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Asma 155 > HPIM 153: Pneumonia > Flashcards

HPIM 153: Pneumonia Flashcards

1
Q

Como é caracterizado atualmente o diagnóstico e terapêutica da pneumonia?

A

Sub-diagnosticadas e não tratadas adequadamente.

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2
Q

Quais são as causas da maior prevalência de patogénios MDR na comunidade?

A

1) Desenvolvimento e utilização generalizada de AB;
2) Transferência mais precoce para lares ou residência;
3) Uso ambulatorial crescente de AB intra-venosa;
4) Envelhecimento geral da população;
5) Tratamentos imuno-moduladores mais prolongados.

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3
Q

Qual é o mecanismo mais comum de disseminação patogénica para as vias respiratórias inferiores?

A

Aspiração das secreções orofaríngeas.

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4
Q

Quais são os mecanismos de disseminação patogénica em contexto de pneumonia?

A

1) Aspiração das secreções orofaríngeas;
2) Inalação de gotículas;
3) Disseminação hematogénica (endocardite);
4) Extensão contígua dos espaços pleural ou mediastinal.

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5
Q

Quais são as barreiras alveolares à infeção?

A

1) Macrófagos;
2) Proteínas locais (proteínas A e D do surfactante);
3) Sistema elevatório muco-ciliar e/ou vasos linfáticos.

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6
Q

Quais são os mecanismos moleculares responsáveis pela síndrome clínica da pneumonia?

A

1) Ativação dos macrófagos e quimiotaxia;
2) Libertação de IL-1 e TNF-alfa (febre);
3) Libertação de IL-8 e G-CSF para atração neutrofílica;
4) Extravasamento alvéolo-capilar semelhante a ARDS.

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7
Q

O que está na base das alterações radiográficas da pneumonia?

A

Extravasamento capilar com preenchimento alveolar.

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8
Q

Quais as causas da dispneia em contexto de pneumonia?

A

1) Redução da compliance pulmonar secundária ao extravasamento capilar;
2) Hipoxémia;
3) Hiperestimulação do centro respiratório;
4) Secreções profusas;
5) Broncospasmo desencadeado pela infeção.

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9
Q

Quais são as fases da pneumonia lobar clássica?

A

1) Fase inicial edematosa;
2) Hepatização vermelha;
3) Hepatização cinzenta;
4) Fase final ou de resolução.

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10
Q

Como se caracteriza a fase inicial edematosa?

A

Edema alveolar com presença de:

1) Exsudato proteinácio;
2) Bactérias.

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11
Q

Como se caracteriza a fase de hepatização vermelha?

A

1) Afluxo de eritrócitos e neutrófilos (+++) ao alvéolo;

2) Bactérias isoladas ocasionalmente nesta fase.

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12
Q

Como se caracteriza a fase de hepatização cinzenta?

A

1) Degradação de eritrócitos;
2) Neutrófilos predominantes;
3) Deposição de fibrina;
4) Bactérias destruídas;
5) Delimitação bem-sucedida da infeção;
6) Melhoria das trocas gasosas.

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13
Q

Como se caracteriza a fase final ou de resolução?

A

1) Macrófagos reaparecem como células predominantes;

2) Resposta inflamatória terminada.

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14
Q

Qual é a diferença entre o padrão da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e pneumonia nosocomial?

A

1) PAC - padrão lobar;

2) Pneumonia nosocomial - broncopneumonia.

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15
Q

Quais são os padrões tipicamente associados a vírus e fungos (Pneumocystis)?

A

Processos alveolares - padrão intersticial.

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16
Q

Quais são as classes e agentes etiológicos da PAC?

A

1) Típicos:
1. 1) S. pneumoniae;
1. 2) H. influenzae;
1. 3) S. aureus;
1. 4) Klebsiella pneumoniae;
1. 5) Pseudomonas aeruginosa.
2) Atípicos:
2. 1) Mycoplasma pneumoniae;
2. 2) Chlamydia pneumoniae;
2. 3) Legionella;
2. 4) Vírus.

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17
Q

Quais são os agentes etiológicos da PAC menos comuns identificados recentemente?

A

1) Metapneumovírus;
2) Coronavírus responsáveis por ARDS;
3) Coronavírus responsáveis pela SR do Oriente Médio;
4) MRSA - S. aureus meticilina-resistente.

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18
Q

Os vírus estão associados a quadros mais indolentes de pneumonia?

A

Não; podem estar associados a uma grande proporção de casos de PAC que necessitam de hospitalização, mesmo em adultos.

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19
Q

Quais são as características que classificam os agentes como atípicos?

A

1) Exame Gram não aplicável;
2) Culturas convencionais não aplicáveis;
3) Intrinsecamente resistentes a beta-lactâmicos.

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20
Q

Que % de doentes apresentam PAC poli-microbiana constituída por agentes típicos e atípicos?

A

10 a 15%.

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21
Q

Em que circunstância uma pneumonia por agentes anaeróbios é mais provável?

A

Em caso de aspiração recente.

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22
Q

Quais são as complicações de uma pneumonia por agentes anaeróbios?

A

1) Abcesso;
2) Empiema;
3) Derrame para-pneumónico.

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23
Q

Em que circunstância uma pneumonia por S. aureus é mais provável?

A

1) Infeção prévia por influenza;

2) MRSA pode ser agente etiológico primário!

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24
Q

Quais são as complicações de uma pneumonia por S. aureus?

A

1) Pneumonia necrosante;

2) Hemoptise franca.

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25
Q

Em que % de doentes não é possível isolar um agente específico?

A

> 50%!

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26
Q

Em doentes com PAC, que % é tratada em ambulatório?

A

80%.

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27
Q

Como variam as taxas de mortalidade em doentes com PAC 1) tratada em ambulatório; 2) hospitalizada?

A

1) < 1%;

2) 12-40%.

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28
Q

Quais são os fatores de risco para PAC?

A

1) Alcoolismo;
2) Asma;
3) Imunossupressão;
4) Institucionalização;
5) Idades extremas;
6) Diminuição dos reflexos da tosse e vómito;
7) Redução da resposta imunológica.

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29
Q

Quais são os fatores de risco para PAC por pneumococo?

A

1) Demência;
2) Distúrbios convulsivos;
3) Insuficiência cardíaca;
4) Doença vascular encefálica;
5) Alcoolismo;
6) Tabagismo;
7) DPOC;
8) VIH.

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30
Q

Quais são os fatores de risco para PAC por enterobacteriáceas?

A

1) Hospitalização recente;
2) Tratamento AB recente;
3) Alcoolismo;
4) IC;
5) IR.

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31
Q

Quais são os fatores de risco para PAC por Legionella?

A

1) Doença estrutural (DPOC, bronquiectasias, FQ);
2) Diabetes;
3) Neoplasias malignas hematológicas;
4) Cancro;
5) Doença renal grave;
6) Tabagismo;
7) Estadia em hóteis/cruzeiros marítimos;
8) Sexo masculino;
9) VIH.

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32
Q

Em que sexo a PAC por Legionella é mais comum?

A

Homens.

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33
Q

Que agente etiológico é mais provável estar na base de uma PAC com hemoptise franca?

A

MRSA-AC.

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34
Q

Que % de doentes apresenta sintomas TGI na PAC?

A

Até 20%.

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35
Q

Qual pode ser a primeira apresentação de uma PC em indivíduo idoso?

A

Confusão mental de início súbito.

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36
Q

Quais são os MCDTs úteis na investigação etiológica da PAC?

A

1) Radiografia tórax;

2) TC-tórax.

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37
Q

Qual é o padrão radiográfico típico de S. aureus?

A

Pneumatocelos.

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38
Q

Qual é o padrão radiográfico típico de TB?

A

Lesões cavitárias nos lobos superiores.

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39
Q

Como se caracteriza o teste de coloração Gram?

A

1) Confirmação da admissibilidade para cultura;

2) > 25 neutrófilos e < 10 cél. epiteliais (campo pequeno).

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40
Q

Qual é a % de da positividade das culturas de uma pneumonia pneumocócica, por exemplo?

A

< 50%.

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41
Q

Em que circunstâncias as culturas têm maior positividade?

A

Material obtido por lavado bronco-alveolar ou aspirado traqueal.

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42
Q

Qual é a % de positividade das hemoculturas em contexto de PAC?

A

5-14% (pneumococo é o mais isolado).

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43
Q

Qual é o impacto da positividade das hemoculturas em contexto de PAC?

A

Pouco ou nenhum.

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44
Q

Quais são os doentes para os quais a realização de hemoculturas é mandatória?

A

1) Neutropénia secundária à pneumonia;
2) Asplenia;
3) Deficiências do complemento;
4) DHC;
5) PAC grave.

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45
Q

Que antigénios urinários podem ser pesquisados?

A

1) Legionella (serotipo I);

2) Pneumococo.

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46
Q

Como se caracteriza a pesquisa de antigénios urinários?

A

1) Sensibilidade e especificidade altas;
2) Falsos-positivos para pneumococo em crianças;
3) Podem ser aplicados mesmo após início da AB.

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47
Q

Que patogénios podem ser pesquisados por PCR?

A

1) Legionella;
2) Pneumococo;
3) Mycoplasma pneumoniae;
4) Micobactérias.

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48
Q

Qual a correlação entre a carga de pneumococo na pesquisa por PCR e a gravidade da PAC?

A

Uma carga elevada está associada a risco mais alto de choque séptico, necessidade de VM e morte.

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49
Q

Como se caracteriza a pesquisa de patogénios por testes serológicos?

A

1) 4x > IgM;

2) Caída em desuso.

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50
Q

Quais os biomarcadores procurados em contexto de PAC?

A

1) PCR;

2) Pró-calcitonina.

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51
Q

Como se identifica a gravidade de uma PAC?

A

1) IGP - Pneumonia Severity Index;

2) CURB-65.

52
Q

Como se caracteriza o IGP - Pneumonia Severity Index?

A

1) Baseado em idade, doenças existentes e achados;
2) Do grupo 1 (melhor) ao grupo 5 (pior);
3) Permite reduzir índices de hospitalização grupos 1 e 2.

53
Q

Como se caracteriza o CURB-65?

A

1) Scores 1 a 5;

2) Score = ou > 3: internamento em UCI.

54
Q

Quais são as 5 variáveis do CURB-65?

A

1) Confusão;
2) Ureia > 7mmol/L;
3) FR > 30/min;
4) PAS < 90mmHg e PAD < 60mmHg;
5) Idade > 65 anos.

55
Q

Quais são os fatores de risco para deterioração precoce na PAC?

A

1) Infiltrados multi-lobulares;
2) Hipoxémia grave (sat.O2 < 90%);
3) Acidose grave (pH < 7,30);
4) Confusão mental;
5) Taquipneia grave (> 30/min);
6) Hipoalbuminémia;
7) Neutropénia;
8) Trombocitopénia;
9) Hiponatrémia;
10) Hipoglicémia.

56
Q

Quais são as principais preocupações em termos de resistência anti-microbiana na PAC?

A

1) Pneumococo multi-resistente;

2) MRSA adquirido na comunidade.

57
Q

Através de que mecanismos adquire o pneumococo resistência?

A

1) Incorporação e remodelação direta do DNA resultante do contacto com outros agentes patogénicos;
2) Processo de transformação natural;
3) Mutação de alguns genes.

58
Q

Quais são os fármacos para os quais resistências do pneumococo estão descritas?

A

1) Penicilina;
2) Macrólidos;
3) Quinolonas;
4) Outros.

59
Q

Quais são os cortes na concentração inibitória mínima (CIM) para a penicilina na PAC?

A

1) < 2 ug/mL para suscetibilidade;
2) 2-4 ug/mL para intermediário;
3) > 8 ug/mL para resistente;
4) Muito grande na meningite (manter [elevadas]).

60
Q

Como se está a comportar a nível mundial a resistência à penicilina?

A

Está estabilizada.

61
Q

Quais são os fatores de risco para infeção por pneumococos resistentes à penicilina?

A

1) Tratamento AB recente;
2) Idade < 2 anos ou > 65 anos;
3) Frequência de creches;
4) Internamento hospitalar recente;
5) Infeção por VIH.

62
Q

Através de que mecanismos adquire o pneumococo resistência aos macrólidos?

A

1) Modificações em sítio-alvo: ermB (resistência alta);

2) Mecanismo de efluxo: fenótipo M associado ao gene mef (resistência baixa).

63
Q

Quais são as CIMs para macrólidos descritas para esses dois mecanismos?

A

1) CIM > 64 ug/mL;

2) 1 < CIM < 32 ug/mL.

64
Q

Qual dos mecanismos de resistência aos macrólidos é mais prevalente nos 1) EUA; 2) Europa?

A

1) Mecanismo de efluxo (resistência baixa);

2) Modificações em sítio-alvo (resistência alta).

65
Q

Quais são os mecanismos descritos de resistência do pneumococo às quinolonas?

A

1) Genes gyrA (topoisomerase I) e parc (topoisomerase II);

2) Mecanismo de efluxo.

66
Q

Que % de pneumococos resistentes tanto à penicilina como aos macrólidos está descrita?

A

58,9%.

67
Q

Qual é o fator de risco mais importante para a infeção por pneumococo resistente?

A

Utilização de AB específica nos 3 meses anteriores.

68
Q

Que mutação está descrita nas estirpes MRSA?

A

Gene mecA.

69
Q

A mutação no gene mecA confere resistência a que beta-lactâmicos?

A

Todos.

70
Q

Como se caracterizam as etirpes MRSA-AC?

A

1) SCCmec tipo IV (hospitalar - tipos II e III);
2) Menos resistentes que MRSA hospitalares;
3) Portadoras de enterotoxinas B e C;
4) Portadoras da leucocidina de Panton-Valentine com afeção das células do sistema imune.

71
Q

Quais os agentes terapêuticos a utilizar em contexto de infeção por MRSA-AC?

A

1) Sultametoxazol-trimetropim;
2) Clindamicina;
3) Tetraciclina;
4) Vancomicina;
5) Linezolide.

72
Q

Que resistências estão descritas em contexto de pneumonia por enterobacteriáceas?

A

Resistência às cefalosporinas.

73
Q

Que resistências estão descritas em contexto de pneumonia por E. coli?

A

Resistência às fluoroquinolonas.

74
Q

Como se caracteriza a terapêutica empírica da PAC?

A

1) Início o mais rapidamente possível;
2) Deverão ser cobertos pneumococo e agentes atípicos;
3) Agentes atípicos: adicionar macrólido, cefalosporina ou fluoroquinolona.

75
Q

Se obtivermos os resultados das culturas positivos para pneumococo durante a terapêutica empírica em contexto de PAC, faz sentido alterarmos a abordagem terapêutica?

A

Não, por causa de:

1) 15% de co-infeção por patogénios atípicos;
2) Taxa de mortalidade mais baixa com terapêutica dupla.

76
Q

Quais as limitações da vancomicina na terapêutica empírica por suspeita de MRSA-AC ou Pseudomonas?

A

1) Perda de potência contra o MRSA;
2) Má penetração no fluido de revestimento epitelial;
3) Menos potente que o linezolide (15%).

77
Q

Que fármaco pode ser utilizado em contexto hospitalar em formulação tanto oral quando i.v.?

A

Fluoroquinolonas.

78
Q

Que duração deve ter a terapêutica empírica sob suspeita de PAC?

A

1) 10-14 dias é o padrão;
2) Considerar 5 dias para PAC não complicada;
3) Considerar dose única de ceftriaxone.

79
Q

Que doentes devem realizar ciclos mais longos de AB empírica?

A

1) Bacteriémia;
2) Infeção metastática;
3) Infeção por Pseudomonas ou MRSA-AC.

80
Q

Como se caracteriza a terapêutica de suporte de um doente com PAC?

A

1) Hidratação adequada;
2) Oxigenoterapia;
3) Ventilação assistida se necessário;
4) Corticóides para controlo da hipotensão apenas.

81
Q

Quando se considera falha terapêutica do esquema de AB empírico?

A

Sem resultados ao 3º dia de terapêutica.

82
Q

Que hipóteses levantar em caso de ausência de resposta à AB empírica ao 3º dia?

A

1) Outra doença que não pneumonia;
2) Patogénio resistente à terapêutica;
3) Foco sequestrado (abcesso, empiema);
4) Terapêutica incorreta;
5) Super-infeção nosocomial.

83
Q

Quais são as complicações específicas da PAC?

A

1) Infeção metastática (abcesso cerebral ou endocardite);
2) Abcesso pulmonar;
3) Derrame pleural.

84
Q

Em que circunstâncias o derrame pleural deve ser completamente drenado?

A

1) pH < 7;
2) Glicose < 2,2 mmol/L;
3) LDH > 1.000 UI/L;
4) Bactérias observadas ou cultivadas.

85
Q

Como se caracteriza a recuperação da PAC?

A

1) Febre e leucocitose regridem em 2-4 dias;
2) Recuperação clínica até 2 semanas;
3) Padrão radiográfico regride em 4-12 semanas.

86
Q

Em que altura deverá o indivíduo com PAC ser re-avaliado do ponto de vista radiográfico?

A

4 a 6 semanas.

87
Q

Em que consiste a profilaxia da PAC?

A

1) Vacinação anti-pneumocócica:
1. 1) 13-valente;
1. 2) 23-valente.
2) Vacinação anti-influenza:
2. 1) Inativada IM;
2. 2) Atenuada intra-nasal.

88
Q

Quais os principais outcomes da vacina 13-valente?

A

1) Redução global da prrevalência de estirpes resistentes;
2) Redução da doença pneumocócica invasiva;
3) Aparecimento de novos serotipos resistentes.

89
Q

Que indivíduos são recomendados a fazer a vacina 13-valente?

A

1) Idosos;
2) Jovens imunocomprometidos;
3) Patologia pulmonar importante.

90
Q

Como se deve proceder em contexto de epidemia de influenza?

A

1) Vacinação profilática;

2) Oseltamivir ou zanamivir durante 2 semanas até a vacina fazer efeito.

91
Q

Como se caracteriza a pneumonia associada a cuidados de saúde (PASS)?

A

1) Estudos retrospetivos: MRSA mais prevalente;
2) Estudos prospetivos: MRSA menos prevalente;
3) Prognóstico intermediário;
4) Fatores de risco semelhantes aos da PAH.

92
Q

Qual é a etiologia da pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV)?

A

1) Patogénios MDR (Pseudomonas e MRSA);
2) Patogénios não-MDR associados a PAC grave;
3) Fungos e vírus em doentes imunocomprometidos.

93
Q

De que depende a frequência relativa de cada patogénio MDR em contexto de PAV?

A

Do próprio hospital e unidades intra-hospitalares.

94
Q

Que % de doentes internados em UCI têm PAV?

A

10%.

95
Q

Que % de doentes colonizados desenvolve PAV?

A

1/3.

96
Q

Como progride o risco de PAV em doentes entubados?

A

1) Mais alta nos primeiros 5 dias;
2) Estabilização após 2 semanas (1% diário);
3) Índice cumulativo de risco: 70%!

97
Q

Que complicação da PAV pode estar associada a dificuldade no desmame de ventilação mecânica?

A

Traqueobronquite purulenta.

98
Q

Quais são os fatores responsáveis pela patogénese da PAV?

A

1) Tubo endotraqueal (neutraliza proteções);
2) Lesão da mucosa por aspiração das secreções;
3) Colonização da orofaringe por patogénios;
4) Biofilme protetor dos patogénios;
5) Aspiração para as vias respiratórias inferiores;
6) Comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro.

99
Q

Quais são os fatores responsáveis pela substituição da flora comensal orofaríngea?

A

1) Pressões seletivas dos AB (+++);
2) Infeção cruzada transmitida por doentes/materiais;
3) Desnutrição.

100
Q

Como se define a aspiração associada a PAV?

A

Micro-aspiração.

101
Q

Que condições típicas de um doente em UCI favorecem o desenvolvimento de PAV?

A

1) Imunoparalisia;
2) Hiperglicémia;
3) Transfusões sanguíneas.

102
Q

Qual é o DDx de PAV?

A

1) Edema pulmonar atípico;
2) Contusão pulmonar;
3) Hemorragia alveolar;
4) Pneumonite de hipersensibilidade;
5) Embolia pulmonar;
6) ARDS.

103
Q

Como se caracteriza a abordagem à PAV através de culturas quantitativas?

A

1) Avaliação da carga bacteriana;
2) Aspirado endotraqueal = 10^6 UFC/mL;
3) Método escovado distal = 10^3 UFC/mL;
4) Afetada pela AB prévia;
5) Redução da taxa de mortalidade;
6) Redução da utilização de AB ao 14º dia.

104
Q

Como variam sensibilidade e profundidade da avaliação quantitativa?

A

Sensibilidade diminui à medida que são obtidas secreções mais distais.

105
Q

Como se caracteriza a abordagem à PAV através da clínica?

A

1) CPIS - Clinical Pulmonary Infection Score (até 12);
2) Permite seleção de doentes de baixo risco;
3) Variáveis: febre, leucocitose, oxigenação, radiografia tórax e aspirado traqueal;
4) Componente mais sensível é melhoria da oxigenação.

106
Q

Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de resistência AB em contexto de PAV?

A

1) Utilização de beta-lactâmicos;
2) Utilização de cefalosporinas (+++);
3) Multi-resistência da Pseudomonas (todos!);
4) Resistências intrínsecas das espécies Acinetobacter, Stenotrophomonas e Burkholderia.

107
Q

Qual é a terapêutica empírica da PAV?

A

1) Sem fatores de risco: 1 AB;
2) Com fatores de risco para MDR:
2. 1) Beta-lactâmico;
2. 2) 2º AB para Gram - (gentamicina ou ciprofloxacina);
2. 3) 3º AB para Gram + (linezolide ou vancomicina).

108
Q

Quando se deve interromper a terapêutica empírica da PAV?

A

1) Cultura negativa do aspirado traqueal;
2) Crescimento < das culturas quantitativas;
3) CPIS < nos primeiros 3 dias, interromper AB aos 8.

109
Q

Qual é a % de falência da vancomicina na terapêutica da PAV por MRSA?

A

40%.

110
Q

Qual é a % de falência na terapêutica da PAV por Pseudomonas?

A

50% independentemente do esquema utilizado.

111
Q

Porque é que a recidiva da PAV pelo mesmo agente patogénico é possível?

A

1) Por causa do biofilme formado;

2) No entanto, 50% dos casos de recidiva por Pseudomonas é causada por estirpes diferentes.

112
Q

Qual é o DDx de falência terapêutica?

A

1) Super-infeção recente;
2) Existência de focos extra-pulmonares;
3) Efeitos tóxicos dos fármacos.

113
Q

Qual é a principal complicação da PAV?

A

Prolongamento da respiração artificial.

114
Q

Porque é que as alterações radiográficas não são úteis nas primeiras 72h de terapêutica?

A

Porque pioram; resolução apenas em 4-12 semanas.

115
Q

Qual é a taxa de mortalidade da PAV?

A

1) 50 a 70%;
2) 25% atribuível à PAV;
3) Probabilidade 2x > de morrer na UCI que doentes sem PAV.

116
Q

Em doentes vítimas de traumatismo, porque é que a taxa de mortalidade atribuível à PAV é reduzida?

A

Porque os indivíduos eram saudáveis anteriormente.

117
Q

O que significa infeção por S. maltophilia?

A

Imunodepressão grave e morte praticamente inevitável.

118
Q

Que medidas preventivas devem ser adotadas em contexto de PAV?

A

1) Evitar entubação endotraqueal;
2) Abreviar a sua permanência;
3) Vias não invasivas - nasal ou máscara facial;
4) Suspensão diária da sedação;
5) Protocolos formais de desmame;
6) Elevação da cabeceira do leito (45º).

119
Q

Que medidas preventivas foram desencorajadas por ausência de evidência científica?

A

1) Evitar fármacos que aumentem pH;
2) Descontaminação orofaríngea;
3) Controlo excessivo da flora intestinal (alguns doentes podem beneficiar dela).

120
Q

Em que doentes a infeção por Pseudomonas é rara?

A

Doentes sem ciclo de AB prévio.

121
Q

Em que doentes a incidência de PAV é maior, no contexto de UCI?

A

Doentes transportados.

122
Q

Quais são as principais características da PAH relativamente à PAH?

A

1) Frequência mais alta de patogénios não MDR;

2) Melhores condições de imunidade dos doentes.

123
Q

Quais são os patogénios que podem ser mais comuns na PAH? Porquê?

A

Anaeróbios, por causa de:

1) Risco de micro-aspiração mais alto;
2) Pressões mais baixas de O2 nas vias inferiores.

124
Q

Em que doentes os anaeróbios são causa primária de pneumonia?

A

1) Aspiração de volumes expressivos;
2) Obstrução intestinal/íleus;
3) Geralmente contribuidores para pneumonias poli-microbianas.

125
Q

Como é 1) a taxa de mortalidade; 2) o risco de falência terapêutica na PAH comparativamente à PAV?

A

1) Menor;

2) Menor.

126
Q

Em contexto de PAV, que apresentação clínica pode ocorrer antes da apresentação imagiológica?

A

Bronquiolite respiratória.

Asma 155 (13 decks)

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