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Cirurgia > Hipertensão Porta e Falência Hepatocelular > Flashcards

Hipertensão Porta e Falência Hepatocelular Flashcards

1
Q

PBE x PBS, avaliar:

A
  • Leucocitometria do líquido ascítico: muito alta na PBS (> 10.000)
  • Cultura: monobacteriana (gram -) na PBE, polibacteriana (incluindo gram +) na PBS.
  • Na suspeita de PBS, tomografia com contraste em busca de ruptura de víscera oca.
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2
Q

Varizes de esôfago que já sangraram por esquistossomose. Conduta definitiva:

A

Desconexão azigo-portal (ligadura da veia gástrica esquerda, desvascularização da grande curvatura e do esôfago distal)

+

Esplenectomia

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3
Q

Suspeição de trombose de veia esplênica quando…

A
  • Varizes isoladas de fundo gástrico.
  • Função hepática normal.
  • Doença pancreática.
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4
Q

Manejo básico da ascite:

A
  1. Restrição de Na (2g/dia)
  2. Furosemida (até 160mg) e espironolactona (até 400-600mg)

Objetivo: perda de peso 0,5kg/dia (só ascite) a 1kg/dia (ascite + edema MMII)
Evitar: uso de AINE (diminui excreção renal de Na).

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5
Q

Fatores precipitantes para EH no cirrótico:

A
  • Desidratação (suspender diuréticos!)
  • Hemorragia digestiva
  • PBE
  • Constipação
  • Distúrbios hidroeletrolíticos
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6
Q

Síndrome de Cruveilhier-Baumgarten…

A

Presença de frêmito e sopro periumbilical em virtude da recanalização da veia umbilical (antes colabada como ligamento falciforme). Indica hipertensão porta.

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7
Q

Uso de adesivo tissular (cianoacrilato)…varizes esofágicas ou gástricas?

A

Varizes gástricas (fundo), pois são maiores, mais extensas e repousam profundamente na submucosa (menor efetividade da escleroterapia e ligadura elástica).

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8
Q

Porcentagem de cronificação x Resposta viral sustentada na hepatite C:

A

80% x 20%.

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9
Q

Clareamento viral espontâneo na hepatite C…

A

Costuma coincidir com o aparecimento de anti-HCV, dentro de 8-12 semanas após infecção inicial.

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10
Q

Ascite pancreática: GASA?

A

Baixo (< 1,1). Trata-se de um exsudato, podendo ser hemorrágico.

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11
Q

Na evolução da ascite, suspender diuréticos nos casos abaixo?

  1. Surgimento de encefalopatia hepática.
  2. Retenção azotêmica.
A

Sim, em ambos o casos.

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12
Q

Definição de ascite resistente aos diuréticos…

A

Pelo menos uma semana de diureticoterapia em dose máxima, sem o seguinte objetivo:

  • Perda de peso diária INFERIOR a 200g/dia durante os últimos quatro dias, com excreção urinária de sódio inferior a 50 meq/dia.
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13
Q

Restrição hídrica na ascite…

A

Em casos de hiponatremia grave (<120-125 mEq/L) ou sintomática.

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14
Q

Critérios diagnósticos para Síndrome Hepatorrenal:

A
  1. Cirrose com ascite
  2. Cr sérica > 1,5 mg/dl
  3. Ausência de melhora da Cr após 2 dias de suspensão de diuréticos e expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia - dose máx = 100g)).
  4. Ausência de choque, evidências de infecções ou obstrução do trato urinário e de uso de drogas nefrotóxicas
  5. Ausência de doença parenquimatosa renal (isto é, sem proteinúria > 500mg/dia ou microhematúria).

Resumindo: SHR é a injúria renal aguda do hepatopata crônico e ascítico, SEM resposta a volume e sem causa orgânica identificável renal ou do trato urinário.

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15
Q

Amilasemia significativa no líquido ascítico:

A

Suspeita de ascite pancreática. A ascite por hipertensão porta NÃO cursa com aumento expressivo de amilase.

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16
Q

Via biliar com aspecto de “colar de contas” na colangioressonância sugere…

A

Colangite esclerosante primária (vias extra-hepáticas com dilatações e estenoses intercaladas).

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17
Q

Child-Pugh:

A

Pontuação (5-15): 5-6 (A), 7-9 (B), 10-15 (C).

BILIRRUBINA
< 2 (1 pt)
2-3 (2 pts)
> 3 (3 pts)

ENCEFALOPATIA
ausente (1 pt)
graus I e II (2 pts)
graus 3 e 4 (3 pts)

ASCITE
ausente (1 pt)
leve (2 pts)
moderada/grave (3 pts)

TAP (prolongamento)/INR
< 4 sec / < 1,7 (1 pt)
4-6 sec / 1,7-2,3 (2 pts)
> 6 sec / > 2,3 (3 pts)

ALBUMINA
> 3,5 g/dl (1 pt)
2,8-3,5 g/dl (2 pts)
< 2,8 g/dl (3 pts)

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18
Q

Tratamento PBE e PBS:

A

PBE: cefotaxima/ceftriaxone 2g IV 8/8h por 5 dias. Amoxicilina/clavulanato e offloxacino são opções em casos menos graves.

PBS: associar metronidazol.

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19
Q

Distúrbio hidroeletrolítico mais comum no cirrótico:

A

HIPONATREMIA, que inclusive é marcador de prognóstico adverso.

O paciente cirrótico é um vasodilatado crônico (leito esplâncnico), com diminuição do VCE (leito arterial). Ocorre hiperaldosteronismo secundário (agrava edema) e secreção não osmótica de ADH (predispõe à hiponatremia).

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20
Q

Indicações de albumina exógena no paciente cirrótico:

A
  1. Na PBE, para profilaxia de SHR (1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3º dia)
  2. Na SHR (1g/kg/dia durante 2-3 dias), associada a terlipressina (ou outros vasopressores).
  3. Na paracentese de alívio, se retirada maior de 5L (6-10g de albumina por litro retirado).

OBS: Não exceder dose diária de 100g.

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21
Q

Critérios para PBS:

A

Laboratório da ascite (2 ou mais):

  1. LDH elevada
  2. Glicose < 50 mg/dl
  3. Proteína > 1g/dl
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22
Q

Quando fazer profilaxia para PBE:

A

Sangramento varicoso, proteína baixa no líquido ascítico e episódio prévio de PBE.

PRIMÁRIA

  • Sangramento varicoso: ceftriaxona/norfloxacino (7 dias)
  • Proteína ascítica < 1,5 g/dl: norfloxacino 400mg/dia (tempo indeterminado, até transplante ou desaparecimento da ascite.)

SECUNDÁRIA: norfloxacino 400mg/dia pelo resto da vida.

OBS: Profilaxia no contexto do sangramento varicoso agudo deve ser indicada para todos os pacientes cirróticos, mesmo os sem ascite!

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23
Q

Deficiências nutricionais comuns na cirrose alcoólica:

A

Vitaminas: Folato (B9), tiamina (B1), piridoxina (B6), cobalamina (B12).

Oligoelementos: zinco, selênio…

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24
Q

Distúrbios laboratoriais na doença hepática alcoólica:

A

ELETROLÍTICOS E METABÓLICOS:

  • Hipo: K, Mg, PO4, Na.
  • Hiper: glicemia, uricemia, trigliceridemia.

HEMOGRAMA

  • Leucocitose COM desvio
  • Plaquetopenia (precoce)
  • Anemia macrocítica (carência de folato/B12)

ENZIMAS HEPÁTICAS

  • TGO > TGP (em geral, < 400)
  • FA/GGT elevadas (< 3x o LSN)

NÃO ESQUECER TAMBÉM: HiperBD, TAP/INR alargados e hipoalbuminemia (deficiência de síntese).

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25
O paciente cirrótico pode ter coagulopatia por dois mecanismos. Quais são eles?
1. Insuficiência hepatocelular: deficiência de síntese dos fatores de coagulação, sendo o fator VII o primeiro a "cair". 2. Redução da absorção de vitamina K pela colestase geralmente associada: fatores II, VII, IX e X afetados.
26
O hepatopata crônico pode desenvolver a síndrome hepatopulmonar. Quais sinais/sintomas sugerem esta complicação?
Além de sinais/sintomas típicos de hipoxemia como cianose, dispneia e baqueteamento, há dois achados típicos: - Ortodeóxia: queda da SaO2 ao passar da posição supina para ortostática. - Platipneia: dispneia que se agrava na posição sentada e melhora com o decúbito.
27
Quando transfundir plaquetas e plasma fresco no sangramento varicoso?
Plaquetas: < 50 mil/mm3. Plasma: INR < 50%.
28
Diferença entra as peritonites:
Primária (espontânea): sem perfuração do TGI; monomicrobiana. Secundária (mais comum): perfuração do TGI. Ex: DUP, apendicite, diverticulite, etc. Terciária: perpetuação de uma peritonite secundária por deficiência dos mecanismo de defesa.
29
Evitar AINE no paciente cirrótico, pois...
Acentuará a hipoperfusão renal já presente no cirrótico por perda da vasodilatação compensatória da arteríola aferente. Num paciente que já apresenta baixo VCE, pode predispor a uma IRA pré renal.
30
Que sinal do exame físico poderia ajudar a diferenciar entre pancreatite aguda e colecistite aguda?
Irritação peritoneal em QSD, pois o pâncreas é retroperitoneal.
31
Na forma hepatoesplênica do esquistossomose, a função hepática costuma estar...
preservada.
32
Causa mais comum de amilase elevada no líquido ascítico:
Pancreatite crônica (alcoólica). Níveis podem chegar a 2000 UI/L.
33
GASA e níveis de proteína na ascite por hipotireoidismo...
GASA elevado (≥ 1,1) e níveis altos de proteína ascítica.
34
Todas as ascites "ductais" (biliar, pancreática, quilosa) cursam com GASA...
< 1,1.
35
Paciente previamente cirrótico, sem descompensações prévias, é hospitalizado por ascite e edema de MMII. Inicia-se manejo terapêutico da ascite (diuréticos + restrição sódica) ou realiza-se paracentese diagnóstica?
Paracentese diagnóstica. É necessário confirmar que a ascite atual é secundária a hipertensão porta e descartar processo infeccioso.
36
É necessário indicar transplante hepático para a hipertensão portal esquistossomótica?
Não, pois a esquistossomose não cursa com cirrose/insuficiência hepática, já que causa hipertensão portal PRÉ sinusoidal. A conduta definitiva neste caso é desconexão azigo-portal + esplenectomia.
37
Intoxicação crônica por vitamina A pode causar que tipo de dano hepático?
Fibrose e cirrose com hipertensão porta e desmineralização óssea.
38
Marco da ascite quilosa...
TG > 200 mg/dl, geralmente > 1000, no líquido ascítico.
39
Na carcinomatose peritoneal, como estão: GASA e LDH do líquido ascítico?
GASA < 1,1 e LDH elevado.
40
Durante laparotomia em paciente com suspeita de apendicite, caso seja encontrado apêndice normal associado a hiperemia e espessamento de íleo terminal, qual a conduta?
Quadro sugere Doença de Crohn em início de atividade; realizar apendicectomia. Isso evitar futura confusão diagnóstica com a ileíte em si. NÃO há indicação cirúrgica na doença de Crohn apenas por inflamação ileal/colônica!
41
Ascite com GASA > 1,1 associada a celularidade aumentada com predomínio de linfomononucleares no líquido ascítico. Suspeitar de...
GASA ≥ 1,1 = hipertensão porta. Porém, como há predomínio de linfomononucleares no líquido ascítico (diferente do esperado para uma simples hipertensão porta ou PBE), deve-se pensar em doença peritoneal concomitante (tuberculose, neoplasia, etc...).
42
Diferencie os dois tipos de SHR.
SHR tipo 1: azotemia significativa é desenvolvida rapidamente (menos de 2 semanas). De pior prognóstico, é indicação de transplante, e pode ser manejada temporariamente com drogas vasoativas (terlipressina). SHR tipo 2: insidiosa, de melhor prognóstico. Não há indicação de terapia vasopressora de suporte, apenas de paracenteses seriadas.
43
Uma grande diferença da fibrose hepática congênita para a cirrose hepática é que na primeira não há...
Insuficiência hepatocelular.
44
Escore APRI é utilizado para...
Determinar o grau de fibrose hepática. Leva em conta TGO e plaquetas.
45
Portador crônico do vírus B em fase replicativa, mas com aminotransferases normais. Conduta:
Monitorar hepatograma 3/3 meses. Caso haja alteração (aumento de transaminases acima de 2x LSN), iniciar tratamento.
46
Indicações de tratamento na hepatite B crônica:
1. Cirrose 2. Manifestações extra-hepáticas 3. Imunodepressão 4. História familiar de CHC 5. Lesão hepática TGP (>2x) + HBeAg+. 6. Pré-core: HBV-DNA > 2000 UI/ml. Obs: Em pacientes acima de 30 anos, apenas o HBeAg+ é suficiente para iniciar tratamento.
47
Quando tratar o portador de hepatite C crônica?
Sempre.
48
Tratamento básico da hepatite C crônica:
Sofosbuvir + daclatasvir por 12 semanas. Se CHILD B ou C, durante 24 semanas.
49
Paciente com hepatite B crônica, HBeAg+. Qual o tratamento a ser proposto?
Alfapeginterferona SC por 48 semanas. Contraindicações: doença hepática grave, gestante, citopenia, câncer, doença autoimune, doença psiquiátrica.
50
Paciente com hepatite B crônica, HBeAg-. Qual o tratamento a ser proposto?
Com cirrose: entecavir. Sem cirrose: tenofovir. OBS: Doença renal e osteoporose contraindicam o uso de tenofovir.
51
Quais as três drogas disponíveis para o tratamento de hepatite B crônica?
Alfapeginterferona, entecavir, tenofovir.
52
Encefalopatia hepática aguda. Conduta?
Dieta zero Lactulose (2-3 evacuações por dia) ATB (neomicina ou metronidazol) Obs: não restringir proteína alimentar.
53
Indicações de profilaxia primária de sangramento nas varizes esofágicas:
Varizes de médio e grande calibre | Varizes de pequeno calibre em paciente com alto risco (CHILD B/C ou red spots na EDA)
54
Astenia crônica + artralgia + aminotransferases elevadas. Investigar...
Hemocromatose.
55
Os 6 H's da hemocromatose hereditária:
``` Hepatomegalia Heart Hiperglicemia Hiperpigmentação Hipogonadismo "Hartrite" ```
56
Definição de hipertensão portal?
Pporta - Pcava > 5 mmHg
57
Quais são os tipos de hipertensão portal que fazem ascite?
Intra-hepática sinusoidal Intra-hepática pós-sinusoidal Pós-hepática
58
A partir de qual grandiente pressórico porto-cava surgem varizes de esôfago?
> 10 mmHg P > 12 mmHg há risco de ruptura
59
Quais achados semióticos na cirrose sugerem etiologia alcoólica?
- Contratura de Dupuytren | - Tumefação de parótidas
60
Cite a classificação temporal de rejeição de órgãos transplantados.
Hiperaguda: minutos a dias (IgG anti-HLA) Acelerada: dias (LT sensibilizados) Aguda (+ comum): dias - 6 meses (infiltração clonal de LT) Crônica: meses - anos
61
Fator essencial à fisiopatologia da síndrome hepatorrenal:
Vasodilatação esplâncnica!
62
O achado de proteinúria maciça favorece ou afasta o diagnóstico de síndrome hepatorrenal?
Afasta, pois indica acometimento da função glomerular (a SHR é uma insuficiência renal “funcional”).
63
Fígado com aparência de noz moscada sugere...
...congestão hepática crônica. Pode estar associada à doenças cardíacas (cor pulmonale, doenças orovalvares), síndrome de Budd-Chiari ou doenças veno-oclusivas.
64
A associação cardiopatia-hepatopatia deve sempre levantar como diagnósticos possíveis...
Hemocromatose e amiloidose.
65
Cirrose + enfisema pulmonar na população pediátrica levanta a suspeita de...
Deficiência de alfa-1-antitripsina.
66
Cirrose + DPOC + insuficiência pancreática. Lembrar de...
Fibrose cística.
67
RN em aleitamento materno exclusivo se apresenta com vômitos, diarreia, perda de peso, icterícia e catarata. Na internação, evolui com sepse por E. coli. Qual a principal suspeita?
Galactosemia.
68
Na conduta diagnóstica de galactosemia, é necessário solicitar a pesquisa de:
Substâncias redutoras na urina.
69
Criança pequena com episódios recorrentes de neuropatia periférica e paralisia paroxística, com dor intensa. O achado de hiperfosfatúria corrobora o diagnóstico de:
Tirosinemia.
70
Recém nascido com síndrome colestática mas com gamaGT normal. Pensar em...
Colestase familiar intra-hepática progressiva (também chamada de Doença de Byler).
71
Causa mais comum de colestase intra-hepática familiar:
Síndrome de Alagille.
72
Encefalopatia grau I corresponde a:
Atenção diminuída e euforia.
73
Encefalopatia grau II corresponde a:
Asterix, letargia e desorientação.
74
Encefalopatia grau III corresponde a:
Sonolência e desorientação grave.
75
Encefalopatia grau IV corresponde a:
Coma.
76
Causa mais comum de hipertensão portal pré hepática:
Trombose de veia porta.
77
Cirrótico com ascite refratária e história prévia de sangramento por varizes. Conduta em relação à profilaxia de hemorragia:
Apenas LEV. Betabloqueadores devem ser suspensos em pacientes com ascite refratária (risco de hipotensão e azotemia).
78
Proporção entre furosemida e espironolactona no tratamento da ascite:
Furosemida 40mg | Espironolactona 100mg
79
Transplante multivisceral:
Estômago, duodeno, pâncreas, delgado e fígado.
80
Contraindicações ao uso de tenofovir:
1. DRC 2. Cirrose 3. Osteoporose 4. Terapia antirretroviral com didanosina 5. Intolerância

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