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Nefro 3 JA > HPIM 335. Doença renal crónica > Flashcards

HPIM 335. Doença renal crónica Flashcards

1
Q

Quais os FR para DRC?

A
  • Baixo peso à nascença
  • Obesidade infantes
  • HTA
  • DM
  • DAI
  • Idade avancada
  • Descencendia africana
  • Hx familiar de doença renal
  • LRA pregressa
  • Proteinura
  • Sedimento urinario anormal
  • Anomalias estruturais do TU
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2
Q

Qual a forma mais comum de DRC hereditária?

A

Doença renal poliquistica AD

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3
Q

Qual o gene cujas variações alélicas contribuem para uma frequencia várias vezes superior da DRC-não diabética (ex-GFS) em individuos de descendencia africana?

A

APOL1

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4
Q

Qual parece ser a causa da maior prevalência da DRC em populações da Africa Ocidental?

A

Adaptação evolutiva - protecção contra agentes tropicais

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5
Q

Através de que determinantes é feito o estadiamento da DRC?

A
  1. TFG (G1-G5)
  2. Albuminuria
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6
Q

Qual o valor maximo da TFG e em que idade é atingido?

A
  • 120ml/min/1.73m2
  • 3ª decada de vida
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7
Q

Qual o declinio normal da TFG com a idade?

A

1ml/min /ano / 1.73m2

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8
Q

Como varia a TFG com o sexo?

A

< sexo feminino

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9
Q

Clinicamente, a que corresponde um aumento ligeiro na Cr?

A
  • < significativa da TFG
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10
Q

Qual o gold-standart para a medição da albuminúria?

A

Urina de 24h

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11
Q

Quais as vantagem do ratio albumina/Cr na primeira urina da manhã?

A
  • Mais pratico do que a urina 24h
  • Correlaciona-se bem (mas nao perfeitamente) com a urina 24h
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12
Q

Qual a importância clinica da microalbuminuria (A2 - 30-300mg/g)?

A
  • Bom teste de rastreio para detecção precoce de doença renal
  • Marcador de doença microvascular
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13
Q

Quais as equações utilizadas para estimar a TFG? Que variaveis tem em conta?

A
  • MDRD e CKD-EPI
  • Cr, idade, sexo e raça
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14
Q

Quais os estadio da DRC assintomaticos?

A

Estadio 1 e 2

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15
Q

Quais as complicações mais evidentes do estadio 3 e 4 da DRC?

A
  • Anemia
  • Desnutrição
  • Anomalias do calcio, fosforo, PTH, calcitriol e FGF 23
  • Anomalias do K+, Na+, agua e homeostasia acido-base
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16
Q

A que corresponde o estadio 5?

A

DRT - Síndrome Urémico

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17
Q

Muitos individuos (+idosos) tem valores de TFG compativeis com que estadios?

A

Estadio 2 e 3

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18
Q

Todos apresentação deterioração progressiva da função renal?

A

Não. A maioria não tem deterioração.

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19
Q

Em que situações encaminhar para um nefrologista?

A
  • Declinio da TFG
  • HTA descontrolada
  • Proteinuria
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20
Q

Qual a % da população dos EUA com DRC estadio 1 e 2? E estadio 3 e 4?

A
  1. 6%
  2. 4.5%
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21
Q

Quais as 5 causas mais frequentes de DRC?

A
  • Nefropatia diabética (+++)
  • GN
  • DRC associada a HTA (Doença renal vascular e isquemica + glomerulopatia primaria associada à HTA)
  • DRPQ AD
  • Doenças tubulointersticiais e quisticas
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22
Q

Quais os factores de risco major para doença cardiovascular?

A
  • Declinio mesmo que ligeiro da TFG
  • Albuminúria
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23
Q
A
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24
Q

As concentrações de ureia e Cr são marcadores completos dos compostos acumulados na sindrome uremica?

A

Não. Sao marcadores substitutos incompletos

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25
Q

Quais as esferas de disfunção da sindrome uremica?

A
  1. Função excretora - Acumulação de toxinas
  2. Perda da homeostasia HE e da regulação hormonal
  3. Inflamação sistémica progressiva - consequencias nutricionais e vasculares
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26
Q

Para que síndrome contribui a inflamação sistémica na DRC?

A

Síndrome desnutrição-inflamação-aterosclerose/calcificação

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27
Q

Quais as principais manifestações da DRC?

A
  • Disturbios HE e ácido-base
  • Disturbios do metabolismo do fosforo e calcio
  • Anormalidades CV
  • Anormalidades Hematológicas
  • Anormalidades neuromusculares
  • Anormalidades GI e nutricionais
  • Disturbios endócrino-metabolicos
  • Disturbios derrmatológicos
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28
Q

Como se caracteriza o equilibrio de Na+ e agua, quando a ingestao de agua é igual à sua depuração?

A
  • Expansão do VLEC isotónica
  • [Na+] normal
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29
Q

A HIPONa+ é comum na DRC?

A

Não

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30
Q

Se presente na DRC, a HipoNa+ responde à restrição de água?

A

Sim

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31
Q

O que deve ser aconselhado a doentes com expansão de volume?

A

Restrição de Na+

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32
Q

As tiazidas têm efeito limitado em que estadios da DRC?

A

Estadios 3-5

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33
Q

Os diuréticos da ansa na DRC devem ser dados em doses superiores ou inferiores ao normal? Porque?

A

Superiores!

Há resistencia aos diureticos da ansa.

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34
Q

Que fármaco pode ser combinado com os diureticos da ansa para promover a excreção de sal?

A

Metolazona

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35
Q

Qual a indicação para iniciar diálise

A
  • Resistencia aos diureticos + edema intratavel + HTA + DRC avançada
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36
Q

Quais as causas de deplecção de volume num doente com DRC?

A
  • Incapacidade de o rim conservar o sodio e agua
  • Perdas extra-renais: GI +++
  • Diuréticos
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37
Q

Qual a principal complicação da depleção de volume num doente com DRC?

A
  • Exacerbação aguda da DRC - por hipoperfusão e lesão pre-renal
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38
Q

Na hipovolémia, a função renal retorna à função basal com a reposição de volume com solução salina?

A

Geralmente sim

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39
Q

Quais as respostas homeostáticas contra a retenção de K+?

A
  • Secreção de K+ dependente da aldosterona
  • Excreção de K+ pelo TGI.
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40
Q

Quais os principais factores precipitantes de HiperK+?

A
  • > Ingestão de k+
  • Catabolismo proteico
  • Hemolise
  • Hemorragia
  • Transfusão de CE
  • Acidose metabolica
  • Fármacos: IECAS, ARAs, espironolactona, epleronona, triamtereno e amiloride.
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41
Q

Quais as causas de HiperK+ desproporcional à TGF?

A
  • Hipoaldosteronismo hiporreninémico
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42
Q

A HipoK+ é comum na DRC?

A

Não.

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43
Q

A acidose metabólica é comum da DRC?

A

Sim

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44
Q

A acidose metabólica é geralmente grave na DRC?

A

Não.

  • Ligeira
  • pH raramente < 7.35
  • corrigida com bicarbonato de sódio oral
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45
Q

A acidose metabólica sem AG aumentado é comum na DRC?

A

Sim (estadios 1-3)

  • Hiperk+ + acidose metabolica hipercloremica
  • Nefropatia diabética, doenças tubulo-intersticiais e uropatia obstrutiva +++
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46
Q

A acidose metabólica com > AG é comum nos estadios iniciais da DRC?

A

Não. Desenvolve-se com o agravamento da função renal e acumulação de ácidos organicos.

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47
Q

Qual o efeito do K+ na amoniogénese?

A

A hiperk+ deprime a aminiogénese

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48
Q

A partir de que [bicarbonato] está recomendada suplementação alcalina?

A

[HCO3] < 20-23 mmol/L

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49
Q

Qual o efeito da acidose metabolica no catabolismo proteico?

A

Grau ligeiro de acidose metabólica aumenta o catabolismo proteico

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50
Q

Quais as vantagens da suplementação alcalina?

A
  • Atenua estado catabólico
  • Atrasa progressão da DRC
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51
Q

Qual a conduta a adoptar para manutenção da euvolémia?

A

Restrição de Na+ + Diureticos da ansa + Metazolona

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52
Q

Em que patologias está indicada suplementação/dieta rica em sal?

A

Nefropatias perdedoras de sal

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53
Q

Em que única circunstância está indicada restrição de H2O?

A

HIPOnatrémia

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54
Q

Qual a terapêutica da HiperK+?

A
  • Restrição dietética de K+, suplementos de K+ e diureticos poupadores de K+
  • Diureticos expoliadores de K+
  • Resinas
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55
Q

A hiperK+ refractaria é uma indicação comum para dialise?

A

Não. (Rara)

56
Q

Como se classificam as doenças ósseas na DRC?

A
  • > turnover ósseo - > PTH = osteite fibrosa quistica
  • > turnover osseo - PTH N/< = Doença ossea adinamica e osteomalacia
57
Q

A partir de que valor de TFG se iniciam as alterações caracteristicas do Hiperparatiroismo secundario?

A

TFG < 60 ml/min

58
Q

Que células são responsáveis pela produção de FGF-23?

A

Osteocitos

59
Q

FGF-23 promove a excreção de fosfato atraves de que mecanismos?

A
  1. Aumenta a excreção renal de fosfato
  2. Estimula a PTH
  3. Suprime a produção de calcitriol
60
Q

Qual a importância clinica do FGF-23?

A
  • Factor de risco independente para:
    • HVE
    • Mortalidade na DRC, diálise e doentes transplantados renais
  • Níveis > de FGF-23 podem indicar necessidade de intervenção terapeutica(restrição de fosfato) mesmo quando os niveis de fosfato estão dentro dos valores normais
61
Q

Qual a histologia caracteristica da osteite fibrosa quistica?

A
  • Osteoite anormal
  • Fibrose do osso e da MO
  • Quistos com elementos hemorragicos (ocasional/) - tumores castanhos
62
Q

Quais as manifestações clinicas do Hiperparatiroidismo secundário grave?

A
  • Dor e fragilidade osseas
  • tumores castanhos
  • Síndromes de compressão
  • Resistencia à EPO (por fibrose da MO)
  • Fraqueza muscular, fibrose cardiaca e sintomas constitucionais - PTH é toxina uremica
63
Q

Como se caracteriza a doença ossea adinamica?

A
    • comum: diabeticos e idosos
  • < volume osseo e mineralização
  • Causas
    • Supressão da PTH - preparados de Vitamina D, quelantes do fosfato com calcio ou dialisantes com Ca
    • Inflamação cronica
    • Ambas
  • Complicações
    • > fracturas e dor ossea
    • calcificação vascular e cardiaca
    • calcinose tumoral - deposição de calcio nos tecidos moles
64
Q

Qual a associção entre os niveis de fosfato e a mortalidade CV na DRC?

A
  • Associação forte entre HIPERfosfatemia e > mortalidade CV na DRC estadio 5 ou mesmo em estadios mais precoces.
65
Q

Que caracteristicas evidenciadas pela TAC são várias ordens de grandeza mais comuns em doentes com DRC do que sem doença renal?

A
  • Calcificação da média das arterias coronárias e das válvulas
66
Q

Quais os factores que determinam a magnitude da calcificação?

A

Proporcionais - Idade e Hiperfosfatémia

Associados -

67
Q

Qual a alteração genética induzida pela hiperfosfatémia?

A
  • Indução nas células vasculares de perfil osteoblasto-like ⇒ calcificação vascular e ossificação
68
Q

Quais as caracteristicas da calcifilaxia (arteriolopatia uremica calcificada)?

A
  • Quase exclusiva da DRC avançada
  • Livedo reticularis + necrose isquemica (pernas, coxas, abdomen e mama)
  • Oclusão vascular + calcificação vascular e dos tecidos moles
69
Q

Quais os factores de risco para calcifilaxia?

A
  • Hiperparatiroidismo secundário
  • Cálcio como quelante do fosfato
  • Varfarina - < regeneração da proteina GLA dependente da Vit K, importante da prevencao da calcificação vascular.
70
Q

Quais as recomendações da para os niveis de PTH?

A

PTH 150-300 pg/mL

71
Q

Quais os efeitos adversos os quelantes de fosfato que contêm cálcio?

Quais as alternativas?

A
  • HIPERcalcemia e HIPERfosfatemia em doentes com baixo turnover osseo
  • Alternativas: sevelamer e lanthanum
72
Q

Quais os principais efeitos adversos do calcitriol? Qual a opcao?

A
  • Hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia
  • Opção- paricalcitol (< hipercalcemia)
73
Q

Qual o efeito dos agentes calcimiméticos?

A
  • Aumentam sensibilidade das celulas da paratiroide aos efeitos supressores do calcio
  • < dose-dependente da PTH e o calcio plasmatico
74
Q

Qual a principal causa de morbi-mortalidade em doentes com DRC em qualquer estadio?

A

Doença Cardiovascular

75
Q

Qual a % de doentes com DRC estadio 5 que desenvolve complicações CV?

A

30-45%

76
Q

Quais as principais complicações CV da DRC?

A
  • Doença vascular isquémica
  • IC
  • HTA e HVE
  • Doença pericardica
77
Q

Quais os factores de risco tradicionais que aumentam a prevalencia da doença vascular na DRC?

A
  • HTA
  • Hipervolémia
  • Dislipidemia
  • Hiperactividade simpatica
  • Hiperhomocisteinemia
78
Q

Quais os factores de risco não-tradicionais que aumentam a prevalencia da doença vascular na DRC?

A
  • Anemia
  • Hiperfosfatemia
  • FGF 23
  • Hiperparatiroismo
  • Apneia do sono
  • Inflamação generalizada
79
Q

Qual a importancia do estado inflamatorio associado à DRC no risco CV?

A
  • Acelera doença vascular oclusiva
  • < fetuina acelera a calcificação vascular (+ se hiperfosfatemia)
80
Q

Qual a relação entre a hemodiálise e a isquémia cardiaca?

A
  • Hemodialise ⇒ Hipotensao e hipovolémia ⇒ Isquemia coronária e miocardio atordoado
81
Q

Qual a principal causa de mortalidade CV em doentes hemodialisados?

A
  • ICC
  • Morte subita
82
Q

Como se encontram os niveis de troponina da DRC? Qual o seu significado?

A

Frequente/ aumentados.

Niveis de troponina persistentemente aumentados ⇒ factor prognostico independente para eventos adversos CV

83
Q

Quais os FR para IC na DRC?

A
  • Isquemia do miocardio
  • HVE
  • Cardiomiopatia
  • Retenção de Na e agua
  • Apneia de sono
  • Anemia
84
Q

Como se caracteriza o edema pulmonar de baixa pressao?

A
  • Dispneia e edema em asas de morcego
  • Pode ocorrer na ausencia de hipervolemia
  • Associa-se a PCWP normais ou ligeira/>
  • Responde à dialise
85
Q

A HTA é uma das complicações mais comuns da DRC?

A

Sim

86
Q

Quais os principais factores que contribuem para a HTA?

A
  • Estimuladores da eritropoiese
  • Hipervolémia cronica
  • Activação do SRAA e desequilibrio vasoconstritores/vasodilatadores - HTA apesar do controlo do VLEC
87
Q

O que pode significar ausência de HTA num doente com DRC?

A

Disfunção do VE

88
Q

Em que grupo de doentes a baixa PA pode ter pior prognostico que a HTA?

A

Dialisados

89
Q

Em que consiste o principio da causalidade inversa observado em doentes dialisados?

A

Presença de factores de risco tradicionais (HTA, dislipidemia e obesidade) associada a melhor prognostico.

90
Q

Que factores podem sugerir a presença de um estado avançado de Desnutrição-inflamação na DRC avançada?

A
  1. PA baixa
  2. Baixo IMC
  3. Hipolipidemia
91
Q

A que se devem a HVE e a miocardiopatia dilatada?

A
  • HTA prolongada +++
  • Sobrecarga de volume +++
  • Anemia
  • FAV
92
Q

Quais as guidelines para tratamento da HTA?

A
  • 1ª Linha: restrição de sal
  • 2ªlinha: Anti-hipertensores: IECAS ou ARAS +++

Se: DRC + DM ou Proteinuria > 1g ⇒ TA < 130/80mmHg

93
Q

Quais os efeitos adversos dos IECAS/ARAs?

A
  • LRA (doença isquemica renal +)
  • HiperK+
94
Q

O uso de estatinas tem beneficio comprovado na DRC?

A

Não

95
Q

Actualmente, a pericardite é mais comum em doentes dialiasados ou não dialisados?

A

Não dialisados que não aderem à Tx.

96
Q

A pericardite urémica é indicação para diálise?

A

Sim

97
Q

Qual a particularidade a ter em conta na hemodiálise por pericardite urémica?

A

Risco de hemopericardio! Hemodiálise SEM heparina

98
Q

Qual a indicação para drenagem pericardica?

A

Derrame pericardico recorrente (+ sinais ecograficos de tamponamento)

99
Q

Em que estadio surge a anemia normo/normo?

A

Estadio 3.

Quase universal no estadio 4

100
Q

Quais as causas de Anemia na DRC?

A
  • Deficiência relativa de EPO (causa primária +++)
  • < t1/2 dos eritrocitos
  • Diatese hemorragica
  • Deficiencia de ferro
  • Deficiencia de folato/ Vitamina B12
  • Hiperparatiroidismo e fibrose da MO
  • Inflamação cronica
  • Hemoglobinopatia
  • Comorbilidades
101
Q

Que condição deve ser assegurada antes de se inicar estimuladores da EPO?

A

Reservas de ferro medulares devem ser adequadas.

102
Q

Quais as recomendações para suplementação com ferro?

A
  • Doentes nao dialisados ou com dialise peritoneal - Fe oral ou iv (se intolerancia GI)
  • Doentes dialisados - ferro IV durante a dialise
103
Q

Quais as causas de anemia resistente aos ESA?

A
  • Inflamação aguda ou cronica
  • diálise inadequada
  • Hiperparatiroidismo grave
  • Perda cronica de sangue ou hemolise
  • Infecção cronica
  • Neoplasia
104
Q

Quais os riscos associados às tranfusões?

A
  • Infecção (hepatite)
  • Sobrecarga de ferro
  • Aloimunização

As transfusões devem ser evitadas, salvo se houver resistencia aos ESA e o doente for sintomatico.

105
Q

Quais os riscos CV dos ESA?

A
  • > incidencia de AVC na DM2
  • > eventos tromboembolicos
  • acelera a progressao para necessidade de dialise
106
Q

A normalização da Hb tem benefício na DRC?

A

Não.

Objectivo: 10-11.5 g/dL

107
Q

Quais as alterções hemostaticas nos estadios mais tardios da DRC?

A
  • > tempo de hemorragia
  • < actividade do factor III (Factor tecidual)
  • Agregação e adesão plaquetarias anormais
  • Consumo de protrombina alterado
108
Q

Quais as manifestações clínicas das alterações hemostaticas na DRC?

A
  • Tendencia a hemorragia e equimoses
  • > do tempo de hemorragias apos incisao cirurgica
  • Menorragia
  • Hemorragia GI
109
Q

Existe aumento do risco de tromboembolismo na DRC?

A

Sim (+ sindrome nefrotico)

110
Q

Que medidas revertem temporariamente o tempo de hemorragia e a coagulopatia?

A
  • Desmopressina
  • Estrogenios iv
  • Crioprecipitado
  • Tranfusões
  • EPO
111
Q

Quais os factores a ter em considerações na anticoagulação?

A
  • HBPM
    • Evitar ou ajustar a dose
    • Monitorizar o factor Xa
  • HNF - ajustada ao apTT
    • preferivel em doentes hospitalizados em alternativa à varfarina
  • NOACs - ajuste da dose à FR.
112
Q

Em que estadio se tornam evidentes as manifestações neuromusculares da uremia?

A

Estadio 3

113
Q

Em que estadio surge a neuropatia periferica?

A

Estadio 4

114
Q

Quais a distribuição inicial da neuropatia periferica?

A
  • sensitiva> motora
  • > extremidades inferiores
  • >distal
115
Q

Que implicação tem o desenvolvimento de neuropatia periférica sem outra causa conhecida?

A
  • Indicação para terapeutica de substituição renal
116
Q

A desnutrição proteica é comum na DRC avançada? Quais as implicações terapeuticas que acarreta?

A

Sim.

Indicação para terapeutica renal de substituição.

Iniciar avaliação no estadio 3

117
Q

Que ajuste é necessário realizar em doentes com DRC progressiva sob insulinoterapia?

A

Diminuir as doses de insulina à medida que a FR agrava (insulina é eliminada pelo rim?

118
Q

Qual a relacao entre a DRC e a gravidez?

A
  • TFG < 40ml/min - aumento do nº de abortos espontaneos (apenas 20% de nados vivos)
  • A gravidez acelera a progressao da doença renal
119
Q

Quais as manifestações dermatologias da DRC?

A
  • Prurido - comum, geralmente resistente à dialise
  • Hiperpigmentação cutanea - urocromos
  • Dermopatia nefrogenica fibrosante
    • exclusiva da DRC
    • Associada à RMN cm gadolinio (evitar nos estadios 4-5)
    • Doença hepatica concomitante é factor de risco
120
Q

Em que doentes deve ser pedida imunoelectroforese de proteinas plasmaticas e urinaria?

A
  • Suspeita de mieloma multiplo:
    • > 35 anos com DRC inexplicada (+ se anemia ou calcio > ou inapropriada/ normal)
121
Q

Que valor de proteinuria constitui indicação para IECAS/ARAs

A

> 300 mg/dia

122
Q

Qual o exame de imagem mais util na DRC?

A

Eco renal

123
Q

Quando está indicado os cistograma miccional?

A
  • Refluxo vesico-ureteral (ITU recorrentes em crianças, rins assimetricos com cicatrizes renais)
124
Q

Que medidas podem ser tomadas para minimizar a nefrotoxicidade induzida por contraste?

A
  1. Evitar a hipovolémia
  2. Minimizar a dose de contraste
  3. Usar o contraste menos nefrotóxico
  4. Soluções com bicarbonato de sodio
  5. N-acetilcisteina
125
Q

Quais as CI para biopsia renal

A
  • Rins diminuidos de tamanho bilateral/ (1.tecnica dificil e aumento da probabilidade de hemorragia; 2.demasiado tecido cicatricial; 3. ausencia de possibilidade de tx especifica)
  • HTA não controlada
  • Diatese hemorrágica
  • ITU activa
  • Obesidade grave
126
Q
  1. Qual a tecnica preferida para a biopsia renal?

Quais as outras opcões e em que situação usa-las?

A
  1. Biopsia percutanea ecoguiada
  2. Biopsia por laparoscopia ou cirurgia - ideal para doentes com rim unico.
127
Q

Qual a conduta a tomar em caso de aumento do tempo de hemorragia antes da biopsia renal?

A
  • administrar desmopressina
  • hemodialise sem heparina
128
Q

Quais as causas de exacerbação aguda ou subaguda da DRC?

A
  1. Depleção de volume
  2. HTA descontrolada
  3. ITU
  4. Uropatia obstrutiva de novo
  5. Exposição a agentes nefrotoxicos
  6. Reactivação ou crise da doença de bases (lupus, vasculite)
129
Q

Qual o papel dos IECAS e ARAs no tx da DRC?

A
  • < pressão de filtração intraglomerular
  • < proteinuria
  • Eficazes no atraso da progressao da DRC diabetica e nao diabetica
130
Q

Quais os efeitos adversos da combinação IECAS + ARAs?

A
  • LRA
  • Eventos cardiacos adversos
131
Q

O que sugere um aumento da Cr com IECAS ou ARAs?

A

Doença reno-vascular

132
Q

Quais os agentes de 2º linha do Tx da DRC?

A
  • BCC (diltiazem e verapamil +++)
133
Q

Quais os dois tipos de resposta que se pode esperar com a Tx?

A
  1. Progressão associada a hipertensao sistemica e intra-glomerular (nefropatia diabetica e GN) - IECAs e ARAs sao 1ª linha
  2. Proteinuria e ligeira ou ausente (DRPQ ou doenças tubulointersticiais) - podem ser usados outras anti-hipertensores
134
Q

Que agentes devem ser evitados na DRC?

A
  • Metformina
  • Meperidina
  • Hipoglicemiantes orais
  • AINES
135
Q

Com que agentes as doses devem ser ajustadas à FR?

A
  • antibioticos
  • anti-hipertensores
  • anti-arritmicos
  • radiocontraste ou gadolinio (evitados ou usados de acordo com guidelines)
136
Q

Quais as principais indicações para Tx de substituição renal?

A
  • Encefalopatia
  • Pericardite uremica
  • Caimbras intrataveis
  • Nauseas, vomitos e anorexia nao atribuiveis a outra causa
  • Anormalidades HE

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