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Nefro 3 JA > HPIM 337. Transplante no tratamento da IR > Flashcards

HPIM 337. Transplante no tratamento da IR Flashcards

1
Q

Qual a diferença na sobrevida a 1 ano entre o enxerto de dador cadaverico e vivo? Qual o t1/2 do enxerto?

A
  • Dador vivo - 96%; 20 anos
  • Dador cadaverico - 92%; 14 anos
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Q

Como e que o tranplante influencia a sobrevida?

A

Predominantemente aumento da sobrevida a curto-prazo (apesar de tambem ter havido aumento da sobrevida a longo-prazo)

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3
Q

Como se caracterizam as taxas de mortalidade pós-transplante?

A
  • máximas no primeiro ano
  • Relacionada com a idade: 2% (18-34a), 3%(35-49a), 6.8% (>50-60anos)
  • comparação favorável com a diálise cronica
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4
Q

A rejeição aguda é comum?

A

Não. (rara)

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5
Q

Qual a diferença de resultados entre o transplante renal e a dialise?

A

Tranplante > diálise

  • Melhoria do estilo de vida
  • Aumento da EMV
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6
Q

O que são dados com criterios alargados (ECD)

A

Objectivo: < desperdício de orgaos; > idosos; beneficios do transplante > risco de rim ECD

  • Dador cadaverico > 60 anos
  • Dador cadaverico > 50 anos e HTA e Cr> 1.5 mg/dL
  • Dador cadaverico > 50 anos e HTA e morte por AVC
  • Dador cadaverico > 50 anos e morte por AVC e Cr > 1.5mg/dL
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7
Q

Quais os subgrupos de doentes com maior taxa de mortalidade com transplante?

A

Diabéticos e idosos

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8
Q

Qual a EMV minima para transplante?

Porque motivo?

A

5 Anos.

Os beneficios do Tx renal relativamente à dialise só ocorrem após período pos-op em durante o qual a mortalidade é superior nos transplantados.

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9
Q

Quais os passos para avaliação de candidatos a Txp?

A
  • EMV > 5 anos?
  • Risco-beneficio
  • Diagnostico de DAC, infecção latente ou indolente (HBV, HVC, HIV, TB) e neoplasia
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10
Q

Quais as CI imunológicas absolutas?

A
  1. Ac contra os Ag ABO do grupo sanguineo
  2. Ac anti-HLA classe I ou classe II (DR)
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11
Q

Como são detectados os anticorpos contra o rim do dador?

A
  1. Compatibilidade ABO
  2. Cross matching directo citotoxico do soro do candidato com linfócitos do dador
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12
Q

Como é feita a tipagem tecidual?

A
  1. Ag major - HLA
  2. Ag minor - podem ser cruciais
  3. Ag ABO e Ag endoteliais (não sao partilhados com linfocitos)
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13
Q

O sistema Rh é expresso no enxerto?

A

Não

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14
Q

Que % dos exertos HLA-identicos é rejeitada? E qual a causa?

A

5%

Sensibilização previa a Ag não-HLA

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15
Q

Qual o papel dos Ag minor na rejeição de transplante?

A
  • Relativamente fracos e supressíveis pela imunosupressão, MAS
  • Se ocorre sensibilização as respostas secundárias sao mais refractarias ao tratamento!
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16
Q

Qual a diferença na sobrevida associada a dadores vivos aparentados e cadavéricos?

A
  • Parentes em 1º grau (dador vivo) -
    • SBV 1 ano = 5-7%> dador-cadavérico
  • Compatibilidade parcial (3/6 HLA)
    • SBV 5 anos favorece o dador vivo > dador cadaverico aleatorio
  • Mismatch HLA 6/6 - mau outcome 5 anos
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17
Q

Qual a diferença na sobrevida associada a dadores vivos não aparentados e cadavéricos?

A

Dadores vivos não relacionado

=

dadores cadavericos com match HLA perfeito

=

Dadores vivos aparentados

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18
Q

Quais as preocupações a ter em consideração com os dadores vivos?

A
  1. Excluir doença que > morbi-mortalidade pós-transplante
  2. Lesao renal prematura - documentados casos de proteinuria, HTA e esclerose focal segmentar
  3. Risco de DM tipo 1 - Ac anti-insulina, anti-ilheus, tolerancia à glicose
  4. Excluir anomalia/multiplicidade as Arterias renais - angiografia renal selectiva
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19
Q

Que condições excluir num doentes cadaverico?

A
  • Neoplasia
  • Hepatite ou HIV
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20
Q

Quais os factores do dador que aumentam o risco de falencia de enxerto?

A
  • Idade
  • IR
  • tempo de isquemia/armazenamento
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21
Q

O que significa um cross-match citotoxico positivo?

A
  1. Presença de Ac anti-HLA classe I pre-formados dador-especificos
  2. Preditivo de rejeição hiperaguda
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22
Q

Quais as causas de sensibilização previa?

A
  • transfusão
  • transplante previo
  • gravidez
  • vacinação/infecção
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23
Q

Qual a utilidade da citometria de fluxo?

A
  • Detecta a ligação dos Ac anti-HLA do soro do receptor pelos linfocitos do dador
  • Evita a rejeição precoce de transplante em doentes q recebem o 2ª ou 3ª transplante
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24
Q

Os linfócitos T são usados como alvo para que tipo de anticorpos? E os linfócitos B?

A
  • Ac anti-HLA tipo I - Linf T
  • Ac anti-HLA tipo II - Linf B
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25
Q

Como é feita a dessenbilização pré-Txp?

A
  1. Plasmaferese
  2. Ig
  3. Ambos
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26
Q

Qual a particuladade os Ac em doentes em dialise?

A

Titulos dos Ac flutuantes e com padroes especificos

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27
Q

Qual a resposta específica Linfócito - HLA?

A
  • Linfócito T CD4+ - HLA classe II
  • Linfócito T CD8+ - HLA classe I
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28
Q

Que vias sao activadas na sinalização celular mediada por linfócitos T?

A
  • Actividade cinase da calcineurina
  • IL-2 e IFN
  • mTOR
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29
Q

Que doentes não necessitam de imunosupressão pos transplante?

A

Irmãos gemeos verdadeiros

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30
Q

Qual o papel da terapeutica de indução?

A
  • < risco de rejeição aguda precoce
  • Minimiza ou elimina o uso de esteroides e inibidores da calcineurina
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31
Q

Em que consiste a Tx de indução?

A
  1. Agentes de depleção
    1. policlonais - Ig anti-timocito
    2. monoclonal- alemtuzumab (+ precisa)
  2. Agentes de não depleção
    1. Marca-se cadeia alfa do IL2r (apenas expresso em celulas T ativadas)
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32
Q

Qual a Tx de manutenção mais frequente/ usada?

A

Tx tripla:

Prednisona + inib.calcineurina + antimetabolito

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33
Q

Qual o novo farmaco aprovado pela FDA que previne a toxicidade dos inibidores da calcineurina?

A

Belatacept (ac bloqueador da co-estimulação)

34
Q

Em que situações a dose de Azatioprina deve ser diminuida?

A
  • Leucopenia
  • Trombocitopenia
  • uso concomitante do Alopurinol!!
35
Q

Quais as vantagens do MMF relativamente à Azatioprina?

A
  • < supressão medular
  • > potencia da prevenção/reversao da rejeição do enxerto!
36
Q

Qual o corticoide utilizado com mais frequencia na tx manutenção?

A

Prednisona.

37
Q

Quais as doses de prednisona indicadas no periodo peri-operatorio?

E na manutenção?

A
  • 200-300 mg antes ou durante o transplante. < 30 mg em 1 semana.
  • Dose de manutenção (FR estavel): 5-10 mg/dia
38
Q

Qual a indicação da Metilprednisolona?

A

Rejeição aguda!

Pulso 0-5-1 mg/kg/ dia durante 3 dias

39
Q

A Metilprednisolona é eficaz na rejeição crónica?

A

Não

40
Q

Qual a acção da CSA?

A
  • Bloqueia transcrição mRNA- IL2, logo inibe proliferação de celulas T
41
Q

quais os efeitos adversos da CSA?

A
  • Nefrotoxicidade +++
  • Hepatotoxicidade
  • Hirsutismo
  • Hiperplasia gengival
  • Tremor
  • Diabetes
42
Q

Que efeito adverso e mais comum com o Tracolimus (vs CSA)

A

Diabetes de novo

43
Q

Quais os inibidores da mTOR?

A

Sirolimus

Everolimus (>biodisponibilidade)

44
Q

Qual o mecanismo de ação da Belatacept?

A

Bloqueia a ligação entre os co-estimuladores CD80 e CD86 nas APCS e o CD28 nas celulas T, logo provova anergia e apoptose nas células T.

Administração iv (1x/mes)

45
Q

Quais os cuidados pré-operatorios a ter?

A
  • Hemodialise adequada 48h antes
  • Controlo dos niveis de K+
46
Q

Quais os cuidados pos-operatorios a ter?

A
  • Monitorização da diurese (pode ser massiva)
  • Manter expansão de volume no periodo pos-op imediato
47
Q
  1. Quando ocorre NTA isquemica? 2. Em quanto tempo costuma resolver?
A
  1. Oliguria imediata ou segue periodo curto de função do enxerto
  2. 3 semanas (mas pode prolongar-se até 6 sem)
48
Q

Como diferenciar NTA de rejeição do enxerto?

A

Biopsia!

49
Q

Que fármacos é geralmente evitado até a função renal estabilizar?

A

CSA.

50
Q

Qual a utilidade da eco renal na rejeicao?

A
  • alterações na vasculatura renal e fluxo sanguineo (trombose da veia renal raramente)
  • obstrução do TU
  • Coleções perirrenais de urina, sangue ou linfa
51
Q

Que significado tem o aumento da Cr na rejeição?

A
  • Marcador tardio de rejeição
  • Pode ser o unico sinal
52
Q

Como se caracteriza a nefrotoxicidade induzida pelos inibidores da calcineurina?

A
  • Vasocontrição da arteriola aferente
  • lesão vascular e intersticial permanente com altas doses
  • deterioração da função renal dificil de distinguir da rejeição na ausencia de biopsia
  • Biopsia: fibrose intersticial, vacuolização tubular e espessamento arteriolar não são diagnosticos
53
Q
A
54
Q

Qual o tratamento da rejeição aguda

A
  1. Metilprednisolona 0-5-1mg/dia durante 3 dias
  2. Globulina anti-timocito (na ausencia de resposta)
55
Q

quais as evidencias de lesão mediada por Ac?

A
  • Lesão endotelial
  • Deposição de c4d
  • Ac no soro do receptor
56
Q

Como tratar lesão mediada por Ac?

A
  • Plasmaferese
  • Infusao de Igs
  • Rituximab
  • Bortezomib (anti-plasmocitos)
  • Eculizumab (anti-complemento)
57
Q

Quais as principais complicações do Transplante Renal

A
  • Rejeição
  • Infecção
  • Neoplasias
  • Doença cardiovascular (+++) - EAM, AVC, DVP, HTA
  • Hipercalcémia
  • Anemia
  • Hepatite crónica (+hepatite B)
58
Q

Por quanto tempo é feita profilaxia contra CMV e Pneumocystis?

A

6-12 meses após transplante

59
Q

Em que altura sao mais comuns as infecções bacterianas?

A

1ª mês

60
Q

Que atitudes tomar na presença de lesão pulmonar grave?

A
  • Descontinuar imunossupressao com excepção da prednisona
  • Biopsia transbronquica ou cirurgia sao frequentemente indicados
61
Q

Qual o tratamento e profilaxia do Pneumocystis?

A

TMP-SMX

62
Q

Qual a terapeutica da Candida orofaringea?

A

Nistatina local

63
Q

Qual o tx das infeções fungicas sistemicas?

A
  • Fluconazol
  • Anfotericina B (ate 300mg) durante 2 semanas
64
Q

Quais os doentes com risco de infecção por CMV?

A

Sem Ac anti-CMV

+

Enxerto CMV +

15% Mortalidade

65
Q

Como se faz o diagnostico de CMV?

A
  • carga viral CMV
  • IgM anti-CMV
  • Cultura é menos sensivel
66
Q

Qual é o tratamento recomendado para infeçao CMV?

A

Valganciclovir (profilaxia e tx)

67
Q

Qual a importancia de uma reactivação de BK (polioma)?

A

50% probabilidade de fibrose progressiva e falência de enxerto em 1 ano

68
Q

Como e feito o dx de infeção por BK?

A

Biópsia

69
Q

Qual o tratamento da infecção por BK?

A
  1. Reduzir os imunossupressores
  2. Leflunomida, cidovir e quinolona
70
Q

Qual a tx da ictericia inexplicada?

A

Redução da dose de imunossupressores se suspeita de toxicidade ou hepatita

71
Q

Qual o tx do HSV?

A

Aciclovir

72
Q

Quais as causas de disfunção cronica do transplante renal?

A
  • Doença recorrente
  • HTA
  • Toxicidade da CSA ou tracolimus
  • rejeição imunologica cronica
  • glomeruloesclerose focal secundária
73
Q

Que farmacos tem efeito benefico no atraso da progressao da disfunção renal cronica?

A

IECAS

74
Q

qual a incidencia de tumores em doentes com tx imunossupressora?

A

5-6%

75
Q

Quais as neoplasias mais comuns?

A
  • Pele e labios
  • CIS Colo de utero
  • LNH
76
Q

Quais as principais causas de HTA?

A
  1. Doença renal nativa
  2. Rejeição
  3. Estenose da AR (anastomose end-to-end)
  4. Toxicidade dos inibidores da calcineurina
77
Q

Qual a tx de mortalidade atribuida a DCV?

A

>50%

78
Q

Qual o tx para a actividade excessiva da paratiroide persistente?

A

Paratiroidectomia subtotal

79
Q

A anemia é comum no pós-transplante?

A

Sim.

  • Supressão medular (azatioprina, MMF, sirolimus)
  • Hemorragia GI (Corticoides)
80
Q

1)Quais os farmacos que aumentam os niveis dos inib da calcineurina? 2)E os que diminuem?

A
  1. Macrolidos (cetoconazol e eritro) e BCC
  2. Fenitoina e carbamazepina
81
Q
A

Nefro 3 JA (8 decks)

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