Hypofyse-binyre-sygdomme Flashcards
Årsager til hypofyseinsufficiens
Benigne
tumorer i hypofysen (hypofyseaden-
omer)
Læsioner i hypothalamus eller
hypofysestilk (fx granulomatøse og vasku-
lære sygdomme samt tumorer)
Kirurgi/strålebehandling
Hvilke hormoner udskilles fra adenohypofysen?
► Væksthormon (GH).
► Adrenokortikotropt hormon (ACTH).
► Melanocytstimulerende hormon (MSH).
► Thyroideastimulerende hormon (TSH).
► Follikelstimulerende hormon (FSH) og
luteiniserende hormon (LH).
► Prolaktin.
Hvilke hormoner udskilles fra neurohypofysen?
► Antidiuretisk hormon (ADH).
► Oxytocin.
Tegn hormonakserne
Specifikke symptomer ved hypofyseinsufficiens ift. de forskellige akser
► Væksthormon: Nedsat vækst (hos børn),
træthed, fedme, reduceret muskelmasse
og nedsat fysisk kapacitet (hos voksne).
► LH/FSH: Seksuel dysfunktion, nedsat
libido, infertilitet, oligo- eller amenorré
(kvinder), nedsat kønsbehåring og skægvækst
(mænd), manglende eller forsinket
pubertet.
► ACTH: Træthed/sløvhed, svaghed, svimmelhed,
anoreksi, kvalme, opkastninger,
abdominalia og vægttab.
► TSH: Træthed, kuldskærhed, vægtøgning,
ødemer, tørt hår, tør hud, obstipation,
nedsat muskelkraft og apati.
► Prolaktin: Manglende laktation, oligo- eller
amenorré og galaktorré.
► ADH: Polyuri, nykturi (natlig vandladning)
og polydispi/tørst
Hvilke blodprøver vil være relevante at tage ved mistanke om hypofyseinsufficiens?
Det vil være relevant til at tage “standard”-blodprøver,
som inkluderer: Hb, leuko-
cytter med differentialtælling, CRP, Na, K,
calcium, kreatinin, ALAT, basisk fosfatase,
albumin og glukose.
Specifik test til måling af ACTH
Synaktentest med måling af
P-Kortisol til tiden 0 og 30 min.
Specifik test til måling af TSH og T3/T4
Måling af serum-TSH og et frit
T4-estimat er nok
Specifik test til måling af væksthormon
Som screening benyttes
S-IGF-I-måling
Specifik test for måling af gonadotropiner
Måling af serum-FSH/LH og
testosteron/østradiol, og eventuelt også
inhibiner og sex hormone-binding globulin
(SHBG).
Specifikke tests ved mistanke om diabetes incipidus
Måling af urinvolumen
og væskefylde/osmolalitet, samt tørstprøve.
Binyrebarkinsufficiens bestemt ved Synac-
then’-test opstår ved…
P-Kortisol < 500
nmol/1 30 min. efter stimulation med Synac-
then. Det kan på baggrund af undersøgelsen ike bestemmes, om der er tale om primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens
Hvad er primær binyrebarkinsufficiens?
Skyldes
binyrebarkdestruktion, som kan være autoimmunt
betinget.
Hyppige symptomer er
træthed, anoreksi samt gastrointestinale
klager, såsom kvalme og opkastning.
Paraklinisk ses
hyponatriæmi, hyperkaliæmi og let acidose
(grundet aldosteron-mangel). Aldosteron er også ramt!!!!
P-Kortisol <
500 nmol/1 ved Synacthen-test.
Hvad er sekundær binyrebarkinsufficiens?
Sekundær binyrebarkinsufficiens skyldes
manglende ACTH-stimulation af binyrebarken
på grund af nedsat eller manglende AC-
TH-sekretion fra hypofysen. Tilstanden kan
opstå som bivirkning til glukokortikoid-be-
handling, der medfører suppression af den
hormonelle hypofyse-binyre-akse. Det kan
desuden skyldes defekt hypofysær ACTH-se-
kretion eller være en del af en generaliseret
hypofyseinsufficiens (panhypopituitarisme).
Hyppige symptomer er træthed og manglende
pubes- og aksilbehåring.
Paraklinisk kan ses
hyponatriæmi, mens hyperkaliæmi er sjælden
(grundet bevaret aldosteron-sekretion).
Hvilken test bruges til at undersøge binyrebarkens evne til at producere binyrebarkhormon?
Synakten test
Indgivelse af ACTH-lign. stof, der stimulerer cortisolsekretion. Forventes en øget S-cortisol (fordobling) 30 min. efter indgivelse
Hvad bør synaktentest suppleres med ved afklaring om primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens?
S-ACTH
Ved primær: Lav cortisol, høj ACTH sammen med manglende øgning af cortisol v. synaktentest
Ved sekundær: Lav ACTH, lav kortisol. Normal øgning af cortisol ved synaktentest
Hvad er behandlingen af sekundær binyrebarkinsufficiens?
Ved nedsat
hypofysær ACTH-sekretion er behandlingen
peroral hydrokortison 10-30 mg fordelt på 2-3
daglige doser.
Hvornår skal dosis af predniszolon øges?
Det er vigtigt at informere patienten om, at
dosis af hydrokortison skal øges ved fysisk og
psykisk stress samt ved tilstande med febri-
lia. Ved febrilia øges dosis typisk til det dobbelte
ved temperatur > 38,5’C og tredobbelt
ved temperatur > 39,5°C.
Nævn de tre hyppigste hypofyseadenomer, der fører til hypersekretion
- Prolaktinom (40%)
- Akromegali (ca. 20 %).
- Cushings sygdom (10%)
Symptomer ved prolaktinom
Hos kvinder ses oligo- eller
amenorré, infertilitet og galaktorré, mens der
hos mænd ses impotens, nedsat libido, gynækomasti
og infertilitet. Høj S-Prolaktin.
Symptomer ved akromegali
Grove ansigtstræk med pro-
minerende pande, vækst af kæbeparti med
underbid, vækst af hænder og fødder (fingerringe
og sko passer ikke længere), søvnapnø,
ledsymptomer, perifere paræstesier, svedtendens,
obstipation og hjerteinsufficiens.
Høj S-IGF-I, samt manglende væksthormon-hæmning
under en oral glukosetoleran-
cetest.
Symptomer ved Cushings sygdom
Tynd hud, tendens til
blå mærker, fedme, hypertension, fedme lokaliseret
til ansigt (“moon face”) og nakkeregion
(“buffalo hump”), proksimal muskelsvaghed/
atrofi, nedsat glukosetolerance og osteoporo-
se. Høj døgnurin-kortisol.
Overordnede behandlingsmuligheder ved hypofyseadenomer
Der kan benyttes følgende behandlinger:
1. Neurokirurgi.
2. Medicinsk behandling.
3. Strålebehandling.
Hvilke medicinske behandlinger kan man bruge ved prolaktinom og akromegali?
Prolaktinom (dopaminagonister)
Akromegali (somatostatinanaloger)
Hvilket præparat kan bruges til at hæmme dannelsen af cortisol?
Ketoconazol kan benyttes
til at hæmme produktionen af kortisol i
binyrerne, hvilket kan bruges ved maligne
tumorer eller til symptomlindring under udredning
Hvordan stimuleres sekretionen af aldosteron?
Via RAAS-systemet
Hvad er effekten af aldosteron?
Udskillelse af kalium og reabsorption af natrium
Ved øget aldosteronudskillese ses…
Hypokaliæmi
Hypernatriæmi
Alkalose
Ved nedsat aldosteronudskillelse ses…
Hyperkaliæmi
Hyponatriæmi
Acidose
Hvilken test udføres ved mistanke om hyper-kortisol-sekretion?
Dexamethason-supressions-test
Hvordan kan kortisol måles?
Døgn-urin
Tilstande med forhøjet kortisol
Cushings syndrom
Akut somatisk sygdom
Aktiv psykiatrisk sygdom
Graviditet
Alkoholisme
Diabetes Mellitus
Dexamethasonsupressionstest: Forklar
Man indgiver dexamethason over-night og måler morgenen efter
En normalprøve er <50 nmol/l og udelukker cushings.
Hvad er ætiologien bag Cushings Syndrom?
ACTH-afhængig (80%)
- ACTH-producerende hypofyseadeom
-Ektopisk producerende ACTH-tumor
ACTH-uafhængig:
- Kortisolproducerende binyrebarktumor
Hvad er det normale respons ved en dexamethason-supressionstest?
Lav ACTH og lav kortisol pga. en intakt negativ feedbackmekanisme aktiveret af indgivelsen af kortisol
Hvad er responset på dexamethasontest ved Cushings syndrom?
Vedvarende høj kortisol trods indgift. Dvs., tab af negativ feedbackmekanisme
Hvad er de karakteristiske symptomer/fund ved Cushings syndrom?
Karakteristiske symptomer:
► Ændring i vægt (vægtøgning/fedme).
► Ændring i kropsbygning (fedtaflejring i
ansigt (“moon face”), nakkeregion (“buffalo
hump”’) eller abdomen).
► Proksimal muskelsvaghed/muskelatrofi.
► Hud (tynd, tendens til blä mærker, striae,
pigmentering, acne, behåring).
► Andre sygdomme: Osteoporose, hypertension,
depression.
Hvordan er ACTH og kortisolniveau ved hhv. ACTH-uafhængig og afhængig årsag til Cushings?
ACTH-afhængig:
Høj kortisol og høj ACTH
Patologi i hypofysen medfører øget ACTH og dermed øget kortisol. Negativt feedback går tabt, idet tumoren producerer derudaf
ACTH-uafhængig:
Høj kortisol og lav ACTH
Den negative feedback fra binyren virker, men trods hæmmet ACTH produceres alligevel for meget kortisol. Dette skyldes tumor, der producerer derudaf uafhængigt af feedbackmekanismer
Skitser udredningsforløb for Cushings
Døgnurinmålinger af kortisol
over mindst to døgn
Kort
dexamethason-suppressionstest, hvor serum-koncentrationen
af kortisol bestemmes
den følgende morgenen efter kl. 23 aftenen
før at have indtaget 1,0 mg dexamethason
Under indlæggelse foretages lang dexamethason-suppressionstest
Måling af P-ACTH
Ved tegn på ACTH-uafhængig type af Cushings syndrom er næste skridt…
MR/CT af binyrer
Ved tegn på ACTH-afhængig type af Cushings syndrom er næste skridt…
Corticotropin
releasing hormone (CRH)-test med
intravenøs indgift af CRH under sinus petro-
sus inferior-kateterisation. På baggrund af
CRH -stimulation af sekretion af central ACTH
og kortisol samt ratio mellem centrale og perifere
ACTH-koncentrationer kan der skelnes
imellem hypofysær og ektopisk ACTH-hyper-
sekretion. Ved mistanke om ektopisk udføres
PET-CT-skanning, mens der ved mistanke om
hypofysær udføres MR-skanning af hypofysen.
Hvilke andre mere generelle undersøgelser er relevante i udredningen af Cushings?
Blodprøver: Kortisol, blodsukker, cholesterol,
LDL, HDL og triglycerider. Hos disse patienter
kan der forekomme forhøjet blodsukker,
LDL og triglycerider samt nedsat HDL.
Andre undersøgelser: BT og DXA-skan-
ning. Der kan forekomme hypertension samt
osteoporose.
Differentialdiagnoser til Cushings syndrom
Svært alkoholmisbrug
Psykisk sygdom (stress, depression)
Behandling af Cushings
Hypofysære tumorer:
Fjernes oftest ved transsphenoidal
operation og efterfølgende substitutionsbehandling
med hydrokortison.
Binyrebarktumorer fjernes oftest ved lapa-
roskopisk operation og efterfølgende substitutionsbehandling
med hydrokortison.
Ektopisk ACTH-produktion: Den pågældende
tumor behandles efter gældende
retningslinjer, og patientens Cushing kan
supplerende behandles med en glukokortiko-
id-syntesehæmmer.
Symptomer og fund ved addisons krise
Symptomer ved Addisonkrise: Ekstrem træthed, svimmelhed, kvalme, diarré, opkastning,
abdominalia, dehydrering, hypotension
og hypoglykæmi, der udvikles til regulært cir-
kulatorisk shock.
Behandling af addisonskrise
Væske (isotonisk NaCl)
Hydrocortison iv.
Faktorer, der kan udløse addisons krise
Ætiologiske faktorer kan inddeles i:
1. Akut seponering eller for hurtig udtrap-
ning af (langvarig) glukokortikoid-be-
handling.
2. Akut øget glukokortikoid-behov hos
patienter med kronisk binyrebarkinsufficiens
grundet pågående sygdom (fx
infektion), operation, psykisk stress eller
lignende.
3 Dårlig kompliance/medicinseponering.
4 Binyrebarkblødning.
5. Debut af kronisk binyrebarkinsufficiens.
Hvordan behandles væksthormonmangel?
Biosyntetisk GH som daglige subkutane injektioner
Hvilke hormoner producerer de hyppigste hypofyseadenomer?
Prolaktin
ACTH
IGF1
Kliniske fund ved patienter med akromegali
Kliniske symptomer:
Knoglevækst især i pande, mandibel, fingre, tæer samt af indre organer
Kardiovaskulære sygdomme
Vedvarende høj GH fører til insulinresistens (fund af diabetes og glukoseintolerans)
Glukose suprimerer væksthormonsekretion hos normale
Hvad er pituritær apopleksi, og hvad skyldes det oftest?
Ofte forårsaget af et hæmoragisk infarkt i et hypofyseadenom
Pludseligt indsættende svær hovedpine + kvalme/opkast inkl. synspåvirkning
Årsager til hypoprolaktinæmi
Prolaktinproducerende hypofysetumorer
Hypofysestilkompression
Primært myksødem (via TRH)
Farmaka: Antipsykotika (dopaminreceptoragonister)
Andre årsager: Nyreinsufficiens, graviditet/amning, idiopatisk
Symptomer ved hyperprolaktinæmi hos mænd og kvinder
Kvinder: Sekundær amennoré og infertilitet, nedsat lipido
Mænd: Testesatrofi og androgene træk, nedsat lipido
Hvilke to tests skal laves for at finde ud af, om der er tale om primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens?
Først synachtentest. Derefter P-ACTH
Behandling af addisons sygdom
3 doser hydrokortison, der forsøger at efterligne det fysiologiske respons/niveau
Højeste dosis om morgenen
Suppleres med aldosteron i form af fludrokortison (1 daglig dosis)
Huskeregel for Synachten-test?
Syn-ACTH-ten
Hvordan foregår en synachentest?
Hvad er det første, man gør v. mistanke om binyrebarkinsufficiens?
Vurderer, om patienten er stabil eller ustabil
Hvad gør man efter konstatering af ustabil/stabil patient v. klinisk mistanke om binyrebarkinsufficiens?
Tjekker interferende medicinliste
Efter interfererende medicinliste, laves ?
Screeningstest
Synachen + p-ACTH
Basal morgenkortisol + p-ACTH
Ved fund af lav kortisol og høj ACTH, bør mistænkes..? og tages…?
Primær binyrebarkinsufficiens
Tag autoantistoffer
Hvilke to elementer er vigtige at afklare v. mistanke om sekundær binyrebarkinsufficens?
Medicinanamnese og hypofyseprofil herunder MR hypofyse samt hormon-blodprøver
Hvad er mb. addison?
Autoimmun binyrebarkinsufficiens/primær binyrebarkinsufficiens
Andre årsager til primær binyrebarkinsufficiens udover mb. Addison?
Genetiske (adrenogenitalt syndrom)
Alvorlige infektioner/multiorgansvigt
Metastaser
Hvor mange m. mb. Addison har andre autoimmune sygdomme?
66%
Hyppigst thyroidealidelser
Hvad skal man huske at give v. primær binyrebarkinsufficiens, som man IKKE giver v. sekundær binyrebarkinsufficiens?
Aldosteron
Hvad er glukokortikoid og mineralokortikoid?
Gluko: Kortisol
Mineralo: Aldosteron
Hvordan doseres substitutionsbeh. med hydrokortison?
Største dosis til morgen (også her det endogene er højest), lavere sidst på dagen
Man skal ikke tage det efter kl. 17
Hvor meget skal kortisoldosis øges v. hhv. 38 og 39 i feber?
38: x2
39: x3
Hvordan følges patienter m. binyrebarkinsufficiens?
Hvad skyldes den klassiske mørkfarvning af tandkød samt evt. andre områder på kroppen v. binyrebarkinsufficiens?
ACTH-drevet melanocytaktivering, som kan give hyperpigmentering
Hvad er den hyppigste årsag til binyrebarkinsufficens?
Iatrogen (længerevarende prednisolonbrug, der pludseligt stoppes uden nedtrapning)
Hvad er et fæokromocytom?
Et paragangliom i binyren
(Neuroendokrin tumor i det sympatiske nervesystem)
Er der stor arvelighed v. fæokromocytom?
Ja. 30-40%
Hvorfor er fæokromocytom farligt?
Klassiske triade af anfaldssymptomer v. fæokromocytom?
Anfaldssymptomer (klassisk triade)
- Hovedpine
- Hjertebanken
- Svedtendens
Fravær af symptomer udelukker dog ikke fæokromocytom!
Hvornår screener man folk m. hypertension for fæokromocytom?
Hvad er HU-værdier?
Hvorfor har fæokromocytomer høje HU-værdier?
Fordi de er velvaskulariserede og derfor har HU-værdier i området for ‘blod’
Hvor ligger HU-værdierne for fæokromocytomer ofte?
Typisk over 30
Hvem skal screenes for genetisk disposition for fæokromocytom=
Hvilket nedbrydningsprodukt kan man måle og er ret specifikt for fæokromocytom?
p-metanefriner
Hvordan skal fund af p-metanefriner tolkes?
Hvilken scanning(er) bruges til at lokalisere fæokromocytomer?
CT binyre/TAB
PET-skanning
Hvilket sporstof bruges oftest v. PET-scanning af fæokromocytom?
F-DOPA, fordi dopa indgår i katekolaminsyntesen
Må man bio-there en binyretumor?
Behandling af fæokromocytom?
Hvad er det her?
Normal hypofyse
Hvad er dette?
Makro-hypofyse-adenom
Hvad er dette?
Pituitary apopleksi
Hvad er dette?
Empty sella (efter den akutte pituitær apopleksi)
Hvad er pituitær apopleksi?
Akut klinisk syndrom karakteriseret ved:
- Hovedpine inkl. NRS og kvalme/opkast
- Synspåvirkning -> bitemporal hemianopsi/ blindhed
- Øjenmuskelparese
Hvad forekommer hyppigt ved pituitær apopleksi?
Hypofyseinsufficiens
Differentialdiagnoser til pituitær apopleksi
Meningitis/subarachnoidalblødning (især ved uerkendt hypofyseadenom)
Behandling af pituitær apopleksi
- Vurdering af hypofysefunktion: OBS binyrebarkinsufficiens pga. den øgede risiko for akut hypofyseinsufficiens
- Væske- og elektrolytstatus monitoreres tæt
- V. progredierende synspåvirkning og neurologiske udfald kirurgi (transsphenoidal)
- Remitterer ofte spontant, men permanent hypofyseinsufficiens er alm. mén.
MR-scanningsfund ved pituitær apopleksi
Debuttidspunkt: Diffust forstørret hypofyse (hvid, fordi væsker herunder blod bliver hvide på MR-scanning)
Senere: Mørkere sella turcica som udtryk for meget lille hypofyse (hypofyseinsufficiens)
