maladies infiltratives (rares) : Tbc / Sarcoïdose / Lymphome

Question 6

Quels sont les signes cliniques et paraclinique de la thyroidite de Hashimoto ?

Answer 6

Physio : AI par inhibition TPO par Ac anti-TPO et lyse des C thyroidien

Cliniquement : Femme de plus de 40 ans, recherche surcharge iodée, goitre irrégulier, Sd hypothyroidie. Contexte AI.

ECC : Ac anti-TPO positifs, Echo (goitre modéré hypoéchogène / hétérogène) scinti inutile

Question 7

Quels sont les signes cliniques et paracliniques d’une thyroïdite atrophique ?

Answer 7

Physio :!! 2 types d’inhibition auto-immune par Ac anti-TPO (// Hashimoto) ou Ac anti-TSH-R bloquants (TRAB)

Clinique : Femme en post-ménopause +++ (âge = 50-60ans) Recherche PEAI, ou une cause iatrogène. Pas de goitre

ECC : Ac anti-TPO (taux faibles) +/- TRAB en 2nde intention, Echo (hypoéchogène, hétérogène mais atrophie), Scinti inutile

Question 8

Quelles sont les complications de l’hypothyroïdie ?

Answer 8

1. Complications de l’insuffisance thyroïdienne

• Cardio : Coronaropathie (démasquée par substitution), Péricardite myxoedémateuse, TdC (BB, BAV)
• SAOS (IAH léger 5-15, Modéré 15-30, Sévère > 30)

2. Coma myxoedémateux : Recherche fct déclenchant. Cliniquement : hypothermie centrale sévère, hypoNa sévère, bradycardie hypoTA, bradypnée, risque obstruct° VAS, confusion, convulsions, coma

• ECC : Faire ECG, TSH et T4L en urgence, Anémie, hypoNa, ↑ CPK bilan infectieux, GDS : hypoventilation alvéolaire sévère

3. PEAI : A rechercher devant toute hypo AI

• Syndrome de Schmidt : hypothyroïdie + ISR chronique
• Biermer : Carence en B12, Anémie macrocytaire

Question 9

Quels sont les traitements des complications de l’hypothyroïdie ?

Answer 9

1. Hormono substitutive : Poso : 1.6 μg/kg en général, ECG systématique, TSH au moins 2M après modif° Si stable : 1-2x/an
2. Anémie : sup martiale + folates PO jusqu’à correction
3. Dyslipidémie: pas de Tt si correction après THS
4. Si sujet agé coronarien: le bilan et le TTT seront ceux de la cardiopathie. L’HTS sera instituée avec précaution
5. Péricardite compressive/tamponnade : TTT en urgence
6. SAOS : prise en charge classique
7. Coma myxoedémateux : souvent associé à IS
   
   • REA / pose VVP / monitoring CT / libération VAS / O2
   • Ttt curatif en urgence : L-Thyroxine en IVSE à dose initiale forte puis relais PO + hydrocortisone en IVSE
   • Ttt symptomatique : PAM ≥ 65 mmHg, hypoNa => restriction hydrique) Réchauffement progressif externe, O2
   • Ttt étiologique : facteur déclenchant