HPIM 310: Pneumonite de Hipersensibilidade e Infiltrados Pulmonares c/ Eosinofilia Flashcards
Qual é o outro nome para pneumonite de hipersensibilidade (PH)?
Alveolite Alérgica Extrínseca.
O que é a pneumonite de hipersensibilidade (PH)?
Resposta inflamatória dos alvéolos e vias respiratórias de pequeno calibre por exposição a antigénios.
A sensibilização a antigénios é suficiente para definir a doença?
Não, porque há muitos indivíduos assintomáticos que estão sensibilizados para todo o tipo de antigénios.
Qual a correlação entre tabaco e PH?
Fumadores têm MENOR incidência de PH.
Como se caracteriza o pulmão de fazendeiro?
1) Antigénio - actinomicetos termofílicos;
2) Fonte - grãos, feno mofado e silagem.
Como se caracteriza o pulmão do trabalhador da indústria do malte?
1) Antigénio - espécies de Aspergillus;
2) Fonte - cevada.
Como se caracteriza o pulmão do criador de pássaros?
1) Antigénio - proteínas derivadas das aves;
2) Fonte - penas, excrementos e proteínas séricas.
Como se caracteriza o pulmão do trabalhador da indústria aviária?
1) Antigénio - proteínas séricas derivadas de galinhas;
2) Fonte - galinhas.
Como se caracteriza o pulmão do trabalhador da indústria química?
1) Antigénio - isocianatos (difenilmetano e tolueno);
2) Fonte - espuma, polidores e verniz.
Como se caracteriza o pulmão associado a banheira de hidro-massagem?
1) Antigénio - Mycobacterium;
2) Fonte - água contaminada, mofo no teto.
Como se caracteriza o pulmão do ar condicionado e/ou humificador?
1) Antigénio - Mycobacterium;
2) Fonte - água contaminada.
Como se caracteriza a suberose?
1) Antigénio - Penicillium glabrum ou Chrysonilia sitophila;
2) Fonte - pó de cortiça (frequente em Portugal).
Qual é a particularidade das Mycobacterium neste contexto?
Podem causar tanto infeção clínica como PH!
Como se caracteriza a fisiopatologia da PH?
1) Inalatórios suficientemente pequenos para alcançar alvéolos e vias respiratórias de menor calibre;
2) Resposta Th1 e Th17;
3) Presença de IgG precipitantes (imunidade adaptativa corroborada pela observação de Toll-like e MyD88);
4) Polimorfismos associados - TAP1 e MHC-2.
Que tipos de PH podemos ter em consequência da sua duração?
1) PH aguda;
2) PH sub-aguda;
3) PH crónica.
Como se caracteriza a apresentação clínica da PH aguda?
1) Manifestação 4 a 8h após exposição;
2) Sintomas sistémicos e dispneia;
3) Melhoria em hora a dias se exposição cessada.
Como se caracteriza a apresentação clínica da PH sub-aguda?
1) Exposição continuada ao antigénio;
2) Início dos sintomas mais gradual;
3) Apresentação = se episódios agudos intermitentes;
4) Melhoria se exposição cessada, mas mais prolongada.
Como se caracteriza a apresentação clínica da PH crónica?
1) Início de sintomas ainda mais gradual;
2) Sintomas constitutivos + perda ponderal + clubbing;
3) Pode haver irreversibilidade do dano respiratório!
Em caso de irreversibilidade, qual é o desfecho da PH?
1) Insuficiência respiratória hipoxémica;
2) Padrão semelhante à fibrose pulmonar idiopática (FPI) em contexto de exposição a antigénios de pássaros;
3) Padrão semelhante ao enfisema pulmonar em contexto de pulmão de fazendeiro.
Que outra classificação é possível adotar nas PH?
1) Grupo de apresentação sistémica;
2) Grupo de apresentação respiratória predominante.
De que depende o diagnóstico de PH?
Confirmação da exposição a um antigénio agressor.
Qual a utilidade dos exames de imagem em contexto de PH?
1) Achados inespecíficos;
2) Pode não haver nenhuma anormalidade (falta de correlação temporal entre ambos);
3) Achados transitórios agudos: opacidades micro-nodulares mal definidas ou opacidades tipo vidro fosco;
4) Achados transitórios sub-agudos: opacidades tipo vidro fosco características e nódulos centro-lobulares;
5) Achados irreversíveis: alterações reticulares, bronquiectasias por tração, faveolamento sub-pleural semelhante a FPI com preservação das bases.
Qual a utilidade das provas de função pulmonar em contexto de PH?
1) Padrão restritivo ou obstrutivo, mas inútil para estabelecer diagnóstico;
2) Útil para quantificar resposta à terapêutica ou medidas de evicção do antigénio;
3) Capacidade de difusão CO prejudicada nos casos crónicos.
Qual a utilidade das provas de precipitinas séricas em contexto de PH?
1) IgG precipitantes = precipitinas;
2) Resposta IgG a determinados antigénios pode ser útil;
3) Resposta de forma isolada não é suficiente;
4) Falsos-negativos são comuns em detrimento do universo de antigénios ambientais potencialmente causadores.
Qual a utilidade da broncoscopia c/ LBA em contexto de PH?
1) Achados inespecíficos;
2) Linfocitose característica;
3) Limiar mais baixo em fumadores (< linfócitos);
4) Razão CD4+/CD8+ < .
Qual a utilidade da biópsia pulmonar em contexto de PH?
1) Não são absolutamente necessárias p/ diagnóstico;
2) Granulomas não caseosos soltos e mal definidos, na vizinhança das vias distais;
3) Predomínio linfocítico do infiltrado alveolar;
4) Bronquiolite c/ presença de exsudado organizado;
5) Alterações fibróticas focais/difusas nos casos avançados.
Quais são os critérios de predição clínica de PH?
1) Exposição a antigénio conhecido;
2) Presença de precipitinas séricas;
3) Sintomas recorrentes;
4) Sintomas que ocorrem 4 a 8h pós-exposição;
5) Fervores inspiratórios;
6) Perda ponderal.
Qual é o DDx da PH?
1) Infeção respiratória (padrões agudo e sub-agudo);
2) FPI ou pneumonia intersticial inespecífica;
3) Sarcoidose;
4) Síndrome de Poeira Tóxica Orgânica (SPTO).
Quais as diferenças entre sarcoidose e PH?
1) Adenopatia hilar proeminente na sarcoidose;
2) Envolvimento extra-pulmonar comum na sarcoidose;
3) Granulomas bem formados na sarcoidose.
O que é o Síndrome de Poeira Tóxica Orgânica (SPTO)?
1) Exposição a poeira orgânica como grão ou silagem;
2) Não há sensibilização prévia aos antigénios;
3) Sem precipitinas séricas positivas (porque não há IgG).
Qual é a terapêutica da PH?
1) Evicção do antigénio;
2) Terapêutica não costuma ser necessária;
3) Glicocorticóides (prednisona).
Qual o desfecho dos glicocorticóides nos doentes c/ PH?
1) Não alteram o curso da doença;
2) Aceleram a resolução dos sintomas.
Quais são os padrões geográficos reconhecidos das várias classes de PH?
1) Pneumonite tipo Verão - Japão;
2) Suberose - Portugal e Espanha.
Como se caracterizam, de maneira geral, os síndromes eosinofílicos?
1) Síndromes primários;
2) Síndromes secundários:
2. 1) Reações farmacológicas;
2. 2) Infeções;
2. 3) Doença maligna;
2. 4) Patologia pulmonar (asma);
2. 5) Doença extra-pulmonar (AR, Sjögren, sarcoidose).
Como se caracteriza a fisiopatologia das síndromes eosinofílicas primárias?
1) Desregulação da eosinofilopoiese;
2) Processo AI evidenciado pelas características alérgicas das doenças, presença de complexos imunes, aumento da imunidade T, aumento de IgE e FR.
Que interleucina pode estar na base da fisiopatológica das síndromes eosinofílicas primárias?
IL-5 ( relacionada c/ migração dos eosinófilos para as vias respiratórias).
Quais são as síndromes eosinofílicas primárias?
1) Pneumonia Eosinofílica Aguda (PEA);
2) Pneumonia Eosinofílica Crónica (PEC);
3) Síndrome de Churg-Strauss ou Granulomatose Eosinofílica com Poli-Angeíte (GEPA);
4) Síndromes hipereosinofílicos.
O que é a Pneumonia Eosinofílica Aguda (PEA)?
Síndrome caracterizado por:
1) Febre;
2) Insuf. respiratória aguda (exige ventilação mecânica);
3) Infiltrados pulmonares difusos e eosinofilia pulmonar;
4) Pessoa previamente saudável.
Qual o DDx importante da PEA?
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).
Que indivíduos afeta a PEA primariamente?
1) Homens;
2) 20-40 anos;
3) Sem história de asma.
Que estímulos externos podem estar relacionados com a PEA?
1) Início de tabagismo;
2) Poeira doméstica.
Como se apresenta o estudo do LBA na PEA?
> 25% eosinófilos.
Como se apresenta a biópsia trans-brônquica na PEA?
Infiltração eosinofílica com dano alveolar difuso organizado.
Como se apresenta a avaliação analítica de um doente com PEA?
1) Leucocitose;
2) Eosinofilia periférica APENAS 7-30 dias após a doença;
3) PCR, VS e IgE aumentadas.
Como se apresenta imagiologicamente a PEA?
1) SEMPRE anormal;
2) Opacidades difusas c/ aspeto reticular ou vidro fosco;
3) Derrames pleurais pequenos em 2/3 dos doentes.
Como se caracteriza o líquido pleural dos derrames dos doentes com PEA?
1) pH elevado;
2) Marcada eosinofilia.
Qual é a terapêutica da PEA?
1) Suporte com ventilação mecânica;
2) Corticoterapia (resposta rápida).
Como se caracteriza o curso clínico da PEA?
1) Maioria necessida de internamento em UCI;
2) Ausência de disfunção orgânica extra-pulmonar;
3) Recuperação clínica e radiográfica completas dentro de semanas após o início da terapêutica;
4) Recidivas raras.
Quais são as características contrastantes da Pneumonia Eosinofílica Crónica (PEC) comparativamente à sua versão aguda?
1) Síndrome mais indolente e sem falência aguda;
2) Eosinofilia periférica desde a fase inicial de doença;
3) Mulheres não fumantes (média 45 anos de idade);
4) Maioria possui asma.
Como se caracteriza imagiologicamente a PEC?
1) Opacidades migratórias bilaterais na periferia ou a partir da pleura;
2) Aspeto de “fotografia negativa do edema pulmonar” é PATOGNOMÓNICA de PEC (< 25% dos doentes);
3) Atelectasias;
4) Derrames pleurais;
5) Linfadenopatia;
6) Espessamento das linhas septais.
Como se apresenta o estudo do LBA na PEC?
Eosinofilia = 60%.
Como se apresenta a biópsia trans-brônquica na PEC?
1) Acúmulo de eosinófilos e histiócitos no parênquima;
2) Pneumonia em organização criptogénica;
3) Fibrose mínima.
Como se apresenta a avaliação analítica de um doente com PEC?
1) Eosinofilia periférica (> 90%);
2) Eosinófilos > 30% dos leucócitos totais;
3) PCR, VS, plaquetas e IgE aumentadas.
Como se caracterizam as manifestações extra-pulmonares no doente com PEC?
Incomuns:
1) Artralgias;
2) Neuropatia;
3) Sintomas cutâneos;
4) Sintomas GI.
Qual o DDx importante em contexto de manifestações extra-pulmonares em doente com PEC?
1) Síndrome de Churg-Strauss;
2) Síndrome hipereosinofílico.
Qual é a terapêutica da PEC?
Corticoterapia.
Como se caracteriza o curso clínico da PEC?
Ao contrário da PEA, > 50% dos doentes apresenta recidivas e necessitam de corticoterapia em regime prolongado.
Como se caracteriza a Granulamatose Eosinofílica com Poliangeíte (Síndrome de Churg-Strauss)?
Síndrome complexa que se caracteriza por:
1) Vasculite eosinofílica c/ envolvimento multi-orgânico;
2) Infiltração tecidual por eosinófilos;
3) Associação com necrose fibrinóide e trombose.
O que distingue a Síndrome de Churg-Strauss das restantes síndromes eosinofílicas primárias?
1) Forte correlação com asma;
2) Envolvimento comum extra-pulmonar.
Como tem variado o comportamento da Síndrome de Churg-Strauss?
É rara e a incidência tem AUMENTADO.
Quais são as 3 fases da Síndrome de Churg-Strauss?
1) Fase prodrómica - asma e rinite alérgica (30-40 anos);
2) Fase eosinofílica infitrativa;
3) Vasculite e sintomas constitucionais muito comuns.
Qual é a média de idades no diagnóstico da Síndrome de Churg-Strauss?
1) 48 anos (com variação);
2) 9 anos de intervalo entre diagnósticos de asma e vasculite.
Como se caracteriza o envolvimento muscular da Síndrome de Churg-Strauss?
1) Miosite;
2) Evidências de vasculite na biópsia.
Como se caracteriza o envolvimento respiratório da Síndrome de Churg-Strauss?
1) Asma tardia SEM história familiar;
2) Necessidade de corticoterapia;
3) Até hemorragia pulmonar e hemoptise.
Como se caracteriza o envolvimento neurológico da Síndrome de Churg-Strauss?
1) 3/4 dos doentes;
2) Mononeurite múltipla (nervo FIBULAR);
3) Até hemorragia e enfarte cerebral;
4) Sequelas neurológicas definitivas!
Como se caracteriza o envolvimento dermatológico da Síndrome de Churg-Strauss?
1) Metade dos doentes;
2) Púrpura palpável, nódulos cutâneos, erupções urticariformes e livedo.
Como se caracteriza o envolvimento CV da Síndrome de Churg-Strauss?
1) Metade dos doentes (coração é um alvo primário);
2) Miocardiopatia e IC (+++), pericardite e EAM;
3) Sequelas parcialmente reversíveis;
4) Envolvimento cardíaco associado a pior prognóstico.
Como se caracteriza o envolvimento GI da Síndrome de Churg-Strauss?
1) Comum nos doentes;
2) Gastroenterite eosinofílica;
3) Até formas isquémicas de colite, pancreatite e colecistite (pior prognóstico).
Como se caracteriza o envolvimento renal da Síndrome de Churg-Strauss?
1) 25% dos doentes;
2) Proteinúria, glomerulonefrite, IR e raramente enfarte.
Como se caracterizam as anormalidades laboratoriais da Síndrome de Churg-Strauss?
1) Eosinofilias tecidual e SISTÉMICA > 10% e até 75% dos leucócitos, presente em 80% dos doentes ao diagnóstico;
2) ANCAs em até 2/3 dos doentes, FR e FAN positivos;
3) VS e IgE aumentadas;
4) Hipergamaglobulinémia;
5) Anemia normo-normo.
Como se caracteriza o padrão de função respiratória da Síndrome de Churg-Strauss?
Igual à asma: obstrutivo.
Como se caracterizam as alterações radiográficas da Síndrome de Churg-Strauss?
1) Infiltrados difusos bilaterais e não segmentares de aspeto intersticial ou alveolar;
2) Padrão retículo-nodular e nodular sem cavitação;
3) Derrame pleural;
4) Adenopatia hilar.
Como se caracterizam os achados na TC da Síndrome de Churg-Strauss?
1) Opacidades bilaterais em vidro fosco e consolidação de espaços aéreos c/ predomínio sub-pleural;
2) Espessamento das paredes brônquicas e dos septos inter-lobulares;
3) Derrames pericárdico e pleural;
4) Hiperinsuflação.
Como se caracterizam os achados angiográficos da Síndrome de Churg-Strauss?
Sinais de vasculite na rede vascular coronária, periférica e do SNC.
Porque é que o diagnóstico de Síndrome de Churg-Strauss é muitas vezes retardado?
Sinais de vasculite mascarados pela corticoterapia para a asma.
Qual é a terapêutica da Síndrome de Churg-Strauss?
1) Corticoterapia;
2) Ciclofosfamida;
3) Azatioprina;
4) Metotrexato;
5) Gamaglobulina i.v.;
6) Interferão-alfa;
7) Mepolizumabe (anti-IL5).
Qual é prognóstico da Síndrome de Churg-Strauss?
1) 50% morrem se não tratados;
2) Sobrevida aumenta exponencialmente c/ terapêutica;
3) Remissão pode ser conseguida em > 90%;
4) Recidiva pode acontecer em 25%.
Quais são as causas de morte comuns do Síndrome de Churg-Strauss?
1) IC;
2) IR;
3) Hemorragia digestiva;
4) Hemorragia cerebral.
Como se definem síndromes hipereosinofílicos (SHE)?
Eosinofilia persistente > 1.500 eosinófilos/uL em associação com lesão ou disfunção de órgão-alvo na ausência de causas secundárias de eosinofilia.
Quais são as variantes SHE mais comuns?
1) Variante linfocítica;
2) Variante mieloproliferativa.
Quais são as variantes mieloproliferativas dos síndromes hipereosinofílicos (SHE)?
1) Leucémia eosinofílica crónica;
2) SHE associada a PDGFR-alfa (responsiva a imatinibe);
3) Variante FIP-1 negativa associada a eosinofilia clonal e 4 dos seguintes: eosinófilos periféricos displásicos, aumento dos níveis de B12, aumento da triptase, anemia, trombocitopénia, esplenomegália, celularidade > 80% na MO, mastócitos fusiformes e mielofibrose.
Como se caracterizam as manifestações extra-pulmonares das SHE?
1) Homens entre 20 e 50 anos de idade;
2) Envolvimento extra-pulmonar significativo;
3) Coração, TGI, rins, fígado, articulações e pele;
4) Envolvimento cardíaco - miocardite, fibrose endomiocárdica e MCR.
Como se caracterizam as manifestações pulmonares das SHE?
1) 40% dos doentes com SHE;
2) Difícil diferenciar achados imagiológicos pulmonares dos associados a envolvimento cardíaco.
As SHE são ANCA-positivas?
Não.
As SHE estão associadas a aumento da IgE?
Não (proliferação clonal!).
Como é caracterizado a resistência das SHE?
Menos de metade responde à corticoterapia.
Qual é a terapêutica das SHE?
1) Corticoterapia;
2) Hidroxiureia;
3) Ciclosporina;
4) Interferão;
5) Imatinibe;
6) Mepolizumabe (anti-IL5).
O que é a aspergilose bronco-pulmonar alérgica (ABPA)?
Distúrbio eosinofílico que ocorre fruto de sensibilização alérgica a antigénios do fungo da espécie Aspergillus.
A ABPA pode ser complicação de que doença?
Fibrose quística.
Qual é o padrão fenotípico da ABPA?
Fenótipo asmático refratário à terapêutica habitual.
Como é feito o diagnóstico de ABPA?
1) Níveis circulantes de IgE > 417UI/L;
2) Teste de reatividade cutânea específico;
3) Precipitinas séricas para o Aspergillus;
4) Medida de IgE e IgG circulantes específicas.
Qual é o padrão radiográfico típico da ABPA?
Bronquiectasia central.
Qual é a terapêutica da ABPA?
1) Corticoterapia sistémica;
2) Fluconazol e voriconazol durante 4 meses para reduzir o estímulo antigénico da ABPA;
3) Omalizumabe (anti-IgE).
Quais são as causas infecciosas de eosinofilia pulmonar?
1) Helmintos (regiões tropicais e em PED);
2) Síndrome de Löffler (Ascaris, Ancylostoma duodenale e/ou Necator americanus);
3) Strongyloides stercoralis (eosinofilia periférica entre crises, hiperinfeção em doentes imunocomprometidos);
4) Paragonimíase;
5) Filaríase (+++ eosinofilia tropical);
6) Larva migrans visceral.
Quais são as causas tóxicas/farmacológicas de eosinofilia pulmonar?
1) AINEs;
2) Nitrofurantoína;
3) Radioterapia para neoplasia da mama;
4) Metais particulados;
5) Picadas de escorpião;
6) Drogas de abuso.
Qual é a causa mais comum nos EUA de eosinofilia pulmonar?
Fármacos!
Qual é o principal agente etiológico da eosinofilia tropical?
Filaríase.
Quais são os agentes etiológicos da eosinofilia tropical mais comum no Sudeste Asiático, África e América do Sul?
1) Wuchereria bancrofti;
2) Wuchereria malayi.
Qual é a terapêutica da eosinofilia tropical desses países?
Dietilcarbamazina.
Onde é mais comum o Strongyloides?
Apalachaes norte-americanos.
