Dor Abdominal Flashcards
Dor abdominal no abdome superior que irraria para o dorso, com vômitos importantes. Pensar em…
Pancreatite aguda.
Dor contínua > 6 horas no hipocôndrio direito, irradiação escapular. Pensar em:
Colecistite aguda:
Dor abdominal súbita, difusa, grande intensidade com defesa e rebote. Pensar em…
Ruptura visceral e peritonite.
Dor subesternal, em queimação que melhora com a alimentação ou antiácidos…
Úlcera duodenal.
Dor periumbilical que migra para a FIE sugere:
Diverticulite.
Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico + acidose metabólica. Hipótese?
Isquemia mesentérica aguda.
Dor súbita, mesogástrica, com massa pulsátil e hipotensão sugerem:
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal.
Dor abdominal no HCD + febre com calafrios + icterícia:
Colangite aguda.
Dor abdominal difusa + distensão + hiperperistaltismo. Cite duas hipóteses.
Obstrução intestinal em fase inicial ou porfiria intermitente aguda.
Dor abdominal difusa + distensão + hipoperistaltismo. Cite duas hipóteses.
Obstrução intestinal em fase tardia ou íleo paralítico.
Desidratação + acidose + hiperglicemia + abdome agudo. Principal hipótese?
Cetoacidose diabética.
Dor abdominal + doença aterosclerótica difusa + emagrecimento por “medo de comer” sugerem:
Isquemia mesentérica crônica.
Dor abdominal em queimação/coçando/neuropática + distribuição em dermátomos. Hipótese?
Herpes-zóster.
Duas principais causas de pancreatite aguda:
Biliar e alcoólica.
Medicamentos associados à pancreatite aguda:
Pentamidina Azatioprina Furosemida e tiazídicos Ácido valproico Metronidazol, tetraciclina, SMX-TMP Estrogênios
O que é o pâncreas divisum?
Anomalia congênita. Não ocorre a fusão entre as porções ventral e dorsal do órgão. A porção dorsal (colo, corpo e cauda) é drenada pelo ducto de Santorini e a porção ventral (cabeça e processo uncinado) é drenada pelo ducto de Wirsung.
O sinal de Cullen representa:
Equimose periumbilical (associada à pancreatite necrosante).
Paciente com pancreatite aguda evolui com perda rápida da visão. Qual é a complicação?
Retinopatia de Purtscher. Provável oclusão da artéria retiniana posterior por aglomerados de neutrófilos ou mecanismos embólicos.
Paciente com pancreatite aguda evolui com tetania e espasmo carpo-pedal. Qual alteração laboratorial justifica isso?
Hipocalcemia.
Causa de pancreatite aguda que cursa com amilasemia normal:
Hipertrigliceridemia.
Outras causas de aumento da lipase além da pancreatite aguda:
IR grave (ClCr < 20ml/min) Colecistite aguda Obstrução e perfuração intestinal
Exame padrão ouro para diagnosticar e avaliar gravidade da pancreatite:
TC de abdome.
Paciente com suspeita de pancreatite é submetido à TC de abdome no atendimento inicial. Imagem sem evidência de necrose. Qual a conduta diagnóstica subsequente?
Repetir a TC 48-72h depois pois o exame feito precocemente pode subestimar grau de lesão pancreática.
Momento ideal para avaliação tomográfica em paciente com pancreatite aguda:
48-72h após início dos sintomas.
Critérios de Ranson:
Na admissão hospitalar:
- Idade
- Leucocitose
- Glicose
- LDH
- AST
Dentro de 48h da admissão:
- Hematócrito
- Ureia (BUN)
- Cálcio
- Deficit de base
- Deficit de fluido
- PaO2 (menos na pancreatite biliar)
3 ou mais pontos = pancreatite grave.
Critérios de Baltazar na pancreatite aguda (índice de gravidade pela TC):
Grau de inflamação:
A: pâncreas normal (0)
B: aumento focal ou difuso do pâncreas (1)
C: anormalidades + alterações inflamatórias peripancreáticas leves (2)
D: coleção fluida em localização única (3)
E: duas ou mais coleções fluidas ou presença de gás (4)
Grau de necrose: Nenhum (0) Um terço (2) Metade (4) Mais da metade (6)
Pacientes graves = >6.
Escore BISAP para prognóstico da pancreatite aguda:
BUN > 25 Impaired mental status SIRS Age > 60 Pleural effusion
≥ 3 = pancreatite grave.
Escore de Ranson para pancreatite biliar na admissão hospitalar:
Idade > 70 anos Leucocitose > 18.000 Glicose > 220 md/dl LDH > 400 U/L AST > 250 U/L
Escore de Ranson para pancreatite biliar dentro de 48h da admissão:
Queda de hematócrito > 10 pontos Aumento de BUN > 2 mg/dl Cálcio sérico < 8 mg/dl Deficit de base > 5 mmol/L Deficit de fluido estimado > 4L
Quando indicada, como fazer a abordagem de pseudocistos?
Idealmente por via endoscópica:
- Colocação de stents por CPRE
- Drenagem direta por cistogastrostomia ou cistoduodenostomia
Quando está indicada a necrosectomia na pancreatite aguda?
Quando há infecção da necrose ou suspeita (instabilidade clínica a despeito de tratamento conservador).
Preferencialmente, realizar tardiamente.
Alterações possíveis da radiografia de tórax na pancreatite aguda:
Atelectasias segmentares nos lobos inferiores
Elevação do diafragma
Derrame pleural à E
Alterações possíveis da radiografia de abdome na pancreatite aguda:
SINAL DA AMPUTAÇÃO DO CÓLON: espasmo no segmento transverso ou na flexura esplênica, com ausência de gás distal a este ponto)
ALÇA SENTINELA: segmento de delgado paralisado próximo ao jejuno proximal.
Marcadores avulsos de pior prognóstico na pancreatite:
PCR > 150 (após 48h) IL-6 Sangramento digestivo IMC > 30 Idade > 70 anos Pós-operatório
Mononucleose + abdome agudo. Pensar em…
Ruptura esplênica.
Sinal do iliopsoas:
Dor provocada pela extensão e abdução da coxa direita com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
Sinal do obturador:
Dor hipogástrica provocada pela flexão da coxa e rotação interna do quadril (apêndice pélvico).
Microorganismos isolados na apendicite perfurada:
Bacteroides fragilis
E. coli
S. viridans
Quatro grupos que se apresentam com padrão sintomático atípico da apendicite aguda:
Idosos, crianças, gestantes e obesos mórbidos.
Diagnósticos diferenciais de apendicite aguda:
Apendagite epiploica Linfadenite mesentérica Doença de Crohn Diverticulite direita Urolitíase Afecções ginecológicas
Complicações mais comuns da apendicectomia:
Infecção da ferida operatória
Obstrução intestinal
Sinais ultrassonográficos na apendicite aguda:
Espessamento de parede Presença de apendicolito Ausência de gás no interior do apêndice Alteração da gordura periapendicular Diâmetro anteroposterior > 7 mm.
Qual a incisão de escolha na apendicectomia aberta?
Incisão de McBurney (oblíqua).
Achados tomográficos na diverticulite aguda:
Densificação da gordura pericólica
Bolhas de ar extraluminais
Presença de abscessos e líquido livre
Extravasamento de contraste
Pancreatite crônica causando dor refratária ao tratamento clínico e endoscópico. Qual a conduta?
Pancreatojejunostomia em Y de Roux, se dilatação de ducto pancreático.
Fatores de risco para colecistite aguda acalculosa:
Pós operatório
Trauma recente grave
Queimaduras
NPT
Classificação de Hinchey modificada:
0: diverticulite leve IA: fleimão IB: abscesso pericólico ou mesocólico II: abscesso pélvico ou à distância III: peritonite purulenta IV: peritonite fecal
A classificação tomográfica de Kaiser tem qual finalidade?
Avaliar conduta e prognóstico na diverticulite aguda com base em achados topográficos (que se correlacionam com a classificação de Hinchey).
Abordagem de pseudocisto:
Se sintomático ou com aumento progressivo à USG, drenar.
Se não infectado: drenagem endoscópica.
Se infectado: drenagem percutânea guiada por imagem ou drenagem cirúrgica.
Complicações da apendicite:
Perfuração
Peritonite
Abscesso
Pileflebite
Paciente com história de cirurgia abdominal se apresenta com dor abdominal, RHA aumentados. Abaulamento endurecido em FID sem sucesso na manobra de Taxe. Hipótese?
Hérnia incisional encarcerada.
Tipo histológico mais comum dos tumores primários do apêndice:
Carcinoide.
Desvantagem clássica da apendicectomia videolaparoscópica em relação à aberta:
Maior risco de formação de abscesso intra-abdominal.
Dor abdominal + febre + diarreia sanguinolenta no idoso. Lembrar de…
Isquemia colônica.
Radiografia de abdome demonstrando distensão colônica segmentar + sinal do thumbprint. Hipótese?
Isquemia colônica.
O que significa o sinal das impressões digitais na radiografia de abdome?
Edema de parede intestinal e/ou hemorragia submucosa.
Quadro clínico de Mittelschmerz:
Dor abdominal na mulher que se relaciona com o meio do ciclo menstrual, geralmente associada à ovulação. Costuma ser súbita e melhorar espontaneamente em algumas horas.
Criança com dor abdominal em FID com infecção viral prévia recente. Se não for apendicite, é…
Linfadenite mesentérica.
Território de irrigação do tronco celíaco:
Artéria hepática comum: fígado, vias biliares, estômago e porção proximal do duodeno.
Artéria esplênica (ou lienal): baço, pâncreas e estômago.
Artéria gástrica esquerda: estômago e porção inferior do esôfago.
Território de irrigação da artéria mesentérica superior:
A. pancreatoduodenal inferior: parte do pâncreas e duodeno distal.
A. ileocólica: íleo, jejuno, ceco e apêndice.
A. cólica direita: cólon ascendente.
A. cólica média: cólon transverso.
Território de irrigação da artéria mesentérica inferior:
A. cólica esquerda: cólon transverso distal e cólon descendente.
A. sigmoidea: cólon sigmoide.
A. retal superior: reto proximal.
OBS: A porção inferior do reto é irrigada por um ramo da artéria pudenda interna (ramo da ilíaca interna).
Áreas do cólon mais propensas à isquemia:
Flexura esplênica (área de Griffiths)
Junção retossigmoide (área de Sudeck)
Quais são as três grandes síndromes de isquemia intestinal?
Isquemia colônia (70-75%)
Isquemia mesentérica aguda (20-25%)
Isquemia mesentérica crônica (5%)
Para avaliar um quadro de colite isquêmica: colonoscopia ou arteriografia?
Colonoscopia, pois a doença é da microvasculatura (arteriografia pobre).
Idoso em pós-operatório de correção de aneurisma de aorta abdominal evolui nas primeiras 12h com sangramento retal vivo e distensão abdominal. Diagnóstico provável?
Colite isquêmica.
Os quatro grupos etiológicos da isquemia mesentérica aguda:
Embolia
Trombose arterial
Vasoconstrição
Trombose venosa
Maior causa de isquemia mesentérica aguda:
Embolia (lembrar das cardiopatias emboligênicas).
Angiografia demonstrando sinal do menisco em paciente com dor abdominal súbita e desproporcional ao exame físico. Diagnóstico provável…
Isquemia mesentérica aguda (provavelmente da mesentérica superior).
Isquemia mesentérica aguda por êmbolo. Condutas imediatas:
Heparinização Hidratação venosa Correção de DHE Suspensão de drogas vasoconstritoras (ex: digoxina) ATB Monitorização
Grande droga na conduta da isquemia mesentérica não oclusiva:
Papaverina (intra-arterial)
Principal causa de isquemia do delgado em pacientes jovens:
Trombose de veia mesentérica.
Causa mais comum de trombose de veia mesentérica:
Coagulopatias hereditárias (principalmente deficiência do fator V de Leiden).
Exame não invasivo de escolha para avaliar isquemia mesentérica:
AngioTC.
Mulher de meia idade se apresenta com dor abdominal e emagrecimento. Afastando-se as neoplasias, que outra hipótese deve ser levantada?
Isquemia mesentérica crônica. Procurar outros sinais de aterosclerose. O emagrecimento é devido à dor após se alimentar (“angina mesentérica”).
Revascularização no contexto da isquemia mesentérica crônica ou aguda (aterosclerótica). Quais derivações?
Aórtica ou ilíaca. Veia safena como enxerto ou prótese (se cirurgia eletiva).
Porfiria intermitente aguda. Deficiência de qual enzima?
HMB-sintase.
Jovem com história de crises de dor abdominal associadas a fumo. Lembrar de…
Porfiria intermitente aguda.
Diagnóstico de porfiria intermitente aguda:
Excreção urinária de PBG > 50 mg/dia.
Dor abdominal intensa com náuseas e vômitos + leucocitose e aumento de amilase. Duas hipóteses principais.
Pancreatite aguda e cetoacidose diabética.
Dor abdominal, anorexia, náuseas e vômitos. Se houver hipotensão e hipoglicemia, qual diagnóstico deve ser pesquisado?
Insuficiência adrenal.
Duas condições endócrinas a serem lembradas em quadros abdominais agudos:
Insuficiência adrenal (crise adsoniana) e cetoacidose diabética.
Paciente com encefalopatia, anemia microcítica com pontilhados basoíïlicos. Se houver história de exposição, pensar em…
Intoxicação por chumbo.
Crises recorrentes de Gota e dores abdominais. Afastar…
Intoxicação por chumbo.
Tratamento da intoxicação por chumbo:
Afastamento de atividade de exposição e quelante (EDTA +- dimercaprol).
Tratamento empírico da febre tifoide:
Ceftriaxona ou ciprofloxacino. MS também indica o cloranfenicol.
Paciente se apresenta com hematoquezia. Relato de febre há 4 semanas com dor abdominal e “manchinhas na pele”. Hipótese diagnóstica?
Febre tifoide.
Paciente com história de varizes esofágicas se apresenta com queixa de febre, perda de apetite e diarreia recorrente há 5 meses. Hipótese e achado típico do exame físico?
Salmonelose septicêmica prolongada. Hepatoesplenomegalia.
Paciente com resolução de pancreatite aguda e USG abdominal normal. Conduta?
Ecoendoscopia das vias biliares.
Melhores marcadores para avaliar a resposta à ressuscitação volêmica na pancretatite aguda:
Ureia e hematócrito.
Dor abdominal intensa, náuseas, vômitos e xantoma eruptivo na pele. Principal hipótese:
Pancreatite por hipertrigliceridemia.
Contraindicações absolutas à colonoscopia:
Suspeita clinica ou radiológica de abdome agudo perfurativo, megacólon tóxico ou diverticulite.
Sinal de Chandelier sugere…
DIP. Trata-se de dor a mobilização do colo uterino.
Reposição volêmica na pancreatite aguda leve:
5-10 ml/kg/h SF 0,9% ou ringer lactato.
Atentar para cardiopatas e nefropatas com tendência hipervolêmica.
Reposição volêmica na pancreatite grave:
20ml/kg em 30-60 min
Manutenção: 3ml/kg/h por 8-12h.
Pancreatite + hipercalcemia. Reposição volêmica com:
SF 0,9%.
Parâmetros para avaliar resposta da fluidoterapia na pancreatite aguda:
Sinais vitais (PAM > 65, FC < 100)
BUN
Hematócrito (35-44)
Débito urinário (> 0,5 ml/kg/h)
BUN e hematócrito devem cair (especialmente se estavam altos na admissão).
Origem da artéria cística:
Artéria hepática direita, que é ramo da hepática própria (essa é a artéria hepática comum após a saída da gastroduodenal).
Quais hérnias de hiato indicam cirurgia incondicionalmente?
II, III e IV.
Paciente com história de hérnia de hiato se apresenta subitamente com dor epigástrica e reflexos de vômito sem eliminação de conteúdo. EDA revelou mucosa gástrica isquêmica. Conduta?
Laparotomia/laparoscopia de urgência para redução de volvo gástrico + gastropexia.
Paciente idoso com dor abdominal aguda intensa submetido à angiografia, que revela o sinal do menisco. Conduta?
Trata-se isquemia mesentérica aguda.
- Heparinização
- Reanimação volêmica e ATB
- Laparotomia + embolectomia
Sinal de Dunphy?
Presente na apendicite
Dor em FID que piora com tosse
Conduta na apendicite sem complicação e com < 48h?
Hidratação + ATB profilaxia + apendicectomia
Apendicite com suspeita de complicação ou > 48h. Conduta?
Imagem
- TC - USG (gestantes e crianças)
Imagem da suspeita de apendicite complicada evidenciou abscesso. Conduta?
ATB + drenagem + colono em 4-6 semanas +/- apendicectomia tardia
Obs: fleimão não drena
Cite as 3 complicações da diverticulite aguda.
Abscesso (> 4-6 cm)
Peritonite
Obstrução
Conduta na diverticulite aguda não complicada?
ATB VO + dieta líquida
Sintomas exuberantes: ATB IV + dieta zero + HV
Indicações de cirurgia eletiva na diverticulite aguda não complicada?
Imunodepressão
Incapaz de excluir CA
Fístula
Obs: segundo episódio e < 50 anos não são indicações atualmente
Conduta na diverticulite aguda Hinchey I ou II com abcesso > 4-6 cm?
Drenagem + ATB IV + colono em 4-6 semanas + cirurgia eletiva
Conduta na diverticulite aguda complicada com peritonite?
Hinchey III: cirurgia de urgência* ou lavagem laparoscópica + drenagem
Hinchey IV: cirurgia de urgência*
*colectomia à Hartmann
Por definição, em quanto tempo forma-se o pseudocisto pancreático?
Após 4-6 semanas de evolução
