Hud Flashcards
1
Q
Vad är Merkel’s celler och vart sitter de?
A
Sensoriska nervceller, epidermis.
2
Q
Epidermis omsättningstid?
A
15-30 d
3
Q
Vilket är Malpighians skikt?
A
Stratum basale och stratum spinosum i epidermis.
4
Q
Vad är lamellära granula bra för? Detta i Stratum granulosum av epidermis.
A
Granulat frisätts till intercellulära rummet och bildar barriär essentiell för liv utanför vatten. Fettbestående är denna barriär.
5
Q
Patofysiologi psoriasis?
A
Ökad proliferation i Malpighians skikt o kortare cellcykler => tjockare epidermis.
6
Q
Melanocyter:
Vart finns de och vilka två olika pigment producerar de?
A
Stratum basale samt hårfolliklarna.
Eumelanin = mörkbrunt Pheomelanin = rött(gingers hår)
7
Q
Vad beror hudfärg på?
A
Antalet melanin-granula i keratinocyterna (alltså inte antal melanocyter).
I övrigt också av karoten och antal blodkärl.
8
Q
Albinism patofysiologi?
A
Melanocyterna kan ej ta upp tyrosin o bilda melanin.
9
Q
Vitiligo patofysiologi?
A
Melanocyter försvinner i vissa områden.
10
Q
Langerhans celler, ursprung? Form? Vart i epidermis sitter den?
A
Benmärg, stjärnformad, stratum spinosum.
11
Q
Papillära dermis, varför papiller?
A
Öka kontaktytan mot epidermis.
12
Q
Celler i papillära dermis?
A
Fibroblaster, mastceller, makrofager, leukocyter
13
Q
Vart sitter de två arteriella plexa som finns i huden?
A
Mellan papillära och retikulära dermis.
Mellan dermis och subcutis.
14
Q
Vart sitter de tre venösa plexa som finns i huden?
A
Mellan papillära och retikulära dermis. Mitt i dermis. Mellan dermis och subcutis.
15
Q
Hur uppkommer urtika?
A
Aktivering av mastceller i dermis => svullnad och rodnad. Sällan stationära.
16
Q
Vad är en papel?
A
Upphöjd hudförändring <0.5cm. T.ex Verca Vulgaris (vårta) som är svar på immunosupression
17
Q
Vad är ett nodulus?
A
Stor upphöjd hudförändring.
18
Q
Vad är en vesikel?
A
Liten vätskeinnehållande blåsa med klar vätska. Herpes
19
Q
Vad är bulla?
A
Stor bubbla med klar vätska. Skavsår eller villös pentigoid(Ig mot förankringsprotein)
20
Q
Vad är pustel?
A
Vit och grumlig vätskebubbla.
Follikulit. Hårfollikeln är inflammerad, blir vit och grumlig pga neutrofila granulocyter.
21
Q
Vad är krusta?
A
Sårskorpa. T.ex Impetigo.
22
Q
Skillnad erosion och ulcus?
A
Djupet
23
Q
Exkoriation?
A
Skrapmärken, ofta efter att ha kliat sig.
24
Q
Lichenifiering?
A
Hypertrofi o således förhårdnad av hud.
25
Varför atrofi vid kortisonbeh?
Hämmar fibroblaster på nå vänster => minskad mängd förankringsprotein och sådär va
26
Vad är purpura? Indelning?
Ytlig blödning under huden.
| Petekier <3mm< ekymoser
27
Kokard-formad hudförändring?
Måltavleformad. Erythema multiforme.
28
Retikulärt mönster?
Nätformat. Flöde av blod => intakta kärl.
29
Invers lokalisation?
Hud mot hud
30
Storlekar av runda förändringar. Små till stora.
Guttat
Nummulär
Diskoid
31
Diaskopi?
Tryck med genomskinlig spatel, se igenom.
32
Wood's lampa?
UV-ljus.
33
Vad är det man stimulerar vid dermografism?
Mastceller
34
Skrapa på ett utslag med öronpinne. Inger misstanke om vad ifall det fnasar och blir vitt o torrt?
Psoriasis.
35
Typ 4 hypersensitivitet?
T-cells medierad.
Antigen tar sig in i dermis och bildar komplex med protein. Detta komplex fagocyteras och presenteras på Langerhans cell. T-cellerna kan vara hyperreaktiva mot detta komplex.
Sen blir det cytokinström o stimulering av makrofager o grejer => proinflammation.
36
Pityriasis alba?
Funtionell störning av melanocyter => postinflammatorisk hypopigmenterade maculae.
37
Melasma?
UV-associerad förändring. Vagt mörkare område.
38
Lentigo?
Hyperpigmenterade maculae. UV-associerat.
39
Discoid lupus erytematosus?
Variant av lupus som ej är systemisk. Hypopigmentering, erytem, fjällning i discoid form i ansiktet.
40
Aktinisk keratos?
UV-inducerad keratinocytdysplasi. Risk SCC.
41
Hur ser ofta skivepitelcancer ut?
Nodulus med central ulceration.
42
ABCDE för malignt melanom?
```
Assymetri
Border
Colour
Diameter
Evolution
```
43
Hudens barriär mot mikroorganismer. Säg 5 delar i det passiva försvaret.
1. Torrt hornlager som kontinuerligt avstöts.
2. pH lågt (syramantel)
3. Keratinocyter bildar defensiner (antimikrobiella peptider)
4. Svett innehåller antimikrobiella faktorer (IgA, Lysozym)
5. Normal bakterieflora ger skydd.
44
Exempel hudens aktiva försvar mot mikroorganismer?
Inflammation. Rekrytering av neutrofiler, makrofager, lymfocyter, cirkulerande Ig.
45
Vad är tinea?
Trådsvampsinfektion. Ringorm.
46
Vad är pityriasis versicolor?
Jästsvampinfektion.
Ger hyper resp hypopigmenterade maculae.
Grabbar som gymmar o småsvettas. Pigment kommer tillbaka när svamp dör.
47
Candida intertrigo?
Jästsvampsinfektion. Erytem, papler, pustler, fjällning.
| Det var det här jag smorde tanterna mot med cortimyc under rattarna.
48
Epidermolysis bullosa?
Mutation av basala kerationer (5 el 14) => blåsor på tryckutsatta ställen.
49
Bullös pemfigoid?
Autoantikroppar mot hemidesmosomer, bl.a. kollagen 17. Ger klåda, erythem och blåsor.
50
Vad är eksem?
Inflammation i epidermis/dermis orsakat av exogena eller endogena orsaker.
eksem = dermatit
51
Seborroiskt eksem?
Mjälleksem
52
Dela upp exogena eksem i fyra olika reaktioner
Allergiskt eksem
Icke allergiskt eksem
Fotokemisk reaktion
Kontakturtikaria
53
Erythema multiforme? Hur ser den ut?
Kokarder
54
Psoriasis kan utlösas av?
Yttre triggers: Rivsår, opärr, sol
Inre triggers: LM (steroid, litium, b-block et al)
Infektion (strep A)
Alk, stress
55
Guttat psoriasis utlöses ofta av?
Halsinfektion med b-streptokocker gr A. Svalgodla.
56
Pustulär psoriasis är starkt assicerad med?
Rökning
57
Tre saker som synas histologiskt vid psoriasis
Ökad proliferation keratinocyter
Inflammation
Ökad vaskularisering
58
Psoriasisbehandling.
Redogör för
Lokal beh
Ljus
Systemisk beh
Lokalt:
Salicylsyra 2-10% avfjällande.
Lokala glukokortikoider, vanligen grp 3 kräm som kan kombineras med D-vitamin.
Ljus:
UVB, UVAB, PUVA eller Bucky-rtg
```
Systemiskt:
Metotrexat
Retinoid
Ciclosporin
Anti-TNFa
Anti-IL12/IL23
```
59
Erytrasma?
```
Långvarig infektion i ljumskar o veck.
Corynebacterium minutissimum.
Vanligt hos DM o feta.
Korallrött vid woods lampa.
Rosa eller brunt område på torr hud.
```
60
Acantosis Nigricans associeras med insulinresistens och övervikt, men också med något annat.
Malignitet i lungor eller GI.
61
Nekrobiosis lipoidica?
Hos DM
| Rödbruna papler, gulbrun atrofi.
62
Granuloma annulare?
Ofta på dorsalsidor av händer och fötter. Assoiceras till DM. Oklar genes.
Upphöjda kanter och ringform.
63
Typiska hudsymtom vid kronisk njursvikt?
```
Gråbrun hud, blek pga anemi.
Torr hud.
Exkoriationer och pruritus(klåda)
Uremisk frost i extremfall.
Half and half nails
```
64
Henoch-Shönleins purpura?
Vaskult sekundärt till infektion, ofta strep A. Kontrollera u-sticka pga kan finnas njurengagemang.
65
Dermatitis herpetiformis?
Intensivt kliande blåsor på extensorsidor av kroppen.
Alla har underliggande celiaki.
Får inlagring av IgA mot transglutaminas i papillerna.
66
Erythema nodosum?
Knölros.
| Värmeökade och ömmande knölar på underbenen. Ass med infektioner som streptokocker och klamydia.
67
Porphyria cutanea tarda?
Leversjukdom => dålig hem-metabolism. Intermediärprodukter anslamlas i hud. => vesicler o blåsor på solbelysta områden.
68
3 saker som kan synas på naglarna hos psoriasis
Pitting/fingerborg
Tappa nagelfäste
Fula naglar
69
Vad mer än hud brukar psoriasis angripa?
Artriter och entesiter.
| Kolla på pats naglar om söker för ledvärk
70
Pyoderma gangrenosum assoiceras med
GI-tumor
71
Zinkbrist, varför o vad händer?
Pga medfödd sjukdom el förvärvad.
| Blir erytem, dermatit, fjällning, krustor, diarré, alopeci.
72
Xantelasmer?
Gulvita inlagringar i tunn hud pga hyperlipidemi. Kosmetiskt.
73
Atopiska sjukdomar?
IgE medierad överkänslighet.
Atopisk dermatit/eksem
Astma
Allergier(föda, pollen, pälsdjur)
74
Nummulärt eksem? va ä dä då?
Vanlig eksemform hos män.
Orsak okänd.
Uttorkning försämrar.
Kan sekundärinfekteras.
75
Neurodermit?
Klifläck hos högpresterande personer.
76
Vad är hapten?
Komplex mellan främmande ämne och våra proteiner. Detta känns igen av APC vid typ 4 allergisk reaktion.
77
Eksembehandling, fyra olika punkter att jobba med
Ta bort infektionsagens
Inflammationsdämpande beh (steroider, takrolimus, ciklosporin, UVB)
Förbättra hudbarriär med mjukgörande krämer
Dämpa klåda (antihistamin)
78
Filaggrin funktion?
Klumpar ihop keratinfilament i epidermis.
Degraderas till sura aminosyror som binder vatten, sänker pH och har UV-skyddande effekt.
Den gen som är starkast kopplad till atopisk dermatit.
79
Exempel på tillstånd som kan behandlas med ljus
psoriasis, eksem, vitiligo
80
Vad är kromoforer?
Ämnen som absorberar fotoljus och förändras eller bryts ned.
81
Erytem vid solbränna, genes?
UVB => serotonin och kväveoxidbildning i huden => inflammation
82
UVA resp UVBs roll i solbrunhet
UVA - oxidering melanin
| UVB - nybildning melanin
83
UV strålning stimulerar keratinocyter att bilda ett interleukin, vilket och vad leder det till?
IL-10, påverkar APC o T-celler => immunosuppression o carcinogenes.
84
Hud klassificeras hudtyper?
Enligt Fitzpatrick
```
I Alltid bränd, aldrig brun
II Ofta bränd, sällan b run
III Ibland bränd, oftast brun
IV Aldrig röd, alltid brun
V Färgade
VI Mörkt färgade
```
85
Solsmet har SPF 50, vad betyder det?
Tolererar 50ggr mer strålning innan man får erytem. Dock 1/3 av detta pga man är snål när man smörjer.
86
Vad kallas den typ av strålning man rockar vid ljusbeh av psoriasis?
Narrow band UVB
87
Fem anamneutiska prylar som man bör tänka på innan ljudbehandling
```
Tidigare hudcancer?
Ljussensibiliserande LM?
Immunosuprimerande LM? (cyklosporin)
Ljuskänsliga sjukdomar? (SLE, porfyri)
Hudtyp enligt Fitzpatrick
```
88
Behandlingsregim ljusbehandling?
2-3 ggr/v succesivt ökande ljusdoser.
| Avfjällning före beh.
89
PDT, berätta hur det fungerar
Tillsätta kräm med ALA(en syra) som sen bildar porfyriner vid strålning => toxiskt => vävnadsdestruktion
ALA är en del av naturliga hem-metabolismen
90
När PDT vid malignitet/premalignitet?
När det är ytligt
91
Hudcancer, vanligast, intermediär och ovanligast?
BCC > SCC > MM
92
Förvävade pigmentnevus (leverfläckar), nämn tre olika varianter och hur de ser ut.
Junction nevus rund, 2D, jämn, mörkbrun.
Compound nevus buktar upp, dels epidermis och dermis, ibland ojämn.
Intradermalt nevus blek eller hudfärgad, kupolformad, terminalhår.
93
Förvärvade pigmentnevus utmognad?
Allt mer uppstående pga melanocyter tenderar att promenera från epidermis till dermis. Avtagande pigmentering.
94
Vad är halonevus?
Variant av pigmentnevus. Immunologisk reaktion mot melanocyter har gett en pigmentlös halo runt nevus.
95
Spitz nevus?
Pigmentnevus. Kupolformad. Rosa, brun, svart.
Vanlig i ansiktet @ barn.
Juvenilt melanom
96
Typer av malignt melanom. 5 st
```
Ytspridande MM
Lentigo-maligna melanom
Nodulärt melanom
Akralt melanom
Amelanotiskt melanom
```
97
Behandling MM efter att man spanat in den histologiskt
Excisionsmarginal, tumortjocklek
<1 mm 1cm
>1 mm 2cm
Sentinel node om >1mm
98
Vad heter de två nivåindelningarna för MM?
Breslow och Clark
Clark är nivå och Breslow är djup mm
99
Metastasering BCC och SCC?
BCC extremt sällan
| SCC hos 3-5% av immunkompetenta, dock jävligt grisig för immunsuprimerade (gärna organtransplanterade)
100
Imiquimod (Aldara)?
Immunmodulerande LM
| En kräm som reglerar upp immunsystem, beh av aktiniska keratoser, BCC, gentiala vårtor et al.
101
Seborroisk keratos tidigt resp sent stadium
Tidig: Rosa, beige, sitter fast
Sen: Brun, svart o kan skrapas bort.
102
Corno cutaneum?
Hudhorn, ta reda på vad som finnas vid basen (benignt, dysplasi, SCC)
103
Keratoakantom?
Knöl gärna med krusta, ser ut som BCC. Går i regress men bör tas bort för diag.
104
Mjukt fibrom
Skaftad skin tag. Kan klippas bort. Mjuk svampstruktur.
105
Dermatofibrom
Hårt fibrom, efter insektsbett eller dyl
106
3 vaskulära tumörer
```
Infantilt hemangiom
Senila angiom (Cherry spots)
Granuloma telangiectaticum (defekt vid sårläk, liknar granulationsvävnad)
```
107
Keloid?
Sårläkningsdefekt. Hypertrofiskt ärr. Ofta hus unga o mörk hud.
108
Vid stansbiopsi, vad heter smeten man lägger i när man ska köra immunoflorecens?
Histocon
109
Vad är spongostan?
Den där lilla sockerbitssvampen som stillar blödning vid stansbiopsi.
110
Värt att tänka på vid kirurgisk excision av förändring
Följ Langers linjer, skär så längden = bredden x3.
111
Vad är det?
Elektrodesiccation
Termokauterisering
Laser
Högfrekvent laser, monopolär, ytligt destruktiv.
Bränning av beningna förändringar.
Olika ämnen absorberar olika våglängder. Sikta med monochromatiskt ljus mot t.ex hemoglobins intervall för beh av n. flammeus
112
Kort mekanism bakom venösa bensår
Nedsatt klaffunktion o venöst återflöde => ödem => ökat avstånd mellan celler o kapilärer => nedsatt gasutbyte => eksem och venöst sår
113
Vad är det brunaktiga eller violetta vid venös insuff?
Hemosiderinlagring i huden.
114
```
Blötläggning av sår vid omläggning. Varför och vilken vätska använder man vid:
"vanligt" sår
Kraftig vätskning/begynnande infektion
Pseudomonasinfektion
Immunsupprimerad pat
```
Blöt pga epitelceller växer lättare i fuktig miljö.
Kranvatten om schysst sår.
Kaliumpermanganat/alsollösning om begynnande infektion.
Ättiksyralösning vid pseudomonas.
Sterilt vatten eller koksalt om immunsupprimerad/infektionskänslig.
115
Varför mekanisk remission av sår innan omlägg?
Död vävnad är growground för bakterier. Avaskulär vävnad hindrar reepiteliarisering.
116
Vad är maceration?
Fuktskador på sårkanter
117
Hur ofta omlindning av kompression vid venöst bensår?
Gärna dagligen.
118
Vanligt agens impetigo?
S. Aureus
119
Klinik impetigo?
Smetiga gula krustor på fuktig, rodnad botten. Med eller utan blåsor.
120
Staphylococcal Scaled Skin Syndrome (SSSS)?
Utbredd bullös impetigo hos småbarn.
| Stafylokocktoxin binder desmogelin 1 => epidermal blåsbildning.
121
Beh impetigo?
Tvål o vatten
Väteperoxid
Lokalantibiotikum
po ab om ansikte
122
Impetiginisering?
Sekundär impetigo vid eksem och sånt
123
Skillnad follikulit, furunkel, karbunkel
```
Follikulit = hårsäcksinflammation
Furunkel = djupare sådan
Karbunkel = många sammanslagna folliklar i inflm
```
124
Perianal streptokockdermatit?
Stjärtfluss
Betahemolytiska strep grupp A
Välavgränsad rodnad perianalt hos barn. Obstipation.
125
Tre hudmanifestationer vid Borrelia
Erytema migrans
Lymfocytom
Akrodermatit
126
Lymfocytom?
Veckor/månader efter fästingbett.
| Lokaliserad svullnad o rodnad av öronsnibb, bröstvårta, skrotum. Ta borreliaserologi.
127
Vem orsakar erytrasma?
Corynebacterium minutissimum
128
Molluscum contagiosum?
Från poxvirus, hos barn, ofta atopiker.
| Papler.
129
Trådsvampar?
Parasiter
| Exogena (antropofila, zoofila, geofila)
130
Jästsvampar?
Opportunister
| Endogena
131
Tinea corporis?
Ringorm, svamp från djur
132
Diagnostik svamp?
Anamnes, klåda? Epidermalt engagemang?
Mikroskopi/odling
PCR
133
Pityriasis versicolor?
Är väl den där jäveln som kan misstolkas för vitiligo. Pigmentet ser fuckat ut.
134
Beh huvudlöss
Silikonolja
| Finns läkemedelskomplement..
135
Skabb, symtom, vart börjar man leta?
Vad hittar man?
Vad viktigt att informera pat efter beh?
```
Generell klåda
Kvällen/natten värst
Börja leta på händerna.
Hittar skabbgång med bajs och skabb i.
Klåda så länge bajset sitter kvar.
```
136
Beh skabb?
Tenutex liniment
dvs bensylbensoat + disulfiram.
En smörjning.
137
Läkemedelsexantem?
| O nämn när det kan vara asstor risk för detta
```
Vanligast LM-reaktion.
Röda plupps utspritt.
Mononukleos + Ammimox har 50% risk att ge detta tillsammans.
Benignt.
Kommer 2-3 dagar efter LM.
```
Seponera LM
Antihistamin mot klåda
Info till pat
138
Fixed läkemedelsutslag?
Röd plupp.
Kommer timmar efter LM.
Kan ge postinflammatorisk hyperpigmentering.
Benign
139
Stevens-Johnson syndrom
Smärta o erytem i hud o slemhinnor => kraftig exfoliation.
pga LM, virus, herpes, mycoplasma.
Brännskadeavd. Tappar epidermis. Håll koll på vätska.
140
Nämn tre livshotande LM-reaktioner.
Angioödem
Stevens-Johnson
Toxisk epidermal nekrolys
141
Erytema muliforme kan utvecklas till?
Stevens-Johnson
| Toxisk epidermal nekrolys
142
Kolinerg urtikaria?
Svett och ansträngningsutlöst urtikaria. Tror det har med hyperaktiva mastceller att göra.
143
Mastocytom?
Ansamling av mastceller i huden. Brunröda. Bullar/svullnar vid gnussning.
Försvinner gärna i tonåren.
144
Urticaria pigmentosa?
Kliande leverfläckar. Svullnar vid dermografism-test. Betraktas som hematologisk malignitet.
145
Nämn tre autoimmuna blåsdermatoser
Pemfigoid
Pemfigus
Dermatitis herpetiformis
146
Bullös pemfigoid
Orsak
Beh
Vanligaste autoimmuna blåsdermatosen. Äldre pat.
IgG riktade mot hemidesmosomer i BM.
Beh: Förebygg sekundärinfektioner. Immunosupression topikalt el systemiskt.
147
Pemfigus
Orsak
Beh
Ovanlig autoimmun blåsdermatos. Intraepidermal.
Alla åldrar.
IgG mot desmogelin (intercellulärt förankringsprotein)
Beh:
Förebygg sekundärinf.
Immunosuppression.
Malignitetsutredning.
148
Dermatitis Herpetiformis
Orsak
Beh
Alla åldrar
100% med DH har celiaki.
Kliar
Inlagring av IgA vid dermala papiller => subepidermal blåsbildning.
Ser alltså ut som små vesikler som kliar som fan.
Beh:
Glutenfri kost.
Prova steroid mot klådan.
149
Utredning vid misstänkt blåsdermatos?
Anamnes.
Hudbiopsi från lesion för histologi.
Hudbiopsi från odrabbad hud för immunofluorecens
Serumprov för indirekt immunofluorecens
150
Lichen skleros?
```
Ärriga lesioner, atrofi
Autoimmun sjd mot BM.
Klåda
Sällan orala lesioner
SCC-risk
```
151
Lichen ruber planus
Blå/violett/röda papulösa utslag.
Autoimmun sjd mot BM.
Sveda, smärta och klåda.
Slemhinnenegagemang.
152
Morfea?
Kutan sklerodermi.
| Hårda glansiga förändringar.
153
Henöch Schönleins purpura?
Orsak o beh
Vaskulit efter infektioner, ffa streptokocker.
IgA assicoerad, anamnes på halsfluss.
Ta U-sticka och F-hb för att utesluta invärtes engagemang, kompressionsstrumpor.
154
Samsjuklighet psoriasis?
Metabolt syndrom
Hjärtinfarkt
Entesit-artrit
155
Histologi psoriasis?
Akantos (förtjockning epidermis)
Inget str granulosum
Hyper och parakeratos (cellkärnorna ligger kvar högst upp)
Mikroabscesser.
I dermis inflm celler, dilaterade kärl.
156
Nagel vid psoriasis?
Punktata förändringar.
Ornicolys (lossnar från bädd)
Ornicodystrofi (naglar fula o jävliga)
157
Guttat psoriasis orsak?
Post halsfluss strep A. God prognos.
158
Nämn några mindre vanliga psoriasisvarianter då
Erytroderm psoriasis
Invers psoriasis
Pustulös psoriasis
159
Pustulosis palmoplantaris (PPP)?
Kvinnor
Alla röker
Fot PPP vanligast
160
Erytema nodosum?
Ömmande violettfärgade nodulära förändringar på benen.
Knölros.
En jävla massa orsaker. Infektioner, lm, autoimmunitet..
Behandla orsak. NSAID. Kompression.
161
PSORS?
Områden i arvsmassan kopplade till psoriasis
| 40 loci
162
Aknes icke inflammatoriska resp inflammatoriska komponenter
Icke inflammatoriska: Komedoner (ba talg som fastnat i folliklarna)
Inflammatoriska: Papler, noduli(stor papel), pustler
163
Patofysiologi akne
Ökad talgprod (talgkörtlar känsliga för androgener)
Follikulär hyperkeratos
Kolonisering av Propioninbacterie acnes
Inflammation (infiltration av neutrofiler och lymfocyter.
164
Aknepreparat? Nämn några o berätta
```
Benzoyl peroxid (torkar ut som fan)
Azelainsyra (öppnar upp porer)
Topikala retinoider (vit A syra, minskar talgprod)
Topikala och po ab.
Systemiska retinoider (Isotretionin)
```
165
Rosacea och perioral dermatit, vad är det här då?
beh?
Ospecifik inflammation i ansiktets kärl
Central rodnad
Kallas vuxenakne.
Försämras av alk, stress, steroider, sol...
Beh:
Lokalt metronidazol eller azelainsyra. Ev po tetracyklin.
Expektans.
