Hypofyse-binyre-sygdomme

Question 1

Årsager til hypofyseinsufficiens

Answer 1

Benigne
tumorer i hypofysen (hypofyseaden-
omer)

Læsioner i hypothalamus eller
hypofysestilk (fx granulomatøse og vasku-
lære sygdomme samt tumorer)

Kirurgi/strålebehandling

Question 2

Hvilke hormoner udskilles fra adenohypofysen?

Answer 2

► Væksthormon (GH).
► Adrenokortikotropt hormon (ACTH).
► Melanocytstimulerende hormon (MSH).
► Thyroideastimulerende hormon (TSH).
► Follikelstimulerende hormon (FSH) og
luteiniserende hormon (LH).
► Prolaktin.

Question 3

Hvilke hormoner udskilles fra neurohypofysen?

Answer 3

► Antidiuretisk hormon (ADH).
► Oxytocin.

Question 4

Tegn hormonakserne

Answer 4

Question 5

Specifikke symptomer ved hypofyseinsufficiens ift. de forskellige akser

Answer 5

► Væksthormon: Nedsat vækst (hos børn),
træthed, fedme, reduceret muskelmasse
og nedsat fysisk kapacitet (hos voksne).
► LH/FSH: Seksuel dysfunktion, nedsat
libido, infertilitet, oligo- eller amenorré
(kvinder), nedsat kønsbehåring og skægvækst
(mænd), manglende eller forsinket
pubertet.
► ACTH: Træthed/sløvhed, svaghed, svimmelhed,
anoreksi, kvalme, opkastninger,
abdominalia og vægttab.
► TSH: Træthed, kuldskærhed, vægtøgning,
ødemer, tørt hår, tør hud, obstipation,
nedsat muskelkraft og apati.
► Prolaktin: Manglende laktation, oligo- eller
amenorré og galaktorré.
► ADH: Polyuri, nykturi (natlig vandladning)
og polydispi/tørst

Question 6

Hvilke blodprøver vil være relevante at tage ved mistanke om hypofyseinsufficiens?

Answer 6

Det vil være relevant til at tage “standard”-blodprøver,
som inkluderer: Hb, leuko-
cytter med differentialtælling, CRP, Na, K,
calcium, kreatinin, ALAT, basisk fosfatase,
albumin og glukose.

Question 7

Specifik test til måling af ACTH

Answer 7

Synaktentest med måling af
P-Kortisol til tiden 0 og 30 min.

Question 8

Specifik test til måling af TSH og T3/T4

Answer 8

Måling af serum-TSH og et frit
T4-estimat er nok

Question 9

Specifik test til måling af væksthormon

Answer 9

Som screening benyttes
S-IGF-I-måling

Question 10

Specifik test for måling af gonadotropiner

Answer 10

Måling af serum-FSH/LH og
testosteron/østradiol, og eventuelt også
inhibiner og sex hormone-binding globulin
(SHBG).

Question 11

Specifikke tests ved mistanke om diabetes incipidus

Answer 11

Måling af urinvolumen
og væskefylde/osmolalitet, samt tørstprøve.

Question 12

Binyrebarkinsufficiens bestemt ved Synac-
then’-test opstår ved…

Answer 12

P-Kortisol < 500
nmol/1 30 min. efter stimulation med Synac-
then. Det kan på baggrund af undersøgelsen ike bestemmes, om der er tale om primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens

Question 13

Hvad er primær binyrebarkinsufficiens?

Answer 13

Skyldes
binyrebarkdestruktion, som kan være autoimmunt
betinget.
Hyppige symptomer er
træthed, anoreksi samt gastrointestinale
klager, såsom kvalme og opkastning.

Paraklinisk ses
hyponatriæmi, hyperkaliæmi og let acidose
(grundet aldosteron-mangel). Aldosteron er også ramt!!!!

P-Kortisol <
500 nmol/1 ved Synacthen-test.

Question 14

Hvad er sekundær binyrebarkinsufficiens?

Answer 14

Sekundær binyrebarkinsufficiens skyldes
manglende ACTH-stimulation af binyrebarken
på grund af nedsat eller manglende AC-
TH-sekretion fra hypofysen. Tilstanden kan
opstå som bivirkning til glukokortikoid-be-
handling, der medfører suppression af den
hormonelle hypofyse-binyre-akse. Det kan
desuden skyldes defekt hypofysær ACTH-se-
kretion eller være en del af en generaliseret
hypofyseinsufficiens (panhypopituitarisme).

Hyppige symptomer er træthed og manglende
pubes- og aksilbehåring.

Paraklinisk kan ses
hyponatriæmi, mens hyperkaliæmi er sjælden
(grundet bevaret aldosteron-sekretion).

Question 15

Hvilken test bruges til at undersøge binyrebarkens evne til at producere binyrebarkhormon?

Answer 15

Synakten test
Indgivelse af ACTH-lign. stof, der stimulerer cortisolsekretion. Forventes en øget S-cortisol (fordobling) 30 min. efter indgivelse

Question 16

Hvad bør synaktentest suppleres med ved afklaring om primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens?

Answer 16

S-ACTH

Ved primær: Lav cortisol, høj ACTH sammen med manglende øgning af cortisol v. synaktentest

Ved sekundær: Lav ACTH, lav kortisol. Normal øgning af cortisol ved synaktentest

Question 17

Hvad er behandlingen af sekundær binyrebarkinsufficiens?

Answer 17

Ved nedsat
hypofysær ACTH-sekretion er behandlingen
peroral hydrokortison 10-30 mg fordelt på 2-3
daglige doser.

Question 18

Hvornår skal dosis af predniszolon øges?

Answer 18

Det er vigtigt at informere patienten om, at
dosis af hydrokortison skal øges ved fysisk og
psykisk stress samt ved tilstande med febri-
lia. Ved febrilia øges dosis typisk til det dobbelte
ved temperatur > 38,5’C og tredobbelt
ved temperatur > 39,5°C.

Question 19

Nævn de tre hyppigste hypofyseadenomer, der fører til hypersekretion

Answer 19

1. Prolaktinom (40%)
2. Akromegali (ca. 20 %).
3. Cushings sygdom (10%)

Question 20

Symptomer ved prolaktinom

Answer 20

Hos kvinder ses oligo- eller
amenorré, infertilitet og galaktorré, mens der
hos mænd ses impotens, nedsat libido, gynækomasti
og infertilitet. Høj S-Prolaktin.

Question 21

Symptomer ved akromegali

Answer 21

Grove ansigtstræk med pro-
minerende pande, vækst af kæbeparti med
underbid, vækst af hænder og fødder (fingerringe
og sko passer ikke længere), søvnapnø,
ledsymptomer, perifere paræstesier, svedtendens,
obstipation og hjerteinsufficiens.
Høj S-IGF-I, samt manglende væksthormon-hæmning
under en oral glukosetoleran-
cetest.

Question 22

Symptomer ved Cushings sygdom

Answer 22

Tynd hud, tendens til
blå mærker, fedme, hypertension, fedme lokaliseret
til ansigt (“moon face”) og nakkeregion
(“buffalo hump”), proksimal muskelsvaghed/
atrofi, nedsat glukosetolerance og osteoporo-
se. Høj døgnurin-kortisol.

Question 23

Overordnede behandlingsmuligheder ved hypofyseadenomer

Answer 23

Der kan benyttes følgende behandlinger:
1. Neurokirurgi.
2. Medicinsk behandling.
3. Strålebehandling.

Question 24

Hvilke medicinske behandlinger kan man bruge ved prolaktinom og akromegali?

Answer 24

Prolaktinom (dopaminagonister)

Akromegali (somatostatinanaloger)

Question 25

Hvilket præparat kan bruges til at hæmme dannelsen af cortisol?

Answer 25

Ketoconazol kan benyttes
til at hæmme produktionen af kortisol i
binyrerne, hvilket kan bruges ved maligne
tumorer eller til symptomlindring under udredning

Question 26

Hvordan stimuleres sekretionen af aldosteron?

Answer 26

Via RAAS-systemet

Question 27

Hvad er effekten af aldosteron?

Answer 27

Udskillelse af kalium og reabsorption af natrium

Question 28

Ved øget aldosteronudskillese ses…

Answer 28

Hypokaliæmi
Hypernatriæmi
Alkalose

Question 29

Ved nedsat aldosteronudskillelse ses…

Answer 29

Hyperkaliæmi
Hyponatriæmi
Acidose

Question 30

Hvilken test udføres ved mistanke om hyper-kortisol-sekretion?

Answer 30

Dexamethason-supressions-test

Question 31

Hvordan kan kortisol måles?

Answer 31

Døgn-urin

Question 32

Tilstande med forhøjet kortisol

Answer 32

Cushings syndrom
Akut somatisk sygdom
Aktiv psykiatrisk sygdom
Graviditet
Alkoholisme
Diabetes Mellitus

Question 33

Dexamethasonsupressionstest: Forklar

Answer 33

Man indgiver dexamethason over-night og måler morgenen efter
En normalprøve er <50 nmol/l og udelukker cushings.

Question 34

Hvad er ætiologien bag Cushings Syndrom?

Answer 34

ACTH-afhængig (80%)
- ACTH-producerende hypofyseadeom
-Ektopisk producerende ACTH-tumor

ACTH-uafhængig:
- Kortisolproducerende binyrebarktumor

Question 35

Hvad er det normale respons ved en dexamethason-supressionstest?

Answer 35

Lav ACTH og lav kortisol pga. en intakt negativ feedbackmekanisme aktiveret af indgivelsen af kortisol

Question 36

Hvad er responset på dexamethasontest ved Cushings syndrom?

Answer 36

Vedvarende høj kortisol trods indgift. Dvs., tab af negativ feedbackmekanisme

Question 37

Hvad er de karakteristiske symptomer/fund ved Cushings syndrom?

Answer 37

Karakteristiske symptomer:
► Ændring i vægt (vægtøgning/fedme).
► Ændring i kropsbygning (fedtaflejring i
ansigt (“moon face”), nakkeregion (“buffalo
hump”’) eller abdomen).
► Proksimal muskelsvaghed/muskelatrofi.
► Hud (tynd, tendens til blä mærker, striae,
pigmentering, acne, behåring).
► Andre sygdomme: Osteoporose, hypertension,
depression.

Question 38

Hvordan er ACTH og kortisolniveau ved hhv. ACTH-uafhængig og afhængig årsag til Cushings?

Answer 38

ACTH-afhængig:
Høj kortisol og høj ACTH
Patologi i hypofysen medfører øget ACTH og dermed øget kortisol. Negativt feedback går tabt, idet tumoren producerer derudaf

ACTH-uafhængig:
Høj kortisol og lav ACTH
Den negative feedback fra binyren virker, men trods hæmmet ACTH produceres alligevel for meget kortisol. Dette skyldes tumor, der producerer derudaf uafhængigt af feedbackmekanismer

Question 39

Skitser udredningsforløb for Cushings

Answer 39

Døgnurinmålinger af kortisol
over mindst to døgn

Kort
dexamethason-suppressionstest, hvor serum-koncentrationen
af kortisol bestemmes
den følgende morgenen efter kl. 23 aftenen
før at have indtaget 1,0 mg dexamethason

Under indlæggelse foretages lang dexamethason-suppressionstest

Måling af P-ACTH

Question 40

Ved tegn på ACTH-uafhængig type af Cushings syndrom er næste skridt…

Answer 40

MR/CT af binyrer

Question 41

Ved tegn på ACTH-afhængig type af Cushings syndrom er næste skridt…

Answer 41

Corticotropin
releasing hormone (CRH)-test med
intravenøs indgift af CRH under sinus petro-
sus inferior-kateterisation. På baggrund af
CRH -stimulation af sekretion af central ACTH
og kortisol samt ratio mellem centrale og perifere
ACTH-koncentrationer kan der skelnes
imellem hypofysær og ektopisk ACTH-hyper-
sekretion. Ved mistanke om ektopisk udføres
PET-CT-skanning, mens der ved mistanke om
hypofysær udføres MR-skanning af hypofysen.

Question 42

Hvilke andre mere generelle undersøgelser er relevante i udredningen af Cushings?

Answer 42

Blodprøver: Kortisol, blodsukker, cholesterol,
LDL, HDL og triglycerider. Hos disse patienter
kan der forekomme forhøjet blodsukker,
LDL og triglycerider samt nedsat HDL.
Andre undersøgelser: BT og DXA-skan-
ning. Der kan forekomme hypertension samt
osteoporose.

Question 43

Differentialdiagnoser til Cushings syndrom

Answer 43

Svært alkoholmisbrug
Psykisk sygdom (stress, depression)

Question 44

Behandling af Cushings

Answer 44

Hypofysære tumorer:
Fjernes oftest ved transsphenoidal
operation og efterfølgende substitutionsbehandling
med hydrokortison.

Binyrebarktumorer fjernes oftest ved lapa-
roskopisk operation og efterfølgende substitutionsbehandling
med hydrokortison.

Ektopisk ACTH-produktion: Den pågældende
tumor behandles efter gældende
retningslinjer, og patientens Cushing kan
supplerende behandles med en glukokortiko-
id-syntesehæmmer.

Question 45

Symptomer og fund ved addisons krise

Answer 45

Symptomer ved Addisonkrise: Ekstrem træthed, svimmelhed, kvalme, diarré, opkastning,
abdominalia, dehydrering, hypotension
og hypoglykæmi, der udvikles til regulært cir-
kulatorisk shock.

Question 46

Behandling af addisonskrise

Answer 46

Væske (isotonisk NaCl)
Hydrocortison iv.

Question 47

Faktorer, der kan udløse addisons krise

Answer 47

Ætiologiske faktorer kan inddeles i:
1. Akut seponering eller for hurtig udtrap-
ning af (langvarig) glukokortikoid-be-
handling.
2. Akut øget glukokortikoid-behov hos
patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens
grundet pågående sygdom (fx
infektion), operation, psykisk stress eller
lignende.
3 Dårlig kompliance/medicinseponering.
4 Binyrebarkblødning.
5. Debut af kronisk binyrebarkinsufficiens.

Question 48

Hvordan behandles væksthormonmangel?

Answer 48

Biosyntetisk GH som daglige subkutane injektioner

Question 49

Hvilke hormoner producerer de hyppigste hypofyseadenomer?

Answer 49

Prolaktin
ACTH
IGF1

Question 50

Kliniske fund ved patienter med akromegali

Answer 50

Kliniske symptomer:
Knoglevækst især i pande, mandibel, fingre, tæer samt af indre organer

Kardiovaskulære sygdomme

Vedvarende høj GH fører til insulinresistens (fund af diabetes og glukoseintolerans)
Glukose suprimerer væksthormonsekretion hos normale

Question 51

Hvad er pituritær apopleksi, og hvad skyldes det oftest?

Answer 51

Ofte forårsaget af et hæmoragisk infarkt i et hypofyseadenom

Pludseligt indsættende svær hovedpine + kvalme/opkast inkl. synspåvirkning

Question 52

Årsager til hypoprolaktinæmi

Answer 52

Prolaktinproducerende hypofysetumorer

Hypofysestilkompression

Primært myksødem (via TRH)

Farmaka: Antipsykotika (dopaminreceptoragonister)

Andre årsager: Nyreinsufficiens, graviditet/amning, idiopatisk

Question 53

Symptomer ved hyperprolaktinæmi hos mænd og kvinder

Answer 53

Kvinder: Sekundær amennoré og infertilitet, nedsat lipido

Mænd: Testesatrofi og androgene træk, nedsat lipido

Question 54

Hvilke to tests skal laves for at finde ud af, om der er tale om primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens?

Answer 54

Først synachtentest. Derefter P-ACTH

Question 55

Behandling af addisons sygdom

Answer 55

3 doser hydrokortison, der forsøger at efterligne det fysiologiske respons/niveau
Højeste dosis om morgenen
Suppleres med aldosteron i form af fludrokortison (1 daglig dosis)