Hypopituitarisme Flashcards
Régulation hypophysaire
peptides hypothalamiques stimulateurs ou inhibiteurs
système porte hypothalamo-hypophysaire
sécrétions pulsatiles et variations nycthémérales
rétrocontrôle par les hormones périphériques
Post hypophyse
hormones d’origine hypothalamique stockées dans la post hypophyse et libérées dans la circulation générale
vasopressine (ADH)
ocytocine
rôle ocytocine
contractions utérines
déficit vasopressine
diabète insipide
fonction corticotrope
réponse au stress
ACTH régule cortisol et androgène
pas la fonction minéralo corticoide (rénine)
variations nyctémérales : pic matinal, nadir nocturne
fonction thyréotrope
stimulation de TSH par TRH
inhibition par somatostatine
retrocontrôle de T3 et T4 sur TSH et TRH
Variation nycthémérales d’amplitude modérée
fonction gonadotrope
nécessité d’une sécrétion pulsatile de GnRH et de LH/FSH
variations au cours du cycle menstruel
fonction somatotrope
sécrétion pulsatile de GH, très variable dans la journée
prédominante au cours du sommeil
action directe et via l’IGF1 d’origine hépatique (80%) lié aux IGFBP donc stable dans la journée
conséquence de l’élévation de la prolactine physiologique ou non
blocage de la pulsatilité de GnRH via les neurones à Kisspeptine : hypogonadisme central fonctionnel
Etiologies
adénomes hypophysaires (macroadénomes) craniopharyngiomes autres tumeurs de la base du crâne traitement chirurgical radiothérapie traumatismes crâniens hypophysites auto immunes et inflammatoire causes génétiques
définition diabète insipide
polyurie hypotonique
supérieure à 3L/24h
persistant même en restriction hydrique
étiologies diabète insipide
défaut de synthèse de l’arginine-vasopressine = DI central
résistance à l’AVP = DI néphrogénique
anomalie de la soif = DI primaire
catabolisme précoce de l’AVP par une enzyme placentaire = DI gestationnel
diagnostic différentiel diabète insipide
polyuries osmotiques
diabète sucré
hypercalcémie/hypercalciurie
néphropathie avec perte de sel
Diabète insipide mots clés
nycturie
signes de déshydratation = signes d’organicité
préciser début, ancienneté, prise médicamenteuse, caractère familial
rechercher des signes d’hyposécrétion ou un syndrome tumoral hypophysaire
quantification nycthémérales des boissons et de la diurèse
“un DI central acquis de révélation brutale doit évoquer un
craniopharyngiome ou un germinome avant 30 ans et une métastase après 50 ans”
Déficit corticotrope mots clés
asthénie croissante dans la journée et dans le temps
anorexie, amaigrissement
nausées, vomissements, inconfort abdominal
pâleur (différence avec IS primaire)
interruption de corticothérapie prolongée, contexte hypophysaire
Insuffisance surrénale aigue signes cliniques
vomissements hypotension artérielle aggravation de douleurs abdominales trouble de conscience
Traitement ISA
réhydratation hydrosodée
hydrocortisone
Déficit thyréotrope
frilosité fatigue, dépression constipation asthénie infiltration, oedèmes pâleur bradycardie signes le plus souvent intriqués avec ceux des autres déficits associés céphalées frontales, anomalies du champ visuel
Déficit gonadotrope
troubles de la libido infertilité fractures pathologiques (complications tardives) aménorrhée troubles du cycle dépilation, rasage rare gynécomastie réduction du volume testiculaire asthénie dépression diminution des performances musculaires bouffées de chaleur
Déficit somatotrope
asthénie manque d'énergie altération de paramètre de qualité de vie sur des échelles spécifiques diminution de la masse maigre augmentation de la masse grasse rapport taille/hanche augmentée diminution de la résistance à l'effort et des performances musculaires ostéoporose
Déficit lactotrope
absence de montée laiteuse en post partum (agalactie)
pas de conséquences connue en dehors du post partum : pas de traitement nécessaire
le déficit lactotrope est rare : uniquement en cas de destruction étendue de l’antéhypophyse
au contraire les atteintes supra hypophysaires entrainent une hyperprolactinémie de déconnection
Panhypopituitarisme chronique
combinaison des divers signes de déficit
asthénie majeure, croissante
pâleur, peau fragile, finement ridée
troubles sexuels
Hypopituitarisme aigu étiologies
apoplexie hypophysaire
syndrome de sheehan
apoplexie hypophysaire mots clés
sur adénome préexistant connu ou non céphalées intenses d'apparition brutale tableau d'hémorragie méningée avec vomissements en jet paralysies oculomotrices III IV VI altération du champ visuel signes hémorragiques
Syndrome de Sheehan
nécrose hémorragique de la délivrance
absence de montée laiteuse
aménorrhée persistante en post partum
installation progressive (mois ou année) des autres signes de déficits hypophysaires
évolution vers un aspect de selle turcique vide à l’IRM
Diagnostic positif de diabète insipide
données biologiques
IRM hypophysaire : perte du signal de la post hypophyse
test thérapeutique à la vasopressine
Confirmation diagnostic de diabète insipide forme sévère
diagnostic confirmé par osmolalité urinaire inférieur à 250 mOsml/kg avec natrémie supérieure à 145 mmol/L
Confirmation diagnostic de diabète insipide forme partielle
osmolalités urinaires entre 250 et 750
test de restriction hydrique montrant une incapacité à obtenir une concentration maximale des urines, couplé au dosage de la vasopressine ou copeptide
Déficit corticotrope en contexte aigu CAT
prélever et traiter sans attendre les résultats
poursuivre le traitement si cortisol < 5 µg/dl
arrêter si > 18 µg/dl
si intermédiaire, poursuivre si stress ou au cas par cas et réevaluer
Déficit corticotrope en contexte chronique diagnostic
si cortisol < 5 µg/dl 138 nmol/l et ACTH normal ou bas : diagnostic confirmé
si cortisol entre 5 et 18 µg/dl 138 et 500 nom/l et ACTH normal ou bas, test au Synacthène : diagnostic confirmé si pic de cortisol < 18 µg/dl, éliminé si pic de cortisol > 18 µg/dl
si > 18 µg/dl 500 nmol/l insuffisance peu probable, si forte suspicion hypoglycémie insulinique avec nadir glycémique < 0,4 g/l : diagnostic confirmé si pic de cortisol < 18 µg/dl, éliminé si pic > 18 µg/dl
Déficit thyréotrope diagostic
doser TSH T4L éventuellement T3L
diagnostic confirmé si T4 abaissée (et/ou T3) en regard de TSH abaissée ou normale
discordance entre bioactivité et immunoréactivité de TSH dans l’hypothyroidie centrale
Déficit gonadotrope diagnostic
femme : estradiol bas en regard FSH/LH normales ou basses (hors prise de pilule et à interpréter selon le cycle menstruel)
homme : testostérone totale abaissée <= 10 nmol/l ou 3 ng/ml en regard de LH/FSH normales ou basses
testostérone biodisponible abaissée ou selon technique : testostérone libre, SHBG
Déficit somatotrope diagnostic
GH et IGF1 doivent être exprimés en unité de masse (ng/ml) ; IGF1 à interpréter selon normes pour âge et sexe
une valeur d’IGF1 normale n’élimine pas le diagnostic
une valeur d’IGF1 abaissée suggère le diagnostic en l’absence d’insuffisance hépatique, malnutrition, diabète déséquilibré
diagnostic probable si IGF1 bas associé au moins à 2 autres déficits ou contexte étiologique (cause génétique par exemple)
pour traitement éventuel, confirmer le déficit par hypoglycémie insulinique (pic < 3 ng/ml)
en cas de CI de l’hypoglycémie insulinique (épilepsie, coronaropathie sévère…) possibilité d’utiliser d’autres tests de stimulation avec seuils adaptés
Traitement diabète insipide
hydratation suffisante par l’eau en association à l’analogue synthétique de la vasopressine dDAVP
selon degré de déshydratation, réhydratation par solution glucosée intraveineuse, ou eau pure per os
dDAVP (vasopressine)
Caractéristiques de la dDAVP ou desmopressine
propriétés plus antidiurétiques et moins vasopressives que la vasopressine native (en particulier par de risque d’hypotention artérielle)
demi-vie de 3h
durée d’action 8h
Modalités de prescription de la desmopressine en urgence ou post opératoire
IV ou SC 1 à 2 µg 1 à 3 fois par jour spray nasal 5 à 20 µg 2 à 3 fois par jour
Forme de la desmopressine la plus utilisée pour le traitement chronique
lyophilisat
60 120 ou 240 µg
2 à 3 fois par jour
Traitement déficit corticotrope
hydrocortisone
à la dose la plus faible possible
en 2 à 3 prises par jour
le plus souvent 10 à 20 mg/j
traitement à vie sauf déficit post opératoire ou post corticothérapie
éduquer le patient à adapter en cas de stress, CAT en cas de décompensation
pas de substitution minéralo corticoide (sauf exception)
Surveillance du traitement par hydrocortisone
clinique
recherche de surdosage ou sous dosage
sans suivi biologique systématique
Traitement complémentaire possible déficit corticotrope
DHEA 25 à 50 mg/j au cas par cas chez des femmes ayant une qualité de vie altérée malgré une substitution adéquate à réevaluer à 6 mois selon effet et dosage de DHEA
Traitement du déficit thyréotrope
lévothyroxine selon les mêmes modalités que dans l’hypothyroidie primaire
généralement après la substitution par hydrocortisone
adaptation sur les valeurs de T4 et non sur TSH
Traitement du déficit gonadotrope chez la femme
estrogènes et progestatifs oraux reproduisant le cycle sous forme de pilule classique ou sous forme de stéroïdes naturels par voie percutanée
Traitement du déficit gonadotrope chez l’homme
testostérone injectable
le plus souvent sous forme retard intramusculaire 1 fois par mois ou 3 mois
testostérone en patch non remboursé actuellement en France
Surveillance traitement du déficit gonadotrope chez l’homme
clinique et biologique de l’hématocrite PSA bilan hépatique
Traitement de l’infertilité dans les 2 sexes
gonadotrophines injectables ou pompe à LHRH selon étiologie après arrêt des substitutions en stéroides sexuels
Traitement du déficit somatotrope
traitement quotidien en sous-cutané par GH recombinante
débuter le traitement avec des posologies de l’ordre de 0,2 mg/j en sous cutané
en fonction de l’efficacité et de la tolérance la posologie pourra être augmentée sur 3 à 6 mois sans dépasser les doses maximales de l’AMM (0,012 mg/kg/j) rarement plus d’1 mg/j en pratique
la dose moyenne chez l’adulte est de l’ordre de 0,4 mg/j, les femmes sous estrogénothérapie orale pouvant nécessiter des doses légèrement supérieure
Cible biologique du traitement somatotrope
concentration d’IGF1 normale ou dans la moitié supérieure de la normale pour l’âge et le sexe
au début du traitement, les patients doivent être évalués tous les 1 à 2 mois, cliniquement et par un dosage d’IGF1
Traitement du déficit somatotrope en cas de pathologie tumorale ou tumeur à risque de récidive
il est déconseiller d’instaurer un traitement par GH
Nom professeur
thierry brue
marseille
