Historia clínica Flashcards
Que es la semiología?
Es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de enfermedad. (Argente)
Que es un síntoma y un signo?
*Sintoma es una manifestación subjetiva de enfermedad, que es percibida exclusivamente por el paciente y que el médico puede percibir solo por anamnesis (como el dolor, palpitación…).
*Signo: es una manifestación objetiva de una enfermedad, descubierta por el médico mediante el examen físico (ej el soplo cardíaco) y los métodos complementarios de diagnóstico (ej hiperglucemia).
Que es la historia clínica?
Es el registro de la información obtenida a través del interrogatorio, examen físico y los estudios complementarios efectuados.
*Es la herramienta básica del trabajo del médico para construir el razonamiento médico orientado al problema y al tratamiento.
*Permite la promoción, prevención y tratamiento.
*Es un documento médico, cientifico y legal.
*La HC pertenece al paciente.
Para que se utiliza la historia clínica?
*Para seguimento del paciente
*Para comunicación entre médicos
*Para obtener datos
*Instrumento de investigación asistencial y poblacional
*Económico para documentar la actividad médica
*Legal
*Estadístico (para enfermedades prevalentes)
Cual es el orden de estructura de la história clínica? Como debe ser hecho?
Debe ser cierta, coherente, completa, entendible y seguir un orden.
*Datos básicos: interrogatório, examen físico y datos de laboratorio
*Lista de problemas: físiológicos, patológicos, síntomas, signos, sociales, económicos, factores de riesgo.
*Notas de evolución: información subjetiva y objetiva, plan de estudios diagnósticos, medidas terapéuticas y educación del paciente.
*Hojas de ruta y listado de medicación
Como debe estar organizado el interrogatorio de la história clínica?
*Datos personales: nombre, apellido, edad, sexo, DNI género, dirección, telefono, estado civil, ocupación, nacionalidad y religión.
*Motivo de consulta
*Enfermedad actual
*Antecedentes personales (episódios médicos sufridos por el paciente desde el nacimiento, como alergias, asma, diabetis, cardiopatías, hipertensión, neoplasias, dislipemias, cirurgías y medicamentos.
*Antecedentes familiares: se refieren a enfermedades que tengan vinculación genética (abuelos, padres, hermanos, hijos) incluye alergias, diabetis, cáncer, cardiopatías, hipertensión…
*Hábitos: pueden ser factores de riesgo para enfermedades (alimentación, apetito, diuresis, catarsis, sueño, actividad física, consumo de alcohol, tabaco, drogas, medicamentos, hábitos sexuales)
*Noción de foco: en el lugar en que se encuentra una infección y desde el cual puede propagarse (núcleo familiar, institución o area geográfica delimitada), importante en las enfermedades endémicas como la tuberculosis, enfermedad de Chagas, leptospirosis, fiebre amarilla, hepatitis.
*Anamnesis por aparato: tiene por finalidad completar la información que podría haberse pasado por alto en los datos anteriores. Se pregunta sobre síntomas y signos de órganos y sistemas en forma ordenada (cabeza, cuello hasta miembros).
Qué se describe en el motivo de consulta de la HC?
El motivo de consulta puede ser un sintoma, signo, diagnóstico, control de salud, situación laboral o familiar.
Es lo que dice el paciente, en vocabulario médico, breve y conciso. Ej:
*Tengo dolor de pansa -> dolor abdominal
*Cai de skate y me duele donde bati -> traumatismo.
Qué se describe en la enfermedad actual de la HC?
Es la descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el paciente nos refieren en el motivo de consulta.
Se hacen preguntas sobre su enfermedad:
*Antiguidad -> cuando empezó?
*Localización -> donde se ubica?
*Irradiación -> si se vá para algun otro lugar
*Carácter -> que tipo de dolor es?
*Intensidad -> de 1 a 10 cuando duele? o cual dolor es parecido?
*Agravantes y atenuantes -> algo que hace que intensifica o alivia?
*Frecuencia -> cuando veces ya ocurrió?
*Duración: cuanto tiempo dura el dolor?
*Síntomas
*Acompañantes
Se escribe “niega” o “refiere” tal cosa, según la respuesta del paciente.
Que variables se debe tener en cuenta durante el interrogatorio de la HC?
*Edad: condiciona diferencias en relación a hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas para promoción y prevención de la salud a los distintos grupos etarios.
*Sexo: tener en cuenta enfermedades que son más frecuentes en uno y otro sexo. En el sexo femenino hay que interrogar sobre mecarca, ciclo menstrual, embarazos, gestas y paridades, abortos, anticoncepción…
*Procedencia: el lugar de origen crea diferencias étnicas de dietas, pautas culturales, costumbres… Por ejemplo algunas religiones no permiten comer carne de cerdo, otras de vaca…
*Medio ambiente: el lugar de residencia o de trabajo del paciente puede ser de foco para patologías endémicas como chagas, fiebre hemorrágica argentina…
*Paciente internado o ambulatorio: en el paciente internado la HC es orientada al episodio que determinó la internación (notas de enfermería, médicos, evolución diaria) que se diferencia de la ambulatoria, que tienen tiempos diferentes entre una consulta y las siguientes.
*Sensibilidad: cuando un signo o síntoma tiene alta frecuencia en una enfermedad decimos que tiene alta sensibilidad. Cuando un signo (o varios signos) tienen una sensibilidad muy alta y están ausentes se tiende a descartar el diagnostico
*Especificidad: se refiere a la ausencia del signo o sintoma en un paciente sano, ante la ausencia del signo el paciente está sano.
De un ejemplo para explicar la diferencia entre sensibilidad y especificad de signos de una enfermedad.
La taquicardia es un signo muy sensible para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, pero tiene poca especificidad (ya que está presente en diversas otras enfermedades).
Ya si además de la taquicardia se encuentra un 3er ruido cardíaco la especificidad para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aumenta.
Como puede ser hecho el interrogatorio de la historia clínica?
Puede ser directo al paciente o indirecto cuando hay una tercer persona, como en los niños, cuando el paciente tenga una alteración del estado de conciencia o que no hablan el mismo idioma.
Por primero se deja el paciente exponer espontaneamento sus problemas y luego se hace un interrogatorio dirigido.
Que se debe tener en cuenta para hacer una buena entrevista en la HC?
*Escuchar el paciente atentamente
*Hacer preguntas abiertas (Qué lo trajo aquí hoy?)
*Utilizar de la comunicación verbal y no verbal (mirar a los ojos, comprimentar)
*Hablar de una forma que el paciente pueda comprender y alcanzar un ambiente que facilite la confianza.
*Realzar la relación con el paciente.
*Tomar decisiones mutuas con el paciente para que adhiera al plan de tratamiento.Se realiza en consultorio, internación, casa de cuidados, hogar, escuela…
*Evitar interrupciones
Cuales son los modelos medicos considerados en la HC? Cuales son sus características?
*Modelo biomédico cientificista: es centrado en la atención de la enfermedad, tratando la enfemedad como algo individual y directamente en relación al deterioro biológico.
*Modelo sociológico humanista: es centrado en el cuidado de la salud, valorando el deterioro biológico de acuerdo al impacto sobre la calidad de vida y considera que las personas se enferman en un contexto social.
Que hay que tener en cuenta para la construcción de la história clínica?
*Tener en cuenta el concepto de salud OMS.
*La HC no se busca solamente tratar la enfermedad sino tratar de realizar promoción y prevención para el paciente.
*Modelo médico: considerar el sociólogico humanista.
*La relación médico paciente
*Entrevista: Hacer la entrevista considerando el sujeto y su contexto (social, laboral, economico) el porqué de su enfermedad, no centrandose apenas en el órgano enfermo.
Que es la relación médico paciente?
Es la relación emocional, integral y social que resulta del encuentro entre el terapeura y el paciente en un contexto ambiental determinado (consultorio, sala, domicilio) con un objetivo en comun: la remisión de la enfermedad.
Que tipos de relación médico paciente existen?
*De gran distancia: el médico se caracteriza por la frialdad afectiva, solo valora el examen físico, no da explicaciones o las hace de forma inadecuada. Los pacientes pueden evitar la entrevista.
*Proximidad exagerada: el médico se deja invadir por los problemas del paciente, puede presentar reacciones fóbicas (derivando el paciente a otro profesional) o contrafóbicas (urgencia para reparar la enfermedad como si fuera un familiar). Lleva los problemas a su hogar.
*Distancia crítica u operativa: el médico se reconoce como hombre (no es ni sabio, ni pare, ni Dios), ajustando sus expectativas de éxito terapéutico a la realidad del paciente como persona y a sus propias posibilidades.
Donde se puede escuchar cada tipo de sonido en la percusión?
*Mate: órganos sólidos o líquidos.
*Submatidez: pulmón sobre el hígado
*Sonoridad: pulmón (aire tabicado)
*Hipersonoridad: mayor cuantidad de aire (neumotórax, enfisema…)
*Timpánismo: (aire libre) cámara gástrica
Como deben ser los examenes complementarios de la historia clinica?
Tener en cuenta que cuando solicitamos un estudio complementario debemos ver la relación costo beneficio, comenzar por el más sencillo y menos cruento al paciente.
Incluye los resultado de analisis laboratoriales, radiografías, ecografías… Incluye los exámenes complementarios previos que trae el paciente a la consulta.
Que es la lista de problemas de la historia clínica?
Problema es todo aquello que requiere una acción por parte del médico, puede ser un diagnóstico, signo, síntoma, síndrome, situación laboral o una perdida.
Anotamos todos los datos positivos del paciente, todos sus problemas.
Como se pueden clasificar los problemas en la história clinica?
*Agudos si tienen menos de 6 meses de duración
*Crónicos si tienen más de 6 meses de duración, eses pueden ser activos o pasivos:
-Activos si influyen activamente en el momento actual en el paciente, como hipertensión y diabetis
-Pasivos si no requieren acción inmediata, como antecedentes familiares, antecendentes de adicción, cirurgías…
Que presenta el plan de evaluación y tratamiento de la HC?
Incluye los estudios complementarios que se soliciten y el tratamiento que debe ser pautado de acuerdo con el paciente.
Que presenta las notas de evolución de la HC?
Varia si el paciente está hospitalizado (que tiene una evaluación diaria de su evolución) o si es ambulatorio (se evalua en consultas posteriores). Las notas se dividen en 3:
*Datos subjetivos: descripción de la evolución de los síntomas según el paciente.
*Datos objetivos: hechos detectados en el examen físico.
*Plan: incluye medidas terapéuticas, examenes complementarios y educación del paciente que se solicita de acuerdo a la evolución.
Que son las indicaciones médicas?
Son las indicaciones que el médico deja establecidas para el personal paramédico, ordenes generales, plan de hidratación, medicamentos…
Que son hojas de rutas?
Son parámetros que se evalúan por parte de enfermería en forma diaria (diuresis, pulso, PA, temperatura…) permite una comparación rápida de datos.
Las hojsa de ruta son diseñadas para medir ítems considerados importantes para el manejo de la información. También pueden ser utilizadas por el médico en sistuaciones clínicas que requieren monitoreo de múltiples datos de laboratorio y tratamiento.
