Hypopituitarisme

Question 1

Régulation hypophysaire

Answer 1

peptides hypothalamiques stimulateurs ou inhibiteurs
système porte hypothalamo-hypophysaire
sécrétions pulsatiles et variations nycthémérales
rétrocontrôle par les hormones périphériques

Question 2

Post hypophyse

Answer 2

hormones d’origine hypothalamique stockées dans la post hypophyse et libérées dans la circulation générale
vasopressine (ADH)
ocytocine

Question 3

rôle ocytocine

Answer 3

contractions utérines

Question 4

déficit vasopressine

Answer 4

diabète insipide

Question 5

fonction corticotrope

Answer 5

réponse au stress
ACTH régule cortisol et androgène
pas la fonction minéralo corticoide (rénine)
variations nyctémérales : pic matinal, nadir nocturne

Question 6

fonction thyréotrope

Answer 6

stimulation de TSH par TRH
inhibition par somatostatine
retrocontrôle de T3 et T4 sur TSH et TRH
Variation nycthémérales d’amplitude modérée

Question 7

fonction gonadotrope

Answer 7

nécessité d’une sécrétion pulsatile de GnRH et de LH/FSH

variations au cours du cycle menstruel

Question 8

fonction somatotrope

Answer 8

sécrétion pulsatile de GH, très variable dans la journée
prédominante au cours du sommeil
action directe et via l’IGF1 d’origine hépatique (80%) lié aux IGFBP donc stable dans la journée

Question 9

conséquence de l’élévation de la prolactine physiologique ou non

Answer 9

blocage de la pulsatilité de GnRH via les neurones à Kisspeptine : hypogonadisme central fonctionnel

Question 10

Etiologies

Answer 10

adénomes hypophysaires (macroadénomes)
craniopharyngiomes
autres tumeurs de la base du crâne
traitement chirurgical
radiothérapie
traumatismes crâniens
hypophysites auto immunes et inflammatoire
causes génétiques

Question 11

définition diabète insipide

Answer 11

polyurie hypotonique
supérieure à 3L/24h
persistant même en restriction hydrique

Question 12

étiologies diabète insipide

Answer 12

défaut de synthèse de l’arginine-vasopressine = DI central
résistance à l’AVP = DI néphrogénique
anomalie de la soif = DI primaire
catabolisme précoce de l’AVP par une enzyme placentaire = DI gestationnel

Question 13

diagnostic différentiel diabète insipide

Answer 13

polyuries osmotiques
diabète sucré
hypercalcémie/hypercalciurie
néphropathie avec perte de sel

Question 14

Diabète insipide mots clés

Answer 14

nycturie
signes de déshydratation = signes d’organicité
préciser début, ancienneté, prise médicamenteuse, caractère familial
rechercher des signes d’hyposécrétion ou un syndrome tumoral hypophysaire
quantification nycthémérales des boissons et de la diurèse

Question 15

“un DI central acquis de révélation brutale doit évoquer un

Answer 15

craniopharyngiome ou un germinome avant 30 ans et une métastase après 50 ans”

Question 16

Déficit corticotrope mots clés

Answer 16

asthénie croissante dans la journée et dans le temps
anorexie, amaigrissement
nausées, vomissements, inconfort abdominal
pâleur (différence avec IS primaire)
interruption de corticothérapie prolongée, contexte hypophysaire

Question 17

Insuffisance surrénale aigue signes cliniques

Answer 17

vomissements hypotension artérielle aggravation de douleurs abdominales trouble de conscience

Question 18

Traitement ISA

Answer 18

réhydratation hydrosodée

hydrocortisone

Question 19

Déficit thyréotrope

Answer 19

frilosité
fatigue, dépression
constipation
asthénie
infiltration, oedèmes
pâleur
bradycardie
signes le plus souvent intriqués avec ceux des autres déficits associés
céphalées frontales, anomalies du champ visuel

Question 20

Déficit gonadotrope

Answer 20

troubles de la libido
infertilité
fractures pathologiques (complications tardives)
aménorrhée
troubles du cycle
dépilation, rasage rare
gynécomastie
réduction du volume testiculaire
asthénie 
dépression
diminution des performances musculaires
bouffées de chaleur

Question 21

Déficit somatotrope

Answer 21

asthénie
manque d'énergie
altération de paramètre de qualité de vie sur des échelles spécifiques
diminution de la masse maigre
augmentation de la masse grasse
rapport taille/hanche augmentée
diminution de la résistance à l'effort et des performances musculaires
ostéoporose

Question 22

Déficit lactotrope

Answer 22

absence de montée laiteuse en post partum (agalactie)
pas de conséquences connue en dehors du post partum : pas de traitement nécessaire
le déficit lactotrope est rare : uniquement en cas de destruction étendue de l’antéhypophyse
au contraire les atteintes supra hypophysaires entrainent une hyperprolactinémie de déconnection

Question 23

Panhypopituitarisme chronique

Answer 23

combinaison des divers signes de déficit
asthénie majeure, croissante
pâleur, peau fragile, finement ridée
troubles sexuels

Question 24

Hypopituitarisme aigu étiologies

Answer 24

apoplexie hypophysaire

syndrome de sheehan

Question 25

apoplexie hypophysaire mots clés

Answer 25

sur adénome préexistant connu ou non 
céphalées intenses d'apparition brutale
tableau d'hémorragie méningée avec vomissements en jet
paralysies oculomotrices III IV VI
altération du champ visuel
signes hémorragiques

Question 26

Syndrome de Sheehan

Answer 26

nécrose hémorragique de la délivrance
absence de montée laiteuse
aménorrhée persistante en post partum
installation progressive (mois ou année) des autres signes de déficits hypophysaires
évolution vers un aspect de selle turcique vide à l’IRM

Question 27

Diagnostic positif de diabète insipide

Answer 27

données biologiques
IRM hypophysaire : perte du signal de la post hypophyse
test thérapeutique à la vasopressine

Question 28

Confirmation diagnostic de diabète insipide forme sévère

Answer 28

diagnostic confirmé par osmolalité urinaire inférieur à 250 mOsml/kg avec natrémie supérieure à 145 mmol/L

Question 29

Confirmation diagnostic de diabète insipide forme partielle

Answer 29

osmolalités urinaires entre 250 et 750
test de restriction hydrique montrant une incapacité à obtenir une concentration maximale des urines, couplé au dosage de la vasopressine ou copeptide

Question 30

Déficit corticotrope en contexte aigu CAT

Answer 30

prélever et traiter sans attendre les résultats
poursuivre le traitement si cortisol < 5 µg/dl
arrêter si > 18 µg/dl
si intermédiaire, poursuivre si stress ou au cas par cas et réevaluer

Question 31

Déficit corticotrope en contexte chronique diagnostic

Answer 31

si cortisol < 5 µg/dl 138 nmol/l et ACTH normal ou bas : diagnostic confirmé
si cortisol entre 5 et 18 µg/dl 138 et 500 nom/l et ACTH normal ou bas, test au Synacthène : diagnostic confirmé si pic de cortisol < 18 µg/dl, éliminé si pic de cortisol > 18 µg/dl
si > 18 µg/dl 500 nmol/l insuffisance peu probable, si forte suspicion hypoglycémie insulinique avec nadir glycémique < 0,4 g/l : diagnostic confirmé si pic de cortisol < 18 µg/dl, éliminé si pic > 18 µg/dl

Question 32

Déficit thyréotrope diagostic

Answer 32

doser TSH T4L éventuellement T3L
diagnostic confirmé si T4 abaissée (et/ou T3) en regard de TSH abaissée ou normale
discordance entre bioactivité et immunoréactivité de TSH dans l’hypothyroidie centrale

Question 33

Déficit gonadotrope diagnostic

Answer 33

femme : estradiol bas en regard FSH/LH normales ou basses (hors prise de pilule et à interpréter selon le cycle menstruel)
homme : testostérone totale abaissée <= 10 nmol/l ou 3 ng/ml en regard de LH/FSH normales ou basses
testostérone biodisponible abaissée ou selon technique : testostérone libre, SHBG

Question 34

Déficit somatotrope diagnostic

Answer 34

GH et IGF1 doivent être exprimés en unité de masse (ng/ml) ; IGF1 à interpréter selon normes pour âge et sexe
une valeur d’IGF1 normale n’élimine pas le diagnostic
une valeur d’IGF1 abaissée suggère le diagnostic en l’absence d’insuffisance hépatique, malnutrition, diabète déséquilibré
diagnostic probable si IGF1 bas associé au moins à 2 autres déficits ou contexte étiologique (cause génétique par exemple)
pour traitement éventuel, confirmer le déficit par hypoglycémie insulinique (pic < 3 ng/ml)
en cas de CI de l’hypoglycémie insulinique (épilepsie, coronaropathie sévère…) possibilité d’utiliser d’autres tests de stimulation avec seuils adaptés

Question 35

Traitement diabète insipide

Answer 35

hydratation suffisante par l’eau en association à l’analogue synthétique de la vasopressine dDAVP
selon degré de déshydratation, réhydratation par solution glucosée intraveineuse, ou eau pure per os
dDAVP (vasopressine)

Question 36

Caractéristiques de la dDAVP ou desmopressine

Answer 36

propriétés plus antidiurétiques et moins vasopressives que la vasopressine native (en particulier par de risque d’hypotention artérielle)
demi-vie de 3h
durée d’action 8h

Question 37

Modalités de prescription de la desmopressine en urgence ou post opératoire

Answer 37

IV ou SC 
1 à 2 µg 
1 à 3 fois par jour
spray nasal
5 à 20 µg
2 à 3 fois par jour

Question 38

Forme de la desmopressine la plus utilisée pour le traitement chronique

Answer 38

lyophilisat
60 120 ou 240 µg
2 à 3 fois par jour

Question 39

Traitement déficit corticotrope

Answer 39

hydrocortisone
à la dose la plus faible possible
en 2 à 3 prises par jour
le plus souvent 10 à 20 mg/j
traitement à vie sauf déficit post opératoire ou post corticothérapie
éduquer le patient à adapter en cas de stress, CAT en cas de décompensation
pas de substitution minéralo corticoide (sauf exception)

Question 40

Surveillance du traitement par hydrocortisone

Answer 40

clinique
recherche de surdosage ou sous dosage
sans suivi biologique systématique

Question 41

Traitement complémentaire possible déficit corticotrope

Answer 41

DHEA 25 à 50 mg/j au cas par cas chez des femmes ayant une qualité de vie altérée malgré une substitution adéquate à réevaluer à 6 mois selon effet et dosage de DHEA

Question 42

Traitement du déficit thyréotrope

Answer 42

lévothyroxine selon les mêmes modalités que dans l’hypothyroidie primaire
généralement après la substitution par hydrocortisone
adaptation sur les valeurs de T4 et non sur TSH

Question 43

Traitement du déficit gonadotrope chez la femme

Answer 43

estrogènes et progestatifs oraux reproduisant le cycle sous forme de pilule classique ou sous forme de stéroïdes naturels par voie percutanée

Question 44

Traitement du déficit gonadotrope chez l’homme

Answer 44

testostérone injectable
le plus souvent sous forme retard intramusculaire 1 fois par mois ou 3 mois
testostérone en patch non remboursé actuellement en France

Question 45

Surveillance traitement du déficit gonadotrope chez l’homme

Answer 45

clinique et biologique de l’hématocrite PSA bilan hépatique

Question 46

Traitement de l’infertilité dans les 2 sexes

Answer 46

gonadotrophines injectables ou pompe à LHRH selon étiologie après arrêt des substitutions en stéroides sexuels

Question 47

Traitement du déficit somatotrope

Answer 47

traitement quotidien en sous-cutané par GH recombinante
débuter le traitement avec des posologies de l’ordre de 0,2 mg/j en sous cutané
en fonction de l’efficacité et de la tolérance la posologie pourra être augmentée sur 3 à 6 mois sans dépasser les doses maximales de l’AMM (0,012 mg/kg/j) rarement plus d’1 mg/j en pratique
la dose moyenne chez l’adulte est de l’ordre de 0,4 mg/j, les femmes sous estrogénothérapie orale pouvant nécessiter des doses légèrement supérieure

Question 48

Cible biologique du traitement somatotrope

Answer 48

concentration d’IGF1 normale ou dans la moitié supérieure de la normale pour l’âge et le sexe
au début du traitement, les patients doivent être évalués tous les 1 à 2 mois, cliniquement et par un dosage d’IGF1

Question 49

Traitement du déficit somatotrope en cas de pathologie tumorale ou tumeur à risque de récidive

Answer 49

il est déconseiller d’instaurer un traitement par GH

Question 50

Nom professeur

Answer 50

thierry brue

marseille