Gynécomastie

Question 1

Etiologies des gynécomasties

Answer 1

1. Les gynécomasties physiologiques :

• Gynécomastie du nouveau né : passage trans-placentaire des œstrogènes maternels
• Gynécomastie pubertaire : mise en place “désynchronisée” des productions d’œstrogènes et de testostérone => Eliminer une atrophie testiculaire ou cancer
• Gynécomastie du sujet âgé : déficit androgénique lié à l’âge + augmentation de la masse grasse (augmentation de l’aromatisation en œstrogènes)

2. Diminution de la production en testostérone :

• Hypogonadisme hypergonadotrope : Syndrome de Klinefelter XXY, Syndrome de Delachapelle (ou “Homme XX”), Chirurgie ou torsion bilatérale, Orchite, Déficit androgénique lié à l’âge, Médicaments anti-androgène : Androcur® / Aldactone®
• Insuffisance gonadotrope : Hémochromatose, Anorexie mentale, Hyperprolactinémie / Syndrome de Cushing, Syndrome de Kallman de Morsier, Insuffisance anté-hypophysaire globale, Analogue de GnRH

3. Diminution de la fraction libre de testostérone par hausse de la TeBG (=SHBG): Hyperthyroïdie ou thyrotoxicose, IHC (associée à une baisse de la clairance), IRC (associée à d’autres mécanismes)

4. Augmentation de la production d’œstrogènes

5. Augmentation de l’aromatisation des androgènes en oestrogènes : Déficit androgénique lié à l’âge, Surpoids et obésité, IHC, causes tumorales testiculaire ou à HCG, Hyper expression familiale du gêne de l’aromatase : rarissime

6. Baisse de sensibilité des recepteurs aux androgènes

• Tumeurs testiculaires (Leydigome, cellules de Sertoli, Gonadoblastome, tumeur des cellules germinales, favorisée par la cryptochidie, Autres tumeurs germinales)
• Tumeurs surrénaliennes

7. Cas des excès conjoints de testostérone et d’oestrogènes

• Tumeurs sécrétrices d’HCG : stimulation de la c. de Leydig et aromatase tumorale, Choriocarcinome, Séminome testiculaire, Autres localisations : bronches, foie, tube digestif, rein, SNC
• Prise d’androgènes aromatisables : Traitement, dopage

Question 2

Bilan diagnostic d’une gynécomastie

Answer 2

1. Exclure un diagnostic différentiel : Cancer du sein, adipomastie (Mamo si doute)

2. Chercher une cause physio ou évidente

• Médocs : Anti-androgènes (Androcur®, Aldactone®, Ketoconazole, Ttt du VIH, stéroïdes sexuels, Psychotropes (via hyperprolactinémie), Isoniazide (Rimifon®)  Metronidazole, Amphétamines, OH, Héroïne, méthadone, cannabis

3. Bilan à faire :

• Biologique : FSH, LH, Testostérone totale, oestradiolémie, HCG total et β-HCG, TeBG (=SHBG), Prolactine, TSH, Urée, créatinine, ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bili, TP, facteur V
• Imagerie : Echographie testiculaire, Radio de Thorax : germinomes médiastinaux