Historia clínica Flashcards
Preguntas frecuentes en la Enfermedad actual? (12)
- Cuándo empezó a sentirse enfermo?
- Cómo comenzó la enfermedad?
- Con qué síntomas se presentó?
- Cómo evolucionaron esos síntomas?
- Es la primera vez que se presentan?
- Tuvo algo parecido antes?
- A qué atribuye su enfermedad?
- Qué precedió al estado de enfermedad?
- Realizó alguna consulta médica?
- Qué exámenes complementarios se le realizaron?
- Qué diagnósticos se le realizaron?
- Qué tratamiento recibió?
En antecedentes, ejemplos de enfermedades del sistema respiratorio? (4)
- Asma
- Neumonía
- Bronquitis
- TBC
En antecedentes, ejemplos de enfermedades del sistema cardiovascular? (5)
- HTA
- Infarto de miocardio
- Arritmias
- Enfermedad de Chagas
- Fiebre reumática
En antecedentes, ejemplos de enfermedades del sistema gastrointestinal? (2)
- Úlcera gastroduodenal
* Hepatitis
En antecedentes, ejemplos de enfermedades del sistema nefrourológico? (2)
- Infección urinaria
* Enfermedades venéreas
En antecedentes, ejemplos de enfermedades del sistema endrocrino-metabólico? (3)
- Diabetes
- Gota
- Afecciones tiroideas
En antecedentes, ejemplos de enfermedades del sistema inmunohematológico? (3)
- Anemia
- Problemas de coagulación
- VIH
En antecedentes, ejemplos de enfermedades del sistema nervioso? (2)
- Convulsiones (epilepsia)
* Meningitis
Dos tipos de medicamentos que son importantes preguntar porque normalmente se niegan? (3)
- Analgésicos (causa frecuente de trastornos digestivos, incluyendo hemorragias digestivas altas, por COX2)
- Tranquilizantes (riesgo de adicción)
- Laxantes (pueden alterar el hábito intestinal)
Qué es lo primero que se debe hacer en el examen físico?
*Medida del peso y altura (porque si no se realiza de entrada es probable que se olvide, confirmo)
Cuál es el orden de las maniobras de examen físico?
- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación
- *Recordar que en abdomen la palpación se deja para el final
Datos (información) de la impresión general?
- Nivel de conciencia
- Orientación temporoespacial
- Acitud o postura (actitud compuesta si no hay alteraciones)
- Decúbito (si lo está; supino, lateral, ventral; si es obligado o preferencial/activo o pasivo)
- Facies (facies compuesta si es normal)
- Estado de hidratación
Ejemplos de actitud o postura?
- Genupectoral (indicativo de derrame pericárdico o pancreatitis aguda)
- Ortopnea
Cómo se evalua el estado de hidratación?
- Mediante inspección y palpación
- Signos de deshidratación: signo del pliegue, lengua y axilas secas
- Signos de sobrehidratación: signo de la fovea, quemosis, derrames en cavidades.
Que información debe llevar la evolución?
- Datos mensurables: temperatura, peso, diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, etc.
- Cambios en el examen físico
- Resultado de exámenes complementarios
- Informes de interconsultas
- Informe del tratamiento, sus resultados, modificaciones y reacciones adversas
- Evolucion general de la enfermedad que motivo la internación del paciente
