Goître et nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens Flashcards
Comment se définit le goitre ?
= hypertrophie globale de la thyroïde soit volume thyroïdien mesuré en échographie > 18mL chez F, > 20 mL chez H
Quelles sont les étiologies à évoquer devant un goitre thyroidien ?
- Goître avec hyperthyroïdie : Basedow, Goître Multi-Hétéro Nodulaire Toxique (GMHNT), Hyperthyroïdie iatrogène ou surcharge iodée, Thyroïdite subaiguë de De Quervain
- Goître avec hypothyroïdie : Hashimoto, Carence en iode, Thyroïdite du post-partum, Hypothyroïdie iatrogène, Hypothyroïdie congénitale
- Goître avec euthyroïdie = Toutes les causes ci-dessus (parfois) et peut être favorisée par carence iodée, Génétiques, Hormonaux (puberté, grossesse), Acromégalie, Tabac
Quel bilan clinique et paraclinique devant un goitre ?
1. Clinique : Evaluer les apports en iode et notamment iatrogène (Amiodarone), recherche de signes cliniques (Syndrome thyréotoxique, Syndrome d’insuffisance thyroïdienne, Signes de compression médiastinale), on palpe la thyroide.
2. Classification : Stade 0A : pas de goitre (surface d’un lobe < 1ère phalange du pouce du patient) 0B : palpable, non visible, 1 : visible sur cou en extension, 2 : visible à distance
3. Bilan thyroïdien biologique :
- TSH, Ac AntiTPO, TRAK :
- TSH ↓ +/- TRAK + = hyperthyroïdie → faire scintigraphie
- TSH ↑ +/- anti-TPO positifs = hypothyroidie → scinti inutile
- Echo thyroïdienne : Systématique quelque soit la TSH et le bilan immuno (vascu, ADP, Contenu, Homogénéité, Echogénicité, Taille, Topographie, Extension, Suivi)
- Scinti thyroïdienne : Toujours si hyperthyroïdie
- TDM cervico-thoracique : si goître plongeant ou signes de compression
Comment traiter et surveiller un goitre ?
- Supplémentation iodée
- Eradication des autres fct favorisants : (mdts, aliments, tabac)
- Ttt par Lévothyrox : freine TSH et son effet trophique sur thyroïde
- Ttt chirurgical radical
- IRA-thérapie (Iode 131)
Surveillance annuel avec Clinique, echo et TSH
Quels sont les examens clinique et paracliniques de bases devant un nodule thyroïdien ?
- Clinique :
- Signes de malignité : locaux: nodule dur / pierreux / adhérent / fixe / évolutif (!! schéma), régionaux: ADP régionales / signes compression cervicale (3D : Dyspnée, Dysphagie, Dysphonie), à distance: signes d’appels pour une métastase (douleurs osseuses, etc)
- Signes dysthyroïdie, Argument pour CMT : flush / diarrhée motrice / ATCD de NEM2
- Examens peu invasifs : TSH, écho (Classe TIRADS) et calcitonine (Si argument pour CMT). Permettent de sélectionner les nodules à ponctionner, de poser d’emblée l’indication opératoire
3. Cytoponction si critères : TSH N ou ↑
- < 0.7 = surveillance clinique seule sauf si suspect
- Entre 0.7 et 2 = CP si risque lié au contexte ou à écho
- > 2cm = cytoponction systématique
- >3 cm = indication pour chirurgie (cytoponction avant)
Quels critères cliniques et paracliniques différencie les nodules bénins et malins ?
Quel est le Traitement d’un nodule thyroidien ?
- Pas de chirurgie = surveillance clinique + échographie annuelle
- Nodule < 1cm d’allure bénigne
- Nodule = 1 à 3 cm et cytoponction (x2) = bénin
- Suivi : Clinique 1x/an, écho à 1 an et espacée, CP si évolutivité
2. Indication prudente = nodulectomie + examen extemporané
- > 3cm quel que soit le résultat de la CP (cf compression)
- 2 CP non interprétables ou douteuses
- Nodule évolutif ou compressif
- Indication formelle = thyroïdectomie + examen histostologique
- Adénome toxique confirmé par scinti (devant TSH basse)
- CMT confirmé par CP et calcitonine ↑ de base et sous stimulation (la CP est alors superflue) =>Penser à éliminer un phéochromocytome en pré-op ++++++
- Cancer épithélial affirmé par cytoponction
Quels bilan clinique et paraclinique devant les cancers épithéliaux de la thyroïdes ?
Cancers épithéliaux (= cancers différenciés) :
- Carcinome papillaire (KP) : Favorisé par l’irradiation + agressifs et invasifs que les non radio- induits, surcharge iodé,
- Carcinome vésiculaire : carence en iode
Bilan d’extension : Echo, TDM cervico-thoracique sans IV, scintigraphie corps entier à l’iode 131 +/- radiographies standards
Bilan pré-thérapeutique : Bilan d’opérabilité: [GDS-EFR] / [ECG-ETT] / Karnofsky, Cs anesthésie / Gpe sg-Rh-RAI, Bilan phospho-calcique (cf risque de lésion des parathyroïdes)
Pronostic et traitement des cancers épithéliaux de la thyroïde ?
Pronostic :
- Cancers épithéliaux = bon pronostic global
- Si pas de méta: survie à 10ans = 80-95% / si méta = 25%
- Principal risque = récidive +++
- Risque faible de récidive = 4 critères réunis (T1N0M0 et taille ≤ 1cm, KP, unifocal, Thyroidectomie totale)
- Risque élevé: si ≥ 1 critère parmi = T > 4cm (T3-T4) ou N1 ou M1, KV, plurifocal, Thyroidectomie subtotale (incomplète)
Traitement :
- thyroïdectomie et curage ganglionnaire
- IRA-thérapie
- Hormonothérapie freinatrice et substitutive à vie : Objectif de [TSH]: < 0.1mU/L si risque faible / <0.01 si risque élevé de récidive
- Surveillance
Cancer médullaire de la thyroïde (CMT) : Clinique, paraclinique, traitement
1. Pour diagnostic positif : Echo thyroidienne, Marqueurs tumoraux : Calcitonine (de base et post-stimulation par pentagastrine), ACE (Ag carcino-embryonnaire): non spécifique / à visée pronostique
- Pour bilan d’extension (si calcitonine > 100 pg/mL) :Echographie cervicale (aires ganglionnaires), TDM (ou IRM) cervico-thoracique, Echographie hépatique + bilan hépatique, Scinti osseuse au Tc99m,
- Bilan de NEM 2: systématique +++ : Recherche de la mututation du proto-oncogène RET, Recherche des autres néoplasies de la NEM 2 (Phéo = métanéphrines et normétanéphrines urinaires des 24h, Hyperparathyroïdie = bilan phospo-calcique + PTH 1-84)
- Pour bilan pré-thérapeutique : Gpe-Rh-RAI / ECG + RTx / Cs anesthesiste, bilan opérabilité: éliminer le phéochromocytome +++ (pronostic vital sinon)
- Traitements : Chir + hormonothérapie substitutive + Surveillance
