Historia Clínica Flashcards
¿Qué estudia la semiología?
Signos y síntomas de las enfermedades
Técnica de la busqueda del signo
Semiotecnia
Enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico
Clínica propedéutica
Características de los signos
- Objetivos
- Visible o medible
- Identificado por el médico (examinación)
Características de los síntomas
- Subjetivo
- Invisible/No medible
- Requiere explicación del px.
Conjunto de signos y síntomas
que obedecen a diferente etiología
Síndrome
Conjunto de síntomas y signos que obedece a una sola causa
Enfermedad
Narración ordenada y detallada de acontecimientos totales de una persona que surgen en:
- anamnesis
- examen físico
- azonamiento clínico
y permiten emitir un dx. d
Historia clínica
Obtención y registro de info. que guía evaluación y trataiento (iterrogatorio / cronología)
Anamesis
“recordar”
¿Cuándo se realiza una evaluación dirigida?
px de revision o emergencias
-síntomas selectivos
-evaluación precisa
¿Cuando se realiza una evaluación completa?
px nuevos
Estructura básica de una historia clínica
- Anamnesis (Dx. en +50%)
- Examen físico
- Resumen semiológico
- Diagnostico
- Evolución (hospitalizado o no)
- Resumen o análisis
abreviación “sic.”
lo que expresó exactamente el px
Componentes de la historia de salud del adulto
- Datos de filiación (ID px)
- Fiabilidad
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Antecedentes peronales
- Antecedentes familiares
- Anamnesis por sistemas
(cabeza —>pies)
Especialmente en casos de emergencia es importante documentar:
Fecha y hora
En la descripción de enfermedad actual del paciente, cada síntoma se debe carcaterizar:
- Localización
- Tipo
- Intensidad
- Inicio, duración, frecuencia
- Contexto en el que ocurre
- Factores que agravan o alivian los síntomas
- Manifestaciones asociadas
Pasos para la exploración física
- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación
Inspección
Observación cuidadosa de los detalles
Aspecto
Comportamiento y movimientos
Facies
Estado de ánimo
Forma física
Palpación
- Presión tactil con dedos (yemas)
- Elevación, depresión, calor o dolor
- Ganglios linfáticos
- Pulsos
- Organos
- Crepitaciones
Percusión
resonancia o matidez de tejidos u órganos
Auscultación
- Estetoscopio
- Corazón, pulmones, intestino
- Localización, duración, cronología, tonalidad, intensidad
Componentes del expediente clínico
- Hostoria clínica
- Hoja frontal
- Nota de evolución
- Resultados de lab y gabinete
- Ficha de registro
- Notas médicas
- En caso de internamiento - nota de ingreso y egreso
- Hojas de trabajo social
- Consentimiento informado
- Hoja de enfermería
- Hoja de indicaciones médicas
5 características de la historia clínica
-Médico (descripción de hallazgos)
-Científico (hallazgos y evolucion)
-Legal
-Económico
-Humano (med-px)
3 requerimientos de una historia clínica
-anamnesis
-examen físico
-razonamiento
anamnesis en griego
recordar
la historia clínica es…
DINÁMICA
sesgos en el diagnóstico
-anclarse a info pasada
-disponibilidada (acabo de ver un px igual)
-confirmación (idea preconcebida)
-cierre prematuro
4 puntos a interrogar si el px tiene una enfermedad
-inicio del problema
-contexto en que surgió
-manifestaciones
-tx
