HPIM 337. Transplante no tratamento da IR Flashcards
1
Q
Qual a diferença na sobrevida a 1 ano entre o enxerto de dador cadaverico e vivo? Qual o t1/2 do enxerto?
A
- Dador vivo - 96%; 20 anos
- Dador cadaverico - 92%; 14 anos
2
Q
Como e que o tranplante influencia a sobrevida?
A
Predominantemente aumento da sobrevida a curto-prazo (apesar de tambem ter havido aumento da sobrevida a longo-prazo)
3
Q
Como se caracterizam as taxas de mortalidade pós-transplante?
A
- máximas no primeiro ano
- Relacionada com a idade: 2% (18-34a), 3%(35-49a), 6.8% (>50-60anos)
- comparação favorável com a diálise cronica
4
Q
A rejeição aguda é comum?
A
Não. (rara)
5
Q
Qual a diferença de resultados entre o transplante renal e a dialise?
A
Tranplante > diálise
- Melhoria do estilo de vida
- Aumento da EMV
6
Q
O que são dados com criterios alargados (ECD)
A
Objectivo: < desperdício de orgaos; > idosos; beneficios do transplante > risco de rim ECD
- Dador cadaverico > 60 anos
- Dador cadaverico > 50 anos e HTA e Cr> 1.5 mg/dL
- Dador cadaverico > 50 anos e HTA e morte por AVC
- Dador cadaverico > 50 anos e morte por AVC e Cr > 1.5mg/dL
7
Q
Quais os subgrupos de doentes com maior taxa de mortalidade com transplante?
A
Diabéticos e idosos
8
Q
Qual a EMV minima para transplante?
Porque motivo?
A
5 Anos.
Os beneficios do Tx renal relativamente à dialise só ocorrem após período pos-op em durante o qual a mortalidade é superior nos transplantados.
9
Q
Quais os passos para avaliação de candidatos a Txp?
A
- EMV > 5 anos?
- Risco-beneficio
- Diagnostico de DAC, infecção latente ou indolente (HBV, HVC, HIV, TB) e neoplasia
10
Q
Quais as CI imunológicas absolutas?
A
- Ac contra os Ag ABO do grupo sanguineo
- Ac anti-HLA classe I ou classe II (DR)
11
Q
Como são detectados os anticorpos contra o rim do dador?
A
- Compatibilidade ABO
- Cross matching directo citotoxico do soro do candidato com linfócitos do dador
12
Q
Como é feita a tipagem tecidual?
A
- Ag major - HLA
- Ag minor - podem ser cruciais
- Ag ABO e Ag endoteliais (não sao partilhados com linfocitos)
13
Q
O sistema Rh é expresso no enxerto?
A
Não
14
Q
Que % dos exertos HLA-identicos é rejeitada? E qual a causa?
A
5%
Sensibilização previa a Ag não-HLA
15
Q
Qual o papel dos Ag minor na rejeição de transplante?
A
- Relativamente fracos e supressíveis pela imunosupressão, MAS
- Se ocorre sensibilização as respostas secundárias sao mais refractarias ao tratamento!
16
Q
Qual a diferença na sobrevida associada a dadores vivos aparentados e cadavéricos?
A
- Parentes em 1º grau (dador vivo) -
- SBV 1 ano = 5-7%> dador-cadavérico
- Compatibilidade parcial (3/6 HLA)
- SBV 5 anos favorece o dador vivo > dador cadaverico aleatorio
- Mismatch HLA 6/6 - mau outcome 5 anos
17
Q
Qual a diferença na sobrevida associada a dadores vivos não aparentados e cadavéricos?
A
Dadores vivos não relacionado
=
dadores cadavericos com match HLA perfeito
=
Dadores vivos aparentados
18
Q
Quais as preocupações a ter em consideração com os dadores vivos?
A
- Excluir doença que > morbi-mortalidade pós-transplante
- Lesao renal prematura - documentados casos de proteinuria, HTA e esclerose focal segmentar
- Risco de DM tipo 1 - Ac anti-insulina, anti-ilheus, tolerancia à glicose
- Excluir anomalia/multiplicidade as Arterias renais - angiografia renal selectiva
19
Q
Que condições excluir num doentes cadaverico?
A
- Neoplasia
- Hepatite ou HIV
20
Q
Quais os factores do dador que aumentam o risco de falencia de enxerto?
A
- Idade
- IR
- tempo de isquemia/armazenamento
21
Q
O que significa um cross-match citotoxico positivo?
A
- Presença de Ac anti-HLA classe I pre-formados dador-especificos
- Preditivo de rejeição hiperaguda
22
Q
Quais as causas de sensibilização previa?
A
- transfusão
- transplante previo
- gravidez
- vacinação/infecção
23
Q
Qual a utilidade da citometria de fluxo?
A
- Detecta a ligação dos Ac anti-HLA do soro do receptor pelos linfocitos do dador
- Evita a rejeição precoce de transplante em doentes q recebem o 2ª ou 3ª transplante
24
Q
Os linfócitos T são usados como alvo para que tipo de anticorpos? E os linfócitos B?
A
- Ac anti-HLA tipo I - Linf T
- Ac anti-HLA tipo II - Linf B
25
Como é feita a dessenbilização pré-Txp?
1. Plasmaferese
2. Ig
3. Ambos
26
Qual a particuladade os Ac em doentes em dialise?
Titulos dos Ac flutuantes e com padroes especificos
27
Qual a resposta específica Linfócito - HLA?
* Linfócito T CD4+ - HLA classe II
* Linfócito T CD8+ - HLA classe I
28
Que vias sao activadas na sinalização celular mediada por linfócitos T?
* Actividade cinase da calcineurina
* IL-2 e IFN
* mTOR
29
Que doentes não necessitam de imunosupressão pos transplante?
Irmãos gemeos verdadeiros
30
Qual o papel da terapeutica de indução?
* \< risco de rejeição aguda precoce
* Minimiza ou elimina o uso de esteroides e inibidores da calcineurina
31
Em que consiste a Tx de indução?
1. Agentes de depleção
1. policlonais - Ig anti-timocito
2. monoclonal- alemtuzumab (+ precisa)
2. Agentes de não depleção
1. Marca-se cadeia alfa do IL2r (apenas expresso em celulas T ativadas)
32
Qual a Tx de manutenção mais frequente/ usada?
**Tx tripla:**
Prednisona + inib.calcineurina + antimetabolito
33
Qual o novo farmaco aprovado pela FDA que previne a toxicidade dos inibidores da calcineurina?
Belatacept (ac bloqueador da co-estimulação)
34
Em que situações a dose de Azatioprina deve ser diminuida?
* Leucopenia
* Trombocitopenia
* uso concomitante do **Alopurinol!**!
35
Quais as vantagens do MMF relativamente à Azatioprina?
* \< supressão medular
* \> potencia da prevenção/reversao da rejeição do enxerto!
36
Qual o corticoide utilizado com mais frequencia na tx manutenção?
Prednisona.
37
Quais as doses de prednisona indicadas no periodo peri-operatorio?
E na manutenção?
* **200-300 mg** antes ou durante o transplante. **\< 30** mg em 1 semana.
* Dose de manutenção (FR estavel)**: 5-10 mg/dia**
38
Qual a indicação da Metilprednisolona?
Rejeição aguda!
Pulso 0-5-1 mg/kg/ dia durante 3 dias
39
A Metilprednisolona é eficaz na rejeição crónica?
Não
40
Qual a acção da CSA?
* Bloqueia transcrição mRNA- IL2, logo inibe proliferação de celulas T
41
quais os efeitos adversos da CSA?
* Nefrotoxicidade +++
* Hepatotoxicidade
* Hirsutismo
* Hiperplasia gengival
* Tremor
* Diabetes
42
Que efeito adverso e mais comum com o Tracolimus (vs CSA)
Diabetes de novo
43
Quais os inibidores da mTOR?
Sirolimus
Everolimus (\>biodisponibilidade)
44
Qual o mecanismo de ação da Belatacept?
Bloqueia a ligação entre os co-estimuladores CD80 e CD86 nas APCS e o CD28 nas celulas T, logo provova **anergia e apoptose nas células T**.
Administração iv (1x/mes)
45
Quais os cuidados pré-operatorios a ter?
* Hemodialise adequada 48h antes
* Controlo dos niveis de K+
46
Quais os cuidados pos-operatorios a ter?
* Monitorização da diurese (pode ser massiva)
* Manter expansão de volume no periodo pos-op imediato
47
1. Quando ocorre NTA isquemica? 2. Em quanto tempo costuma resolver?
1. Oliguria imediata ou segue periodo curto de função do enxerto
2. 3 semanas (mas pode prolongar-se até 6 sem)
48
Como diferenciar NTA de rejeição do enxerto?
Biopsia!
49
Que fármacos é geralmente evitado até a função renal estabilizar?
CSA.
50
Qual a utilidade da eco renal na rejeicao?
* alterações na vasculatura renal e fluxo sanguineo (trombose da veia renal raramente)
* obstrução do TU
* Coleções perirrenais de urina, sangue ou linfa
51
Que significado tem o aumento da Cr na rejeição?
* Marcador **tardio** de rejeição
* Pode ser o **unico** sinal
52
Como se caracteriza a nefrotoxicidade induzida pelos inibidores da calcineurina?
* Vasocontrição da arteriola aferente
* lesão vascular e intersticial permanente com altas doses
* deterioração da função renal dificil de distinguir da rejeição na ausencia de biopsia
* Biopsia: fibrose intersticial, vacuolização tubular e espessamento arteriolar não são diagnosticos
53
54
Qual o tratamento da rejeição aguda
1. Metilprednisolona 0-5-1mg/dia durante 3 dias
2. Globulina anti-timocito (na ausencia de resposta)
55
quais as evidencias de lesão mediada por Ac?
* Lesão endotelial
* Deposição de c4d
* Ac no soro do receptor
56
Como tratar lesão mediada por Ac?
* Plasmaferese
* Infusao de Igs
* Rituximab
* Bortezomib (anti-plasmocitos)
* Eculizumab (anti-complemento)
57
Quais as principais complicações do Transplante Renal
* Rejeição
* Infecção
* Neoplasias
* Doença cardiovascular (+++) - EAM, AVC, DVP, HTA
* Hipercalcémia
* Anemia
* Hepatite crónica (+hepatite B)
58
Por quanto tempo é feita profilaxia contra CMV e Pneumocystis?
6-12 meses após transplante
59
Em que altura sao mais comuns as infecções bacterianas?
1ª mês
60
Que atitudes tomar na presença de lesão pulmonar grave?
* Descontinuar imunossupressao com excepção da prednisona
* Biopsia transbronquica ou cirurgia sao frequentemente indicados
61
Qual o tratamento e profilaxia do Pneumocystis?
TMP-SMX
62
Qual a terapeutica da Candida orofaringea?
Nistatina local
63
Qual o tx das infeções fungicas sistemicas?
* Fluconazol
* Anfotericina B (ate 300mg) durante 2 semanas
64
Quais os doentes com risco de infecção por CMV?
Sem Ac anti-CMV
+
Enxerto CMV +
15% Mortalidade
65
Como se faz o diagnostico de CMV?
* carga viral CMV
* IgM anti-CMV
* Cultura é menos sensivel
66
Qual é o tratamento recomendado para infeçao CMV?
Valganciclovir (profilaxia e tx)
67
Qual a importancia de uma reactivação de BK (polioma)?
**50%** probabilidade de fibrose progressiva e falência de enxerto em 1 ano
68
Como e feito o dx de infeção por BK?
Biópsia
69
Qual o tratamento da infecção por BK?
1. Reduzir os imunossupressores
2. Leflunomida, cidovir e quinolona
70
Qual a tx da ictericia inexplicada?
Redução da dose de imunossupressores se suspeita de toxicidade ou hepatita
71
Qual o tx do HSV?
Aciclovir
72
Quais as causas de disfunção cronica do transplante renal?
* Doença recorrente
* HTA
* Toxicidade da CSA ou tracolimus
* rejeição imunologica cronica
* glomeruloesclerose focal secundária
73
Que farmacos tem efeito benefico no atraso da progressao da disfunção renal cronica?
IECAS
74
qual a incidencia de tumores em doentes com tx imunossupressora?
5-6%
75
Quais as neoplasias mais comuns?
* Pele e labios
* CIS Colo de utero
* LNH
76
Quais as principais causas de HTA?
1. Doença renal nativa
2. Rejeição
3. Estenose da AR (anastomose end-to-end)
4. Toxicidade dos inibidores da calcineurina
77
Qual a tx de mortalidade atribuida a DCV?
\>50%
78
Qual o tx para a actividade excessiva da paratiroide persistente?
Paratiroidectomia subtotal
79
A anemia é comum no pós-transplante?
Sim.
- Supressão medular (azatioprina, MMF, sirolimus)
- Hemorragia GI (Corticoides)
80
1)Quais os farmacos que aumentam os niveis dos inib da calcineurina? 2)E os que diminuem?
1. Macrolidos (cetoconazol e eritro) e BCC
2. Fenitoina e carbamazepina
81
