HPIM 337. Transplante no tratamento da IR Flashcards
Qual a diferença na sobrevida a 1 ano entre o enxerto de dador cadaverico e vivo? Qual o t1/2 do enxerto?
- Dador vivo - 96%; 20 anos
- Dador cadaverico - 92%; 14 anos
Como e que o tranplante influencia a sobrevida?
Predominantemente aumento da sobrevida a curto-prazo (apesar de tambem ter havido aumento da sobrevida a longo-prazo)
Como se caracterizam as taxas de mortalidade pós-transplante?
- máximas no primeiro ano
- Relacionada com a idade: 2% (18-34a), 3%(35-49a), 6.8% (>50-60anos)
- comparação favorável com a diálise cronica
A rejeição aguda é comum?
Não. (rara)
Qual a diferença de resultados entre o transplante renal e a dialise?
Tranplante > diálise
- Melhoria do estilo de vida
- Aumento da EMV
O que são dados com criterios alargados (ECD)
Objectivo: < desperdício de orgaos; > idosos; beneficios do transplante > risco de rim ECD
- Dador cadaverico > 60 anos
- Dador cadaverico > 50 anos e HTA e Cr> 1.5 mg/dL
- Dador cadaverico > 50 anos e HTA e morte por AVC
- Dador cadaverico > 50 anos e morte por AVC e Cr > 1.5mg/dL
Quais os subgrupos de doentes com maior taxa de mortalidade com transplante?
Diabéticos e idosos
Qual a EMV minima para transplante?
Porque motivo?
5 Anos.
Os beneficios do Tx renal relativamente à dialise só ocorrem após período pos-op em durante o qual a mortalidade é superior nos transplantados.
Quais os passos para avaliação de candidatos a Txp?
- EMV > 5 anos?
- Risco-beneficio
- Diagnostico de DAC, infecção latente ou indolente (HBV, HVC, HIV, TB) e neoplasia
Quais as CI imunológicas absolutas?
- Ac contra os Ag ABO do grupo sanguineo
- Ac anti-HLA classe I ou classe II (DR)
Como são detectados os anticorpos contra o rim do dador?
- Compatibilidade ABO
- Cross matching directo citotoxico do soro do candidato com linfócitos do dador
Como é feita a tipagem tecidual?
- Ag major - HLA
- Ag minor - podem ser cruciais
- Ag ABO e Ag endoteliais (não sao partilhados com linfocitos)
O sistema Rh é expresso no enxerto?
Não
Que % dos exertos HLA-identicos é rejeitada? E qual a causa?
5%
Sensibilização previa a Ag não-HLA
Qual o papel dos Ag minor na rejeição de transplante?
- Relativamente fracos e supressíveis pela imunosupressão, MAS
- Se ocorre sensibilização as respostas secundárias sao mais refractarias ao tratamento!
Qual a diferença na sobrevida associada a dadores vivos aparentados e cadavéricos?
- Parentes em 1º grau (dador vivo) -
- SBV 1 ano = 5-7%> dador-cadavérico
- Compatibilidade parcial (3/6 HLA)
- SBV 5 anos favorece o dador vivo > dador cadaverico aleatorio
- Mismatch HLA 6/6 - mau outcome 5 anos
Qual a diferença na sobrevida associada a dadores vivos não aparentados e cadavéricos?
Dadores vivos não relacionado
=
dadores cadavericos com match HLA perfeito
=
Dadores vivos aparentados
Quais as preocupações a ter em consideração com os dadores vivos?
- Excluir doença que > morbi-mortalidade pós-transplante
- Lesao renal prematura - documentados casos de proteinuria, HTA e esclerose focal segmentar
- Risco de DM tipo 1 - Ac anti-insulina, anti-ilheus, tolerancia à glicose
- Excluir anomalia/multiplicidade as Arterias renais - angiografia renal selectiva
Que condições excluir num doentes cadaverico?
- Neoplasia
- Hepatite ou HIV
Quais os factores do dador que aumentam o risco de falencia de enxerto?
- Idade
- IR
- tempo de isquemia/armazenamento
O que significa um cross-match citotoxico positivo?
- Presença de Ac anti-HLA classe I pre-formados dador-especificos
- Preditivo de rejeição hiperaguda
Quais as causas de sensibilização previa?
- transfusão
- transplante previo
- gravidez
- vacinação/infecção
Qual a utilidade da citometria de fluxo?
- Detecta a ligação dos Ac anti-HLA do soro do receptor pelos linfocitos do dador
- Evita a rejeição precoce de transplante em doentes q recebem o 2ª ou 3ª transplante
Os linfócitos T são usados como alvo para que tipo de anticorpos? E os linfócitos B?
- Ac anti-HLA tipo I - Linf T
- Ac anti-HLA tipo II - Linf B
Como é feita a dessenbilização pré-Txp?
- Plasmaferese
- Ig
- Ambos
Qual a particuladade os Ac em doentes em dialise?
Titulos dos Ac flutuantes e com padroes especificos
Qual a resposta específica Linfócito - HLA?
- Linfócito T CD4+ - HLA classe II
- Linfócito T CD8+ - HLA classe I
Que vias sao activadas na sinalização celular mediada por linfócitos T?
- Actividade cinase da calcineurina
- IL-2 e IFN
- mTOR
Que doentes não necessitam de imunosupressão pos transplante?
Irmãos gemeos verdadeiros
Qual o papel da terapeutica de indução?
- < risco de rejeição aguda precoce
- Minimiza ou elimina o uso de esteroides e inibidores da calcineurina
Em que consiste a Tx de indução?
- Agentes de depleção
- policlonais - Ig anti-timocito
- monoclonal- alemtuzumab (+ precisa)
- Agentes de não depleção
- Marca-se cadeia alfa do IL2r (apenas expresso em celulas T ativadas)
Qual a Tx de manutenção mais frequente/ usada?
Tx tripla:
Prednisona + inib.calcineurina + antimetabolito
Qual o novo farmaco aprovado pela FDA que previne a toxicidade dos inibidores da calcineurina?
Belatacept (ac bloqueador da co-estimulação)
Em que situações a dose de Azatioprina deve ser diminuida?
- Leucopenia
- Trombocitopenia
- uso concomitante do Alopurinol!!
Quais as vantagens do MMF relativamente à Azatioprina?
- < supressão medular
- > potencia da prevenção/reversao da rejeição do enxerto!
Qual o corticoide utilizado com mais frequencia na tx manutenção?
Prednisona.
Quais as doses de prednisona indicadas no periodo peri-operatorio?
E na manutenção?
- 200-300 mg antes ou durante o transplante. < 30 mg em 1 semana.
- Dose de manutenção (FR estavel): 5-10 mg/dia
Qual a indicação da Metilprednisolona?
Rejeição aguda!
Pulso 0-5-1 mg/kg/ dia durante 3 dias
A Metilprednisolona é eficaz na rejeição crónica?
Não
Qual a acção da CSA?
- Bloqueia transcrição mRNA- IL2, logo inibe proliferação de celulas T
quais os efeitos adversos da CSA?
- Nefrotoxicidade +++
- Hepatotoxicidade
- Hirsutismo
- Hiperplasia gengival
- Tremor
- Diabetes
Que efeito adverso e mais comum com o Tracolimus (vs CSA)
Diabetes de novo
Quais os inibidores da mTOR?
Sirolimus
Everolimus (>biodisponibilidade)
Qual o mecanismo de ação da Belatacept?
Bloqueia a ligação entre os co-estimuladores CD80 e CD86 nas APCS e o CD28 nas celulas T, logo provova anergia e apoptose nas células T.
Administração iv (1x/mes)
Quais os cuidados pré-operatorios a ter?
- Hemodialise adequada 48h antes
- Controlo dos niveis de K+
Quais os cuidados pos-operatorios a ter?
- Monitorização da diurese (pode ser massiva)
- Manter expansão de volume no periodo pos-op imediato
- Quando ocorre NTA isquemica? 2. Em quanto tempo costuma resolver?
- Oliguria imediata ou segue periodo curto de função do enxerto
- 3 semanas (mas pode prolongar-se até 6 sem)
Como diferenciar NTA de rejeição do enxerto?
Biopsia!
Que fármacos é geralmente evitado até a função renal estabilizar?
CSA.
Qual a utilidade da eco renal na rejeicao?
- alterações na vasculatura renal e fluxo sanguineo (trombose da veia renal raramente)
- obstrução do TU
- Coleções perirrenais de urina, sangue ou linfa
Que significado tem o aumento da Cr na rejeição?
- Marcador tardio de rejeição
- Pode ser o unico sinal
Como se caracteriza a nefrotoxicidade induzida pelos inibidores da calcineurina?
- Vasocontrição da arteriola aferente
- lesão vascular e intersticial permanente com altas doses
- deterioração da função renal dificil de distinguir da rejeição na ausencia de biopsia
- Biopsia: fibrose intersticial, vacuolização tubular e espessamento arteriolar não são diagnosticos
Qual o tratamento da rejeição aguda
- Metilprednisolona 0-5-1mg/dia durante 3 dias
- Globulina anti-timocito (na ausencia de resposta)
quais as evidencias de lesão mediada por Ac?
- Lesão endotelial
- Deposição de c4d
- Ac no soro do receptor
Como tratar lesão mediada por Ac?
- Plasmaferese
- Infusao de Igs
- Rituximab
- Bortezomib (anti-plasmocitos)
- Eculizumab (anti-complemento)
Quais as principais complicações do Transplante Renal
- Rejeição
- Infecção
- Neoplasias
- Doença cardiovascular (+++) - EAM, AVC, DVP, HTA
- Hipercalcémia
- Anemia
- Hepatite crónica (+hepatite B)
Por quanto tempo é feita profilaxia contra CMV e Pneumocystis?
6-12 meses após transplante
Em que altura sao mais comuns as infecções bacterianas?
1ª mês
Que atitudes tomar na presença de lesão pulmonar grave?
- Descontinuar imunossupressao com excepção da prednisona
- Biopsia transbronquica ou cirurgia sao frequentemente indicados
Qual o tratamento e profilaxia do Pneumocystis?
TMP-SMX
Qual a terapeutica da Candida orofaringea?
Nistatina local
Qual o tx das infeções fungicas sistemicas?
- Fluconazol
- Anfotericina B (ate 300mg) durante 2 semanas
Quais os doentes com risco de infecção por CMV?
Sem Ac anti-CMV
+
Enxerto CMV +
15% Mortalidade
Como se faz o diagnostico de CMV?
- carga viral CMV
- IgM anti-CMV
- Cultura é menos sensivel
Qual é o tratamento recomendado para infeçao CMV?
Valganciclovir (profilaxia e tx)
Qual a importancia de uma reactivação de BK (polioma)?
50% probabilidade de fibrose progressiva e falência de enxerto em 1 ano
Como e feito o dx de infeção por BK?
Biópsia
Qual o tratamento da infecção por BK?
- Reduzir os imunossupressores
- Leflunomida, cidovir e quinolona
Qual a tx da ictericia inexplicada?
Redução da dose de imunossupressores se suspeita de toxicidade ou hepatita
Qual o tx do HSV?
Aciclovir
Quais as causas de disfunção cronica do transplante renal?
- Doença recorrente
- HTA
- Toxicidade da CSA ou tracolimus
- rejeição imunologica cronica
- glomeruloesclerose focal secundária
Que farmacos tem efeito benefico no atraso da progressao da disfunção renal cronica?
IECAS
qual a incidencia de tumores em doentes com tx imunossupressora?
5-6%
Quais as neoplasias mais comuns?
- Pele e labios
- CIS Colo de utero
- LNH
Quais as principais causas de HTA?
- Doença renal nativa
- Rejeição
- Estenose da AR (anastomose end-to-end)
- Toxicidade dos inibidores da calcineurina
Qual a tx de mortalidade atribuida a DCV?
>50%
Qual o tx para a actividade excessiva da paratiroide persistente?
Paratiroidectomia subtotal
A anemia é comum no pós-transplante?
Sim.
- Supressão medular (azatioprina, MMF, sirolimus)
- Hemorragia GI (Corticoides)
1)Quais os farmacos que aumentam os niveis dos inib da calcineurina? 2)E os que diminuem?
- Macrolidos (cetoconazol e eritro) e BCC
- Fenitoina e carbamazepina
