Historia Clínica Flashcards
¿Qué estudia la semiología?
Signos y síntomas de las enfermedades
Técnica de la busqueda del signo
Semiotecnia
Enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico
Clínica propedéutica
Características de los signos
- Objetivos
- Visible o medible
- Identificado por el médico (examinación)
Características de los síntomas
- Subjetivo
- Invisible/No medible
- Requiere explicación del px.
Conjunto de signos y síntomas
que obedecen a diferente etiología
Síndrome
Conjunto de síntomas y signos que obedece a una sola causa
Enfermedad
Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y razonamiento clínico, que permiten emitir un dx. de salud o enfermedad
Historia clínica
en que consiste la anamnesis
.obtener y registrar info para guiar la evaluación y tx
-iterrogatorio
-cronología del desarrollo hasta el padecimiento
“recordar”
¿Cuándo se realiza una evaluación dirigida?
px de revision o emergencias
-abordar síntomas selectivos
-evaluación precisa y cuidadosa a la peocupacion
¿Cuando se realiza una evaluación completa?
px nuevos
-relación med-px
-identificar o descartar causas
-es una base
-exploración física
Estructura básica de una historia clínica
- Anamnesis (Dx. en +50%)
- Examen físico
- Resumen semiológico
- Diagnostico
- Evolución (hospitalizado o no)
- Resumen o análisis
¿Cuando utilizamos la abreviación “sic.”?
Cuando nos referimos a lo que expresó exactamente el paciente.
Componentes de la historia de salud del adulto
- Datos de filiación (ID px)
- Fiabilidad
- Motivo de consulta
- Enfermedad actual
- Antecedentes peronales
- Antecedentes familiares
- Anamnesis por sistemas
(cabeza —>pies)
Especialmente en casos de emergencia es importante documentar:
Fecha y hora
