Hipertensão portal/Insuficidência hepatocelular

Question 1

Quem compõe o sistema porta?

Answer 1

• A veia porta é composta entre a junção das veias mesentéricas e esplênicas, que vão ser desembocadas no fígado.

Question 2

O que é hipertensão porta?

Answer 2

• A hipertensão portal vai ser causada devido a um aumento da resistência hepática ao fluxo e a vasodilatação compensatória esplênica. Então o sangue vai procurar outras opções e isso vai desencadear a formação de varizes.

Question 3

Qual principal causa pré-hepatica de hipertensão porta?

Answer 3

• Trombose na veia porta, causa mais comum.
  
  • Crianças: Pode ser devido a uma infecção na veia umbilical.
  • Adultos: Coagulopatias, Cirrose hepática e Distúrbios trombofílicos.

Question 4

Qual principal causa Intra-hepática de hipertensão porta?

Answer 4

• Pré-Sinusoidal
  
  • Esquistossomose: Gera uma reação granulomatosa nas vênulas hepáticas, gerando uma fibrose e consequentemente uma resistência ao fluxo.
• Sinusoidal
  
  • Cirrose hepática: Principal causa de Hipertensão Porta.
  • Hepatites.
• Pós-Sinusoidal
  
  • Doenças Veno-Oclusivas.

Question 5

Qual principal causa Pós-Hepáticas de hipertensão porta?

Answer 5

• Doenças cardíacas: Causa mais comum. Como ICC e pericardite constritiva.
• Síndrome de Budd-Chiari: Obstrução das veias hepáticas, associação com Hipercoagubilodade e Policitemia Vera.

Question 6

Qual a conduta em varizes que nunca sangraram?

Answer 6

• Iremos realizar profiláxia primária.
• Calibre de médio (5mm), grosso (>20mm) e presença de sinais de risco (Child B e C e sinais vermelhos) tem indicação de fazer profiláxia primária.
• Iremos fazer Bbloq não seletivo (propanolol) ou ligadura elástica por EDA.
• Todo paciente com cirrose a cada 2 anos deve fazer EDA para olhar varizes.

Question 7

Qual a conduta em varizes que está sangrando?

Answer 7

• Estabilizar hemodinamicamente.
• Cristaloides + “Prazol” + Talipressina ou Octreotídeo + Ceftriaxone por 5-7 dias (Evitar PBE).
• Hemácia se Hb<7.
• Plaqueta, se tiver menor que 50.
• Complexo protrombínico ou plasma (Se INR>1,7).
  Descobrir fonte
• Endoscopia.
  - Iremos realizar após restabelecer a hemodinâmica do paciente, realizaremos preferêncialmente nas primeiras 12h.
  - Ligadura elástica, é o procedimento de escolha para cessar o sangramento. Possui menos efeitos colaterais que a escleroterapia.
• Balão
  - Se ausência de endoscópia ou se não deu certo, iremos fazer o uso de um balão de Sengstaken-Blakemora, para tamponar esse sangramento,
  - Mas é uma medida provisória.
• TIPS
  - É um mecanismo que alivia a hipertensão portal. Taxa de sucesso de 95% em pacientes refrátarios a ligadura + farmacologia.
  - Vantagem de poder realizar um transplante, mas tem chances de desenvolver uma encefalopatia no paciente.
  - Contra-indicado em pacientes com IC e doença cística.
• Cirurgia
  - É reservado para casos de sangramento incontrolável e dos hospitais que não possuem TIPS.
  - A mais utilizada é a derivação porto-cava (não eletiva).

Question 8

Qual a conduta em varizes que já sangraram?

Answer 8

• Profilaxia secundária.
  
  • Iremos realizar Bbloq + Ligadura elástica.
  • Se refrátario: TIPS ou cirurgia.

Question 9

Clínica da Doença Hepática Alcoólica?

Answer 9

• Bebedor crônica, que faz um episódio de libação, gerando acúmulo de acetaldeído.
• Gerando febre + icterícia + dor + TGO>TGP (sempre). Vamos tratar apenas episódios graves, com uso de corticoide por 4 semanas (índice de maldrey maior que 32).
• Tratamento: Corticoide e pentoxifilina.
• Biópsia: Mallory muito presente.

Question 10

Clínica da Esteato-Hepatite não alcoólica?

Answer 10

• Aparecimento relacionado a síndrome metabólica (obesidade, DM).
• Quadro de resistência insulínica favorece o uso energético de triglicerídeos no fígado, acumulando gordura e favorecendo o processo inflamátorio.
  
  • Podemos observar TGP>TGO.
• Mudanças nos hábitos de vida. Pode se fazer uso de Glitazona (diminui resistência insulínica) e uso de Vit E (antioxidante).

Question 11

Qual a clínica da Hemocromatose?

Answer 11

• Mutação no gene HFE (responsável sobre a absorção de ferro
  
  • Hepatopatia: Por depósito de ferro gradual.
  • Hiperpigmentação.
  • Hiperglicemia: Ferro no pâncreas diminui a secreção de insulina.
  • Heart: ICC por depósito.
  • Hipogonadismo: Depósito na hipófise.
  • H artrite.
• Diagnóstico: Teste genético, mutação C282Y.
• Tratamento: Uso de Flebotomias (sangrias, para remoção de ferro) e tratar manifestações.

Question 12

Qual a clínica da doença de Wilson?

Answer 12

• Alteração genética, onde teremos uma alteração na secreção de cobre, que é feito pelo fígado, através da bile.
• Manifestações:
  
  • Doença hepática aguda e crônica.
  • Hemólise.
  • Neurológicas, como alterações do movimento e psiquiátricos.
  • Presença do Anel de Kayser-Fleisher (anel de cobre ao redor da íris).
• Diagnóstico: Cobre urinário de 24hrs ou visualizado no fígado na biópsia.
• Tratamento: Fase pré-sintomática pode se usar Zinco. Uso de Trientina (um quelante que auxilia na eliminação de cobre pela urina). Ou transplante.

Question 13

Qual a clinica e tratamento da Encefalopatia hepática?

Answer 13

• Teremos um acúmulo de Amônia e outras tóxinas, que não conseguem ser depuradas devido as lesões renais.
• Manifestações: Asterix (flapping) e alterações gerais neurológicas.
• Tratamento:
  
  • Evitar restrição protéica.
  • Lactulose + ATB (Rifaximina ou neomicina ou metronidazol).

Question 14

Qual a clínica e tratamento da Síndrome Hepatorenal ?

Answer 14

• Vasodilatação périferica + vasconstricção renal.
• Teremos uma IRA ou Cr > 1,5. Sem sinais de choque e nefrotóxicos, com USG e sumário normais.
• Tratamento: Volume + noraadrenalina ou telipressina + albumina. Se não der certo, faremos um transplante.
• Profilaxia com albumina.

Question 15

Quais as principais causas de ascite e como iremos conduzir?

Answer 15

Causas:

• Hipoalbuminemia:
• Retenção de Sódio e água:
• Patologias que acometem o peritônio.
• Diagnóstico
  
  • USG: É o método de escolha para detectar pequenas coleções líquidas.
  • Paracentese:
    
    • É um exame obrigatório no paciente com ascite, mesmo em assintomáticos.

Question 16

Quais os achados e como interpretaremos os resultados da análise do líquido da ascite?

Answer 16

• Gradiente maior que 1,1 g/dl: Transudato = Hipertensão porta. Maioria das vezes cirrose hepática.
  - Se PTN < 2,5: Cirrose.
  - Se PTN > 2,5: IC, Budd-Chiari.
  
  • Gradiente de albumina menor que 1,1g/dl: Exsudato= Doença peritoneal. Vamos direcionar a investigação para avaliar se existe chance de câncer ou tuberculose peritoneal. Neoplasia é a principal causa.

Question 17

Qual é o tratamento da ascite?

Answer 17

• Tratamento
  
  • Restrição de Sódio: 4-6g de sal/dia.
  • Restrição Hídrica: 1 a 1,5l/dia.
  • Diuréticos: Furozemida (40 a 160mg/dia) + Espironolactona (100 a 400mg/dia). Obter uma perda de 0,5kg/dia, sem edema. E 1kg/dia, com edema.
    
    • Falha:
      
      • Iremos partir para uma paracentese seríada. Se grande volume, maior que 5L, iremos repor albumina (8-10g, por litro retirado).
      • Se não melhor iremos para a TIPS.
      • Transplante.

Question 18

Como diagnosticamos e tratamos a Peritonite Bacteriana Espontânea?

Answer 18

• É uma complicação da Ascite, na maioria das vezes é causada por gram-negativo (principalmente E.coli).
• Diagnóstico
  
  • Vamos fazer o diagnóstico pela contagem de polimorfonucleares no líquito ascítico que deve ser superior a 250/mm.
• Tratamento
  
  • Tratar com cefalosporina de 3 geração (cefotaxime ou ceftriaxone por 5 dias).
  • Uso de albumina 1,5g (kg/dia) para evitar síndrome hepatorenal.

Question 19

Qual a profilaxia para PBE?

Answer 19

• Profilaxia
  
  • Todos os pacientes que desenvolvem PBE devem receber profilaxia com norfloxacina 400mg/dia 12/12 h por 7 dia ou 1g/dia de ceftriaxone por 7 dias. Até o desaparecimento da ascite.

Question 20

Clinica e tratamento da PBS

Answer 20

Peritonite Bacteriana Secundária

• Principal diagnóstico diferencial de PBE.
• É uma polibacteremia.
• Iremos realizar o diagnóstico observando uma PMN>250mm e solicitar Proteína total, Glicose e LDH.
  
  • Se obtermos uma PT maior que 1g, Glicose menor que 50mg e uma LDH alto. Se obtivermos 2 ou mais destes critérios, teremos o diagnóstico.
• Tratamento: Cefotaxime + Metronidazol. Se não obtermos melhora, iremos realizar uma TC de abdômen + cirurgia ou drenagem.

Question 21

Clinica e tratamento da Ascite neutrofilica?

Answer 21

• Apresentaremos um PNM > que 250. Associado a uma cultura negativa.
• Se assemelha com a PBE, mas apresenta pouca cultura bacteriana.
• Trata da mesma forma.

Question 22

O tratamento de escolha de varizes gástricas é ?

Answer 22

Aplicação de cola de cianoacrilato