Hyperthyroïdie

Question 1

Quels sont les actions des hormones thyroïdiennes et leurs régulation ?

Answer 1

Action des hormones thyroïdiennes :

• Rôle principal = stimulation du métabolisme de base
• Stimulation de la synthèse des enzymes (enzymes mitochondriales ++)
• Augmentation de la consommation d’O2 et d’énergie
• Stimulation R-βAd dans myocarde / muscle / tissu digestif : vasodilatation, chronotrope +, inotrope +
• Augmentation de la thermogénèse (Ad calorigène, production de chaleur)
• Stimulation lipolyse, glycogénolyse, et néoglucogénèse ( ↑ glycémie)
• Stimulation des ostéoclastes (pour favoriser le remodelage osseux)

Question 2

Quels sont les signes cliniques d’hyperthyroïdie ?

Answer 2

= syndrome de thyrotoxicose

1. cardio-vasc : Tachy sinusale / palpit, Eréthisme (HTA + BdC claqués + choc de pointe)

2. digestifs : Diarrhée motrice / amaigrissement malgré polyphagie, Sd PuPd

3. neuro-psy : Tremblements d’attitude des extrémités / agitation psychomot, syndrome maniaque ou dépressif, Fatigue / Troubles du sommeil et du comportement alimentaire

4. Cutanés / généraux : Thermophobie / chaleur cutanée / hypersudation / mains moites, Alopécie / pigmentation / prurit / téléangiectasie, Hypogonadisme multifactoriel (impuissance et gynécomastie (H), aménorrhée secondaire (F))

5. Signes locomoteurs : Amyotrophie proximale (signe du tabouret), Ostéoporose (femme ménopausée ++) : rachis ++ (risque de tassement vertébral)

==> Il faut donc savoir évoquer l’hyperthyroidie devant : ostéoporose, diarrhée chronique, impuissance et une gynécomastie, Sd PuPd, AEG, diabète décompensé

Question 3

Quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une hyperthyroidie ?

Answer 3

1. D+ : TSH puis T4L (+/- T3L si doute diagnostic seulement) (hyperthyroïdie frustre)

2. Retentissement : ECG (FA), NFS (leuconeutropénie / polyglobulie / anémie microcytaire), hyperglycémie, BHC (cytolyse (↑ ASAT/ALAT) et cholestase anictérique (↑ PAL/GGT sans ictère)), hypocholestérolémie, hypercalcémie / hypercalciurie, ODM (Si ménopause)

3. Etiologie : [TRAK / Ac anti-TPO] écho scinti systématique, +/- TG, CRP, iodémie,

4. Bilan pré-thérapeutique (pré-ATS) : NFS (risque d’agranulocytose iatrogène), hCG plasmatiques (ATS / scintigraphie = tératogène) BHC,

Question 4

Quels sont les étiologies pouvant provoquer une hyperthyroïdie ?

Answer 4

4 ETIOLOGIES PRINCIPALES D’HYPERTHYROÏDIE

1. Maladie de basedow
2. Adénome toxique
3. Goitre multi-hétéro-nodulaire toxique
4. Thyrotoxicoses iatrogènes et factices (A noter sous AMIODARONE T4 augmente forcément il faut regarder TSH (car inhibition de la transformation de T4 en T3))

Réflexe : quelle que soit l’étiologie, il faut toujours rechercher une SURCHARGE IODEE qui a pu être le facteur déclenchant

Question 5

Quels sont les signes cliniques et paracliniques de la maladie de Basedow et comment la traiter?

Answer 5

1. Physio : Ac auto-immuns anti-TSH-R = TRAK (Ac stimulants) qui miment la TSH. Complexes auto-immuns circulants provoquant une orbitopathie. Facteur déclenchant est le stress et l’évolution par poussées / rémission.

2. Cliniquement : Femme jeune, avec contexte AI (Myasthénie), facteur stress déclenchant et tabagisme aggravant. On retrouve un goître basedowien (avec thrill), Ophtalmopathie Basedowienne par oedeme 2ndaire à une R° lympho-monocytaire probablement AI : inflammation des muscles orbitaires et de la graisse rétro-orbitaire favorisée par tabac, IRA thérapie et hypoTyroidie.

3. Complications : Atteintes inflammatoires : risque “externe” du à une exophtalmie importante, une inocclusion palpébrale (lagophtalmie), exposition aux irritations : chemosis, kératite, ulcères cornéens, Atteintes neurologiques : risque “interne” par compression des nerfs et des vaisseaux (BAV, troubles oculomoteurs, diplopie), Décompensation oedemateuse maligne (2% des cas) : exophtamie > 25mm douloureuse et irréductible Si les signes ophtalmo sont atypiques, penser à l’association avec une myasthénie (comorbidité auto-immune !!)

4. ECC : TRAK = positif et pronostic, EchoScinti (goitre diffus hypervascularisé et hyperfixation homogène et diffuse à Iode 123), Bilan ophta

5. TT :

• TT Sympto
• Si basedow simple : ATS seul Ttt d’attaque pendant 2 mois puis ↓ progressive pour une durée totale de 1 à 2 an
• Si maladie de Basedow compliquée : ATS pendant 2-3 mois pour obtention d’euthyroïdie (jusqu’à TSH et T4 = N), Avant ttt radical
• TT des complications

Question 6

Quelles sont les causes d’hyperthyroïdies auto-immunes ?

Answer 6

1. Thyroïdite d’Hashimoto en phase initiale (rare, « hashitoxicose ») : goitre irrégulier et très ferme Echographie : goitre hypoéchogène, hétérogène et pseudo-nodulaire. Scintigraphie : fixation faible et hétérogène de l’isotope. Immunologie : absence de TRAK, présence d’Ac anti-TPO
2. Thyroïdite du post-partum : hyperthyroïdie transitoire (scintigraphie : blanche et échographie : glande hypoéchogène) suivie d’une hypothyroïdie transitoire ou définitive. Immunologie : Ac anti-TPO +++

Question 7

Quels sont les signes cliniques et paracliniques de l’adénome toxique (AT) et comment la traiter?

Answer 7

1. Physio : Tumeur bénigne hypersécrétante

2. Clinique : Femme d’âge mûr, contexte souvent de surcharge iodée, nodule thyroidien, pas de signes ophtalmo.

3. ECC : TRAK = négatif, Echoscinti (nodule unique hypervascularisé, nodule chaud avec extinction du parenchyme sain (par rétrocontrôle négatif))

4. TT : ATS pendant 2-3 mois pour obtention d’euthyroïdie (jusqu’à TSH et T4 = N), Avant ttt radical +++ (pour éviter la crise aigue thyrotoxique)

Question 8

Quels sont les signes cliniques et paracliniques du Goître Multi-Hétéro-Nodulaire Toxique (GMHNT) et comment la traiter?

Answer 8

1. Physio : juxtaposition de zones hyperactives (nodules) et de zones inhibées

2. Clinique : H = F, ++ surcharge iodée Goitre : multi-nodulaire

3. ECC : TRAK négatif, Echoscinti (Goitre multinodulaire, alternance de plages chaudes et froides « en damier »)

4. TT : ATS pendant 2-3 mois pour obtention d’euthyroïdie (jusqu’à TSH et T4 = N), Avant ttt radical +++ (pour éviter la crise aigue thyrotoxique)

Question 9

Quels sont les signes cliniques et paracliniques des hyperthyroidies iatrogène et comment la traiter?

Answer 9

1. Physio : Type 1 : décompensation d’une thyropathie sous-jacente ou type 2 : toxicité directe de l’iode → lyse des cellules thyroïdiennes = T3/T4 libérés

2. Clinique : Amiodarone, Contraste iodée. type 1 = tableau selon la thyropathie sous-jacente. Si type 2 = syndrome de thyrotoxicose seul.

3. ECC : TRAK négatifs, TSH basse et Dissociation T3/T4 : T4 > T3 (inhibition monodéiodase), Iodémie et iodurie des 24h ↑. Echoscinti (parenchyme hypoéchogène et homogène, type 1 : hyperfixation du goître / du nodule sous-jacent  type 2 : scintigraphie blanche ++)

4. A noter si prise d’interféron : Type Hashimoto : phase initiale d’hyperthyroïdie suivie d’hypothyroïdie, Type Basedow : présence de TRAK

5. TT : Surcharge iodée (ttt = arrêt du médicament, puis discussion entre ATS ou corticoïdes)

Question 10

Quels sont les signes cliniques et paracliniques des Thyrotoxicose factice ?

Answer 10

1. Physio : Prise d’hormone thyroïdienne exogènes

2. Clinique : Pas de goitre / syndrome de thyrotoxicose classique

3. ECC : TRAK négatifs, TSH basse, Dissociation : T3/T4 ↑ (exogènes) -thyroglobuline ↓↓ (endogène), Echoscinti (Normal, scinti blanche)

Question 11

Quels sont les signes cliniques et paracliniques des Thyroïdite subaiguë de De Quervain et comment la traiter ?

Answer 11

1. Physio : Origine virale : atteint toute la glande ou une partie seulement, évolution en 3 stades : Lyse thyroïdiennes = thyrotoxicose initiale transitoire puis Phase d’hypothyroïdie puis Récupération : complète en 3 mois si De Quervain

2. Clinique : ATCD d’infection virale récente +++ (souvent ORL), Sd pseudo-grippal fébrile, Douleurs cervicales antérieures intenses / irradiations ascendantes, Goitre ferme et douloureux

3. ECC : SIB, [TSH] < 0.05μg/L = thyrotoxicose (ou > 5μg/L si phase d’hypothyroïdie), TG ↑ (car lyse des cellules thyroïdiennes), TRAK +/- anti-TPO négatifs (élimine Basedow /Hashimoto), Echoscinti (plages hypoéchogènes hypovascularisées / plages de parenchyme sain, scinti blanche +++)

4. TT pas d’ATS, anti-inflammatoires : AINS ou corticoïdes pendant 2 à 3 mois

Question 12

Quels sont les signes cliniques et paracliniques des causes rares d’hyperthyroidie ?

Answer 12

1. thyrotoxicose gestationnelle transitoire : Assez fréquente, par effet stimulant de la βHCG sur le rcp de la TSH (absence d’Ac anti-thyroïdiens)

2. causes rares d’hyperthyroïdie

• Mutations activatrices germinales du rcp de la TSH (maladies familiales)
• Métastases massives sécrétantes d’un cancer thyroïdien vésiculaire différencié
• Tumeurs ovariennes (môles hydatiformes) sécrétant de la βHCG
• Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes (mutation du rcp aux H°)
• Adénome hypophysaire thyréotrope sécrétant de la TSH

Question 13

Complications associées aux hyperthyroidies ?

Answer 13

1. Complications de la thyrotoxicose :

• Cardiothyréose : FA, Insuffisance cardiaque (Débit élevé et prédominance IVD, Résiste aux ttt habituels de l’IC si pas de ttt de l’hyperthyroïdie), Insuffisance coronaire (car ↑ MVO2 donc équivaut à une épreuve d’effort)
• ostéo-articulaires : ostéoporose
• psychiatriques : épisode maniaque / délire / dépression
• du terrain : décompensation de tare sous-jacente

2. Crise aiguë thyrotoxique : sd de thyrotoxicose majeur (Fièvre 40°C, Déshydrat majeur, FA tachy, Tremblement, confuson coma)

• Fct déclenchant : Ttt radical (chirurgie) chez un patient non euthyroïde, Surcharge iodée, infection, traumatisme, acido-cétose…
• ECC : NFS, TP, TCA, iono-urée-créat + GDS, ECG, Hc, ECBU
• CAT = Transfert en REA en urgence (mise en jeu du pronostic vital !)

3. Complications de l’orbitopathie basedowienne

• inflammatoire par lagophtalmie = kératite, ulcères perforation de cornée…
• neuropathique par hypertonie oculaire = compression du nerf optique = neuropathie optique = BAV +/- amputation du CV / !! risque de cécité
• Décompensation oedémateuse maligne (« exophtalmie maligne ») : > 25mm / irréductible / douloureuse avec Inocclusion palpébrale

4. Pathologies auto-immunes associées : PEAI +++ à rechercher

• Type 1 (rare) : hypoparathyroidie, ISR, Candidose diffuse, alopécie, biermer
• Type 2 : ISR, DT1, Biermer, Vitiligo / connectivites (LED)

Question 14

Quels sont les particularités des hyperthyroidies chez les sujets âgés ?

Answer 14

Chez la personne âgée : AT ou GMNT ++

• Cardiothyréose, décompensation de tares et syndrome de glissement +++
• Une thyrotoxicose même minime peut suffire à déclencher des TdR et/ou une IC (cardiopathie ss jacente++)
• La thyrotoxicose peut se manifester uniquement par une AEG, une fonte muscu, une cachexie et une IC

Devant toute AEG avec cachexie chez un sujet âgé, il faut demander une TSH

Question 15

Quels sont les grand principe du traitement et de la surveillance des hyperthyroidies ?

Answer 15

1. Ttt symptomatique pdt 1 mois jusqu’à efficacité des TT ATS : Repos (diminue l’hyperactivité sympathique du stress), BB non cardioselectif (propanolol (Avlocardyl®) PO : ↓ tachycardie, tremblements, agitation), Anxiolytiques (BZD Lexomil® PO) pour ↓ anxiété et hyperactivité), Contraception efficace (ATS tératogènes !!), si FA HNF puis AVK jusqu’à euthyroïdie

2. ATS : = inhibition de la TPO (effet purement suspensif) efficacité à 1 mois.

• Indication : Basedow simple, pas si surcharge iodée ni si De Quervain
• Néo-mercazole® (tératogène), Propylthiouracyl (ok si grossesse) et benzylthiouracyl
• EI : Leucopénie +/- agranulocytose brutale immuno-allergique (CI à vie), tératogénicité, Allergies cutanées, Cytolyse hépatique, Hypothyroïdie si surdosage
• CI : hémopathies sévères, IHC, grossesse

3. TT radical : Thyroïdectomie ou iode radioactif

• 1ère intention si : adénome toxique / GMNT / Basedow compliqué, 2nde intention si : échec du ttt médical pour maladie de Basedow non compliquée
• CI formelle : absence d’euthyroïdie ou orbitopathie dysthyroïdienne => risque de crise aiguë thyrotoxique et de décompensation œdémateuse maligne => Permettre euthyroidie par lugol (effet inhibiteur de l’iode)
• Complications : Lésion du nerf récurrent = dysphonie, Lésion des parathyroïdes = hypocalcémie (supplémentation préventive en vit D), Hypothyroïdie séquellaire (complication attendue)

4. Surveillance :

• ATS seul : T4L tous les mois puis T4L-TSH 1x/3M quand euthyroïdie, TRAK en fin de ttt (meilleur marqueur prédictif d’une récidive), TSH + T4L annuel après fin du ttt à poursuivre A VIE. NFS 1x/10 jours pendant 2 mois puis à chaque contrôle TSH-T4 (tous les 3M), ECG à chaque modification posologique, ASAT/ALAT (risque de cytolyse hépatique), Arret du ttt et NFS si fièvre élevée
• Radical : TSH et T4L à 1M puis 1x/3M pendant 1an puis TSH 1x/an à vie

Question 16

Quels sont les traitements des principales complications des hyperthyroidies ?

Answer 16

1. Orbitopathie dysthyroïdienne :Arrêt Tabac

• Non compliquée : soins locaux Collyres antiseptiques, larmes artificielles, verres teintés, tête surélevée = limite l’exophtalmie et l’œdème palpébral
• Compliquée : En urgence : Soins locaux et CTC : bolus 1g en IV puis PO, si échec (rare) : radiothérapie orbitaire / chir de décompression / chir reconstructrice si séquelles..

2. Cardiothyréose : Si FA bétabloquant (propanolol) + anticoagulant (AVK) au moins jusqu’à +3M après retour en RSR, Si IC = bétabloquant + IEC + diurétiques + vasodilatateurs + O2 (si OAP). ATS au début puis ttt radical (de préférence radio-iode) en raison de la gravité de la complication Le meilleur ttt de la cardiothyréose est le ttt de l’hyperthyroïdie ! (IRA thérapie ++++)

3. Crise aiguë thyréotoxique : Urgence vitale (donc REA), VVP + O2 +/- SNG / sonde urinaire / scope ECG / monitoring cardio-tensionnel.

• Ttt symptomatique : Rééquilibration hydroélectrolytique avec hydratation, Sédation puissante : BZD = Lexomil® PO, Bétabloquant non cardiosélectif en parentéral = propanolol IV et Lutte contre hyperthermie = paracétamol IV + glace.
• Ttt étiologique : ATS à forte dose par SNG + iodures = LUGOL et CTC IV (inhibition conversion T4/3 périphérique)