Calcium-sygdomme Flashcards
Hvor stor en procentdel af calcium er frit ioniseret (P-Ca)? i blodet? Og hvor er resten?
45% er frit i plasma
45% bindes til albumin
Resten er komplekst bundet
Hvilke hormoner øger absorptionen af calcium?
PTH og aktivt D-vitamin (calcitriol)
Hvilke hormoner øger udskillelsen af calcium?
Calcitonin
Hvor produceres calcitonin?
I c-cellerne i gl. thyroidea
Hvilke faktorer kan påvirke P-Ca (den frie andel)?
Dehydrering pga. øget albumin
pH (ved alkalose medfører nedsat frit Ca i blodet)
Hvor findes fosfat hovedsageligt?
I knogler og intracellulært
Hvad stimulerer optag/reabsorption af fosfat?
1,25 (OH)2D3-vitamin (aktivt D-vitamin)
Hvad stimulerer udskillelsen af fosfat?
PTH, FGF-23 og calcitonin
Hvor befinder magnesium sig primært i kroppen?
I knogler og intracellulært
Hvad stimulerer optag/reabsorption af Mg?
1,25 (OH)2D3-vitamin (aktivt D-vitamin)
Hvad øger udskillelsen af fosfat?
PTH og calcitonin
Hvad er fibroblast growth factor-23 (FGF-23)?
Fosfatonin. Produceres after osteocytter. Sekretion stimuleres af hyperfosfatæmi, hæmmer reabsorption af fosfat
Hvordan virker calcitonin?
Har den modsatte effekt af PTH. Øger udskillelsen af Ca, Mg, PO4 mm.
Hvad stimulerer PTH-dannelsen?
Lavt S-Ca og lavt aktivt D-vitamin (1,25-dihydroxy-D3)
Hvad hæmmer PTH-dannelsen?
Høj S-Ca og høj aktivt D-vitamin
Hvordan virker PTH i kroppen?
I knoglerne:
Øger osteoklastaktivitet og hermed nedbrydning af knogle førende til øget S-calcium
Nyrerne:
Øger calciumreabsorption i nyretubuli (DCT) og øger udskillelsen af fosfat.
Stimulerer enzym til dannelsen af aktivt D3-vitamin, som derved virker i calciumreabsorberende i tarmen
Tegn og fortæl om Calcium-PTH-aksen
Lav S-Ca stimulerer PTH-dannelse
PTH stimulerer knogleresorption (knoglenedbrydning) via aktivering af osteoklaster
PTH aktiverer 1a-hydroxylase i nyren, hvormed D-vitamin gøres aktivt
Øger samtidig udskillelse af fosfat
Dette aktive D-vitamin øger derved calciumoptag i tarmen
Beskriv cyklussen af D-vitamin
Vitamin D3 (enten spist eller omdannet i huden) bliver i leveren omdannet til 25hydroxy-D3. Bliver i nyren omdannet til aktivt D-vitamin (1,25dihydroxyD3) via 1a-hydroxylase, som aktiveres af PTH, der aktiveres af hypocalcæmi og lav D-vitamin
Hypercalcæmi opdeles i typer afhængigt af parathyroidearesponset. Hvilke?
Hyperparathyroid hypercalcæmi
Hypoparathyroid hypercalcæmi
Hvad sker der med calcium og PTH-nivauerne ved hyperparathyroid hypercalcæmi?
Begge er høje dvs. høj S-Ca og høj S-PTH (under normale forhold ville man have forventet en lav PTH ved høj S-Ca)
Årsager til hyperparatyroid hypercalcæmi?
Primær hyperparathyroidisme
Tertiær hyperparahyroidisme
Familiær hypercalciurisk hypercalcæmi
Årsager til hypoparathyroid hypercalcæmi?
Malignity
Sarkoidose
Hvad er primær hyperparathyroidisme?
Erhvervet eller medfødt sygdom med hypercalcæmi grundet øget PTH-sekretion
Skyldes hyppigst sporadiske solitære adenomer eller hyperplasi eller arvelige sygdomme
Risikofaktorer for udvikling af et solitært adenom i gl. parathyroidea
Hyperparathyroid hypercalcæmi giver færre symptomer end hypoparathyroid hypercalcæmi. Hvad skyldes dette?
Dette skyldes, at hyperparathyroid hypercalcæmi medfører en equillibrium-hypercalcæmi: Det, der kommer ind, kommer ud igen.
Selvom man får øget kalkabsorption fra tarm, resorption fra knogler, så fører det ikke til, at man får en højere kalk-kons. I blodet. Det, der kommer ind, løber også ud igen. Afhænger altså ikke af kalkindtag, men afhængig af, hvornår kalken kan løbe ud med urinen.
Hvorfor giver hypoparathyroid hypercalcæmi flere symptomer?
Dis-ækvilibriumhypercalcæmi: Nyrerne holder op med at kunne udskille Ca, blodkons. stiger mere og mere, vigtigt ikke at få et for højt kalkindtag.
Symptomer ved den klassisk primær hyperparathyroidisme
Ofte usymptomatisk hypercalcæmi
Kan være symptomer såsom træthed, depression, koncentrationsbesvær mm.
Nedsat muskelkraft/smerter, obstipation, polyuri, nyresten, øget vægt, glukoseintolerance, arteriel hypertension
Hvad findes biokemisk ved primær hyperparathyroidisme?
Hypercalcæmi og hypofosfatæmi
Hvilke undersøgelsesmodaliteter kan bruges præoperativt ved primær hyperparathyroidisme?
Gll. parathyroidea-skintigrafi
Ultralyd af halsen
Hvordan stilles diagnosen primær hyperparathyroidisme?
Blodprøver!
Påvist stabil hypercalcæmi målt 2-3 gange + høj PTH
Hvad er den vigtigste differentialdiagnose til primær hyperparathyroidisme?
Familiær hyperkalciurisk hypercalcæmi (autosomal dominant)
Symptomfattig !!
Hvordan skelner man mellem primær hyperparathyroidisme og FHH (Familiær hyperkalciruisk hypercalcæmi?)
Måler kalk i urinen
Stor udskillelse ved primær hyperparathyroidisme, lav ved FHH
Relevant udredning ved mistanke om primær hyperparathyroidisme
Eneste kurative behandling af primær hyperparahyroidisme? Og indikationer herfor?
Parathyroidektomi
Hvad skal man være opmærksom ved parahthyroidektomi?
Forbigående hypocalcæmi efter at man har pillet ved gl. parathyroidea og fjernet adenomet
Hvordan er effekten af parathyroidektomi ved primær hyperparathroidisme?
Vildt god! Opnår normocalcæmi, frakturrisiko nedsættes samt risiko for AMI, nyresten og ulcussygdom
Normal overlevelse
Hvad er ætiologien bag familiær hypokalcurisk hypercalcæmi?
Inaktiverende mutationer i CASR-genet, som gør receptoren mindre følsom Ca (CaSR sidder i parathyroidea og nyrerne)
Kan man behandle FHH (Familiær hypokalcurisk hypercalcæmi)?
Nej! Behøver ikke behandles. Men er vigtig at undersøge for, så man ikke ender i en unødig parathyroidektomi
Årsager til hypoparathyroid hypercalcæmi?
Ved hypoparathyroid hypercalcæmi ses udtalte symptomer. Hvorfor det?
Fordi det er en disækvilirbium-hypercalcæmi
Ætiologi ved malign hypercalcæmi
Udbredte, osteolytiske metastaser
Produktion af humorale faktorer (hyppigst PTHrP) - virker som PTH og produceres i det maligne væv
Hvilke lægemidler kan forårsage hypercalcæmi?
Thiazid-diuretika
Lithium
Behandling af hypercalcæmisk krise
Den vigtigste er calcitonin, som jo netop øger udskillelsen af Ca med urinen!
Overordnet effekt af D-vitamin i kroppen
Gradering af D-vitamin-insufficiens
Parakliniske fund ved vitamin-D-mangel
Initielt normal calcium. Opretholdes via kompensatorisk stigning af PTH = Sekundær hyperparahyroidisme
Hvilken type D-vitamin måles på i blodet?
25-hydroxy-D3 (leverstadiet)
Ved hvilket niveau begynder man at undersøge D-vitaminmanglen yderligere?
Når niveauet kommer under 25
Hvad indebærer en vitamin-D-absorptionstest?
Osteomalaci og rakitis er det samme, men inddeles efter aldersgrupper - hvordan?
Rakitis: Børn (skelettet er stadigvæk i vækst)
Osteomalaci: Voksne (stoppet vækst)
Årsag til rakitis og osteomalaci?
Oftest D-vitaminmangel
Hvordan stilles diagnosen rakitis og osteomalaci?
Rakitis: Biokemiske og kliniske fund
Osteomalaci: Knoglebiopsi fra crista iliaca
Kliniske fund ved rakitis
Symptomer og fund ved osteomalaci
Årsager til rakitis/osteomalaci
Nutritional: D-vitamin-mangel
Non-nutritionel:
- Kongenit (eksempler)
Vitamin-D-dependent rakitis type I og II
Kønsbindet hypofosfatæmisk rakitis
- Erhvervet (eksempler)
Tumorinduceret osteomalaci
Opdeling af hypocalcæmi
Hyperparathyroid hypocalcæmi og hypoparathyroid hypocalcæmi
Symptomer ved hypocalcæmi
Er det hypocalcæmi eller hypercalcæmi, der giver kramper?
Hypocalcæmi!
Hypercalcæmi giver derimod hypotoni/muskelsvaghed
Hvad er karpopedalspasmer?
Håndleddene flekteres, fingrene samles i en pyramide: Fødselshjælperhånd
Kan fremprovokeres, kaldes Trousseaus tegn
Beskriv disse to fænomener, og hvad man bruger dem til klinisk
Trousseaus fænomen: Fremkalder fødselshånd ved at anlægge en blodtryksmanchet på overarmen og blæser den op til 20 mmHg over det systoliske tryk i 3 min. Er aldrig positiv hos normale!
Chvosteks tegn: Banker på n. facialis foran øret - ved positivt udfald: Philtrum skydes til den testede side, sammentrækning i overlæbe og mundvig
Hvad er hyperparathyroid hypocalcæmi?
Det samme som sekundær hyperparathyroidisme
Opstår ved, at PTH-sekretionen øges som følge af anden sygdom, der forårsager hypocalcæmi
Årsager til sekundær hyperparathyroidisme
Intestinalt:
D-vitamin-mangel
Malabsorptionstilstande
Renalt:
Nyreinsufficiens
Skeletalt:
Hungry-bone-syndrom
Lægemidler:
Loop-diuretika
Midler, der hæmmer knogleresorption (bisfosfonater)
Glukokortikoider
Malign hypocalcæmi
Svær infektion
Adipositas
Høj alder
Hvordan behandles sekundær hyperparathyroidisme?
Normaliserer sig ofte ved behandling af udløsende sygdom
Hvordan inddeles hypocalcæmisk hypoparathyroidisme?
I postoperativ og non-kirurgisk type
Hvad kan non-kirurgisk hypoparathyroidisme skyldes?
Sjældne medfødte sygdomme
Infiltration (Sarkoidose, tumorvæv)
Autoimmun sygdom
Stråleskade
Idiopatisk
Hvad er funktionel hypoparathyroidisme?
Kirtlerne er intakte, men PTH-sekretionen er kompromitteret af andre forhold (f.eks. magnesiummangel)
Behandlingsprincip ved hypocalcæmi
Hvordan stilles osteoporose-diagnosen?
Kun en af dem behøver at være opfyldt
Hyppigste lokalisationer for lavenergifrakturer
Hyppige frakturtyper:
- Underarmsfraktur (Colles)
- Columnafraktur
- Femur/hoftefraktur
Man skelner imellem osteopeni og osteoporose
Osteopeni er forstadiet til osteoporose (forskel i T-score)
Ved hvilken T-score ifm. DEXA-scanning har man osteoporose?
T-score < -2,5
Hvad er det, man måler ved DEXA-scanning?
BMD (knoglemineraltæthed)
Hvad er forskellen på primær og sekundær osteoporose?
Primær: Udløst uden kendt årsag (fraset menopause og aldring)
Sekundær: Udløst med kendt årsag
Hvorfor kan menopausen starte/trigge en osteoporose?
Hæmmer osteoklastaktiviteten. Dvs., når østrogen falder/mangler, øges knogleresorptionen (knoglenedbrydningen)
Faktorer, der øger risikoen for osteoporose
Undervægt (anoreksi)
Rygning
Mangl. fysisk aktivitet
Genetiske faktorer
Dårlig ernæring
Stort alkoholforbrug
Systemisk glukokortikoidbehandling
Biokemisk profil ved en kvinde med osteoporose
Normal
Hvilke andre sygdomme kan øge risikoen for osteoporose?
Autoimmune lidelser såsom hyperthyroidisme, hypothyroidisme, RA, inflammatoriske tarmlidelser, diabetes
Hvem skal DEXA-scannes?
Behandlingsmuligheder ved osteoporose
Kalk og D-vitamin (Unikalk)
Antiresorptiv behandling (bisfosfonater: Alendronat)
Hvordan virker bisfosfonater?
Hæmmer osteoklasterne
Hvordan gives alendronat?
1 tablet 1 gang om ugen
Hvorfor skal peroral bisfosfonat indtages fastende (1 time før morgenmaden)?
Fordi tarmabsorptionen er dårlig! Derfor fastende for at øge optagelsen så meget som muligt
Hvilke andre behandlingsmuligheder udover bisfosfonater og unikalk er der ved osteoporose?
Rank-ligand-antistof (denosumab): Hæmmer osteoklasterne
Østrogen (bruges ikke pga. risiko for mammacancer)
Anabol behandling (PTH) v. svær osteoporose
Hvilke faktorer er vigtige at informere om ift. forebyggelse af osteoporose?
-Sund og alsidig ernæring
-Motion
-Calcium og vitamin D
-Undgå undervægt
-Undgå tobak
-Moderat alkohol
-Undgå store mængder kaffe (øger tab af calcium fra nyrerne)
-Forebygge faldulykker
Hvilke medikamenter indgår i antiresorptiv behandling ved osteoporose?
Bisfosfonater:
- Alendronat: Tablet 1xugen
- Zoledronsyre: Iv. 1x år
Biologisk behandling:
- Denozumab 1xhvert halve år
Hvordan virker denosumab?
Er et antistof mod RANKL, hvilket resulterer i, at osteoklasterne ikke aktiveres
Hvad er anabol behandling ved osteoporose?
Knogleopbyggende behandling
Romozumab: Sclerosin-antistof (1x dgl i 12 måneder, derefter erstattet af antiresorptiv behandling)
Teriparatid = PTH-analog
Gives i bolus - udnytter den korte halveringstid, så det kun når at virke på osteoblasterne (1x dgl i maks 2 år, derefter antiresorptiv)
Hvor øget er mortaliteten ved osteoporotiske vertebra- og hoftefrakturer?
7-8 gange
Primære årsager til osteoporose
Alder (dårligere optag af D-vitamin og kalk)
Kvindekøn
Menopause
Sekundær årsager til osteoporose
Malabsorptionstilstande (kroniske tarmsygdomme)
Underernæring (anoreksi)
Kroniske inflammatoriske sygdomme såsom RA
Malignitet
Nyreinsufficiens
Immobilisering
(Her især kronisk/langvarig immbollisering. Eks: Apopleksi, kørestol)
Genetiske defekter (ostepogenesis imperfecta, klinefelter, turner)
Medicin:
Prednisolon
Aromatasehæmmere (brystkræft)
Hvad måles ved en DEXA-scanning?
DXA-skanning er en strålebaseret undersøgelse,
hvor knoglemineraliseringen måles.
Knoglemineraliseringen udtrykkes som
afvigelsen (standarddeviation) i forhold til
en yngre voksen af samme køn (T-score), og
måles i hofteregion og lænderyg.
Inddeling af nedsat knoglemineralisering og tilhørende T-score-grænser
Patologisk
nedsat knoglemineralisering defineres som:
► Osteopeni: T-score mellem -1,0 og -2,5.
► Asymptomatisk osteoporose: T-score < -2,5
uden fraktur.
► Manifest/symptomatisk osteoporose: T <
-2,5 med lavenergifraktur.
Hvornår anbefales dexa-scanning?
DXA-skanning anbefales:
► Ved én eller flere risikofaktorer for udvikling
af osteoporose.
► Til patienter i prednisolon-behandling
(behandling > 5 mg/dag i mere end 3
måneder)
Ved risiko for sekundær osteoporose.
► Til patienter med osteoporotiske lavener-
gifrakturer for at klarlægge sygdomsgrad
og prognose.
Definition af osteoporose
Osteoporose er karakteriseret ved
nedsat knoglestyrke på baggrund af nedsat
knoglemasse og forringelse af knoglevævets
mikroarkitektur.
Prævalens af osteoporose hos kvinder over 50 år
40%
Ætiologi for osteoporose
Sygdommen skyldes en ubalance
mellem knogledannelse og -nedbrydning,
hvorved knoglestyrken mindskes. Denne ubalance
kan bestå i 1) nedsat knogledannelse, 2)
øget knoglenedbrydning eller 3) en kombination
af de to fænomener.
Hvad skal man kigge efter på columna ved osteoporose-patienter?
► Columnas holdning (da der kan forekomme
øget kyfosering i torakalcolumna).
► Afstanden mellem crista iliaca og nederste
costa (denne afstand kan være mindsket
ved sammenfald af vertebrae).
► Processus spinosus ved perkussion (idet
perkussionsømhed kan være tegn på frisk
vertebrafraktur).
Hvad bør der lægges vægt på i en anamnese af en patient med mistænkt osteoporose?
Hyppigste lokalisation for osteoporoserelaterede frakturer
Hyppigste lokalisation af osteoporoserelaterede
frakturer:
► Distale radius.
► Columna thoracolumbalis.
► Proksimale femur (hoftenær fraktur).
► Proksimale humerus.
Hvor meget kalk og D-vitamin bør osteoporosepatienter få hver dag (i form af unikalk)?
Calcium: 1 g pr. dag fordelt på 2 doser
D-vitamin: Ca. 20 ug eller mere
Forklar det grundlæggende princip
i den forebyggende behandling for
osteoporose
Primær: Hele befolkningen
Sekundær: Osteoporose uden fraktur
Tertiær: Osteoporose med fraktur
Definition af hypercalcæmi
Hypercalcæmi defineres som S-Calcium-ion
> 1,35 mmol/l.
Symptomer på hypercalcæmi
► Neuropsykiatriske symptomer:
Træthed, hukommelsesbesvær, depression, emotionelle forstyrrelser.
► Muskulære symptomer: Proksimal myo-
pati med nedsat kraft og øget trætbarhed,
muskelsmerter.
► Gastrointestinale symptomer: Kvalme,
opkastning, anorexi, kronisk obstipation
samt øvre dyspepsi pga. hæmmet ventrikeltømning og øget syresekretion. Der er fem gange øget risiko for ulcus, og risikoen for akut og kronisk pancreatitis er øget 15-20 gange.
► Kardiovaskulære symptomer: Risikoen
for at udvikle hypertension og hjertesvigt,
AMI, apopleksi og angina pectoris er
fordoblet. Ved svær hypercalcæmi ses
forskellige arytmier.
► Renale symptomer: Dehydrering, polyuri,
nykturi og polydipsi, idet nyrernes
koncentrationsevne nedsættes gennem en
hæmning af effekten af ADH. Øget risiko
for nyresten.
► Skeletale symptomer: Øget risiko for
frakturer pga. osteoporose (sekundær
osteoporose). Knoglesmerter.
Årsag til primær hyperparathyroidisme
Primær hyperparathyroidisme kan
forekomme som følge af kongenit eller erhvervet sygdom med hypersekretion af para- thyroideahormon (PTH), hvilket medfører hypercalcæmi. Sygdommen forårsages oftest af et solitært hormonsecernerende adenom
(85-90 %), mens 10-15 % af tilfældene skyldes multiple adenomer i eller hyperplasi af flere gll. parathyroideae. Der forekommer desuden familiære former.
Forklar patofysiologien ved primær hyperparathyroidisme
Patofysiologi: Ved primær hyperparathyroidisme
forekommer øget sekretion af PTH
fra gll. parathyroideae. Dette medfører øget
reabsorption af calcium i nyrerne og øget mobilisering
af calcium fra knoglerne, hvorved
der opstår hypercalcæmi. Den øgede PTH-to-
nus medfører desuden øget produktion af
vitamin D i nyrerne, hvilket medfører øget
intestinal absorption af calcium. Herudover
hæmmer den øgede PTH også reabsorptionen
af fosfat i nyrerne, hvorfor der samtidig ses
hypofosfatæmi.
Biokemiske fund ved primær hyperparathyroidisme
Høj S-Ca, Lav S-fosfat, høj PTH, høj eller lav vitamin D
Differentialdiagnoser til primær hyperparathyroidisme
Familiær hypocalciurisk hypercalcæmi
(let hypercalcæmi forårsaget af lav calciumudskillelse i urinen pga. gendefekt)
Tertiær hyperparathyroidisme:
Autonom gl. parathyroidea gr. længerevarende sekundær hyperparathyroidisme og dermed hyperplasi af kirtlerne
Malignitetsrelateret: Knoglemetastaser
Eksempel på hypercalcæmisk hyperparathyroidisme
Primær hyperparathyroidisme
Eksempel på hypercalcæmisk normoparathyroidisme
Familiær hypocalciurisk hypercalcæmi
Eksempel på hypercalcæmisk hypoparathyroidisme
Ved malign sygdom
Stor frigivelse af Ca fra osteolytiske knoglemetastaser sender et ‘falsk’ negativt feedback til gl. parathyroidea, derfor lav PTH
Indikation for behandling af primær hyperparathyroidisme?
Calcium > 1,45 mmol/1, alder < 50 år, lavt knoglemineralindhold, nyresten, hypertension eller
symptomer forenelige med hypercalcæmi.
Behandling af primær hyperparathyroidisme
Solitært adenom: Kirurgi
Hyperplasia: 3-3,5 kirtel fjernes, der efterlades 1.
I milde tilfælde kan nøjes med cinacalcet (reducerer PTH ved at øge Ca-receptorens følsomhed for Ca)
Prognose ved ubehandlet primær hyperparathyroidisme
Lettere tilfælde (P-Calcium < 1,45 mmol/l)
forbliver oftest asymptomatiske, men der er
dog øget risiko for komplikationer i form af
osteoporose og nyresten.
I ca. 25 % af tilfældene vil der ses forværring
i tilstanden med progression af symptomer,
stigende P-Calcium og PTH samt faldende
bone mineral density.
I særlige tilfælde kan tilstanden medføre
svær hypercalcæmi, nyrepåvirkning, dehydrering
og cerebrale symptomer.
Biokemiske grænser ved vitamin-D-mangel
Paraklinisk definition på vitamin D-mangel:
► Vitamin D-insufficiens: P-25-OH-vitamin
D < 50 nmol/1
► Vitamin D-mangel: 25 nmol/1 >P-25-OH-vi-
tamin D > 12 nmol/1
► Svær vitamin D-mangel: P-25-OH-vitamin
D < 12 nmol/1.
Symptomer på vitamin-D-mangel ved voksne og børn
Hos voksne: Knoglesmerter, muskelsvaghed,
smerter i benene, påvirket gangfunktion og
frakturer.
Hos børn: Buede ben, ømme epifyseskiver
grundet svulst af disse, kraniotabes (bløde
kranieknogler), rakitisk rosenkrans (svulst af
den costochondrale overgang).
