Hiperprolactinemia + Hipopituitarismo Flashcards
Desde que tamaño es macroadenoma
MAYOR O IGUAL a 1 cm
Combinación más frecuente de tumores productores de hormonas
GH + prolactina
Par craneal más frecuentemente afectado en compromiso oculomotor de adenoma hipofisiario
Par III
Tratamiento apoplejía hipofisiaria
Descompresión de hipófisis por vía transesfenoidal + Corticoides (por posible panhipopituitarismo)
Complicaciónes post-cirugia transesfenoidal de macroadenomas
Hipopituitarismo (10%)
Diabetes insípida transitoria (5%)
Rinorraquia (3%)
Posibles alteraciones visuales.(muy infrecuente)
Principales complicaciones de radioterapia en adenomas hipofisiarios
Hipopituitarismo (50%)
Astenia severa postcirugia
Defecto campimétrico más frecuente en macroadenomas
Hemianopsia bitemporal por compromiso del quiasma optico
En un hipopituitarismo AGUDO, ¿cual es la progresión en la pérdida de las hormonas?
1ro -> ACTH
2do->LH/FSH
3ro -> TSH
En hipopituitarismo progresivo ( típico de adenoma), ¿Cual es el orden en la pérdida de hormonas?
1ro: GH
2do: LH/FHS
3ro: TSH
4to: ACTH
Paciente con tratamiento prolongado de corticoesteroides, ¿Qué deficit es esperable a nivel de hipófisis?
Deficit aislado de ACTH
Causas de hipopituitarismo funcional
- Anorexia nerviosa
- Estrés o enfermedades graves.
¿Qué defectos hormonales puedo encontrar en hipopituitarismo funcional?
LH/TSH, GH y a veces TSH
Qué es, qué defecto hormonal y donde encuentro la hipófisis linfocitaria?
Es una infiltración linfocitaria de la hipófisis con consiguente destrucción, ocurre en mujeres embarazadas o en post-parto y generalmente se asocia a hiperprolactinemia y diabetes insípida.
¿Qué es el síndrome de sheehan y generalmente cómo se descubre?
Necrosis hipofisiaria secundaria a hemorragia intensa e hipotensión ocurridas en el parto.
Como consecuencia se desarrolla un panhipopituitarismo y la primera manifestación suele ser incapacidad para la lactancia por ausencia de prolactina.
¿Qué examenes debo pedir en sospecha de hipopituitarismo?
- Niveles hormonales de los ejes.
- Estudio oftalmológico + campimetría.
- MRI
¿Qué otro eje estimula la TRH?
eje de PROLACTINA
¿Cual es el primer y segundo deficit a tratar en panhipopituitarismo?
1ro: Corrección de cortisol con hidrocortisona oral o IV (evita crisis suprarrenal).
2do: Levotiroxina (cuando cortisol ya está controlado).
¿Niveles de cortisol basal para hacer diagnóstico de hipocortisolismo?
<3 ug/dL es diagnóstico
>18 ug/dL excluye
Cómo se hace el seguimiento del deficit del panhipopituitarismo?
- Hidrocortisona 15-20 mg en dosis única o dividida. Luego evaluar según clínica y comorbilidades.
- Levotiroxina para mantener T4L en rango normal alto (1.6 ug/kg). Luego evaluar con T4L y NO con TSH.
- Testosterona y GH solo si NO hay CONTRAINDICACIONES y el deficit está demostrado (GH)
Paciente con hipopituitarismo desarrolla crisis suprarrenal en condiciones de estrés, ¿cómo trato deficit?
Chantarle hidrocortisona 50 mg IV c/8 horas el primer día y luego ir disminuyendo gradualmente.
¿Causa más frecuente de hiperprolactinemia?
Embarazo
¿Causa PATOLÓGICA más frecuente de hiperprolactinemia?
Ingesta de fármacos
¿Primer examen a pedir ante hiperprolactinemia?
Test de embarazo
¿Qué es la macroprolactinemia y cuando la sospecho?
Elevación de hiperprolactinemia, debido a la formación de prolactina unida a IgG (Prolactina de alto peso molecular).
Se debe sospechar ante pacientes con hiperprolactinemia totalmente asintomáticos.
El examen diagnóstico para macroprolactinemia es:
Determinación de prolactina tras precipitación con polietilenglicol(PEG), la cual desciende ≥40% respecto a niveles basales.
Manifestaciones clínicas de hiperprolactinemias
- Mujer: Galactorrea + Oligo/amenorrea, asociado a infertilidad, disminución de la líbido.
- Hombre: Disminución de la líbido, impotencia e infertilidad. Galactorrea o ginecomastia es raro.
¿Por qué ocurre el hipogonadismo en la hiperprolactinemia?
Por inhibición de la liberación hipotalámica de GnRH. (compresión?)
La etapa del embarazo en que se comienza a elevar la prolactina es:
2do trimestre.
Alcanza su MAX. en el parto.(hasta 300ug/l)
¿Por qué es obligatorio repetir niveles de prolactina?
Porque se secreta en pulsos y además cambia su concentración según niveles de estrés(aumenta).
¿Paciente con sospecha clínica de hiperprolactinemia y prueba de niveles de prolactina normal, el manejo adecuado es?
Repetir la prueba.
Paciente con prolactina >250 ug/L, la etiología más probable es:
Ademona hipofisiario productor de prolactina(macroprolactinoma)
Paciente con prolactina 100-200 ug/L y embarazo descartado, la etiología que debería considerar en primer lugar es:
Microprolactinoma.
¿Por qué debo descartar hipotiroidismo cuando tengo niveles elevados de prolactina?
Porque la TRH estimula la secreción de prolactina.
Paciente con prolactinoma, su respuesta a TRH será:
Nula o mínima.
¿Hiperprolactinemia inexplicada, examen de imagen de elección?
MRI
Las condiciones que debo descartar antes de pensar en adenoma hipofisiario secretor de prolactina son:
Embarazo Puerperio estados poscríticos (estrés) Hipotiroidismo Medicamentos Cirrosis Ins. Renal
Si paciente tiene niveles normales de prolactina pero clínica de hiperprolactinemia y macroadenoma en MRI, ¿Qué examen debo realizar?
Volver a medir prolactina pero con dilución de la muestra (evitar efecto gancho).
¿Qué efecto tienen los estrógenos sobre el eje lactótropo?
Estimula cs. lactótropas.
¿Qué macroprolactinomas deben ser tratados?
Todos
¿Qué microprolactinomas deben ser tratados?
Mujeres: Deseo de embarazo, hipogonadismo con alto riesgo de osteoporosis, galactorrea molesta, disminución de la líbido.
Hombre: Infertilidad/disminución de líbido o potencia sexual.
¿Qué microprolactinomas NO deben ser tratados?
Asintomáticos o poco sintomáticos que no tengan alteraciones de ciclo menstrual.
El tratamiento de hiperprolactinemia secundaria a fármaco donde NO puedo suspenderlo es:
Agonistas dopaminérgicos o estrógenos/andrógenos para evitar osteoporosis.
Tratamiento de elección para hiperprolactinemia
Agonistas dopaminergicos:
Bromocriptina (más barato) –> tomar en comidas pa’ evitar RAMs.
Cabergolina (más efectivo, menos RAMs).
¿Qué examen debo pedir antes de iniciar tratamiento con agonistas DA?
Ecocardio en busca de anomalías valvulares de base.(contraindican su uso?).
Luego se pide a los 3-6 meses y 6-12 meses de inciado el tratamiento.
Requerimientos para retirada del tratamiento de agonista DA
- Al menos 2 años de tratamiento
- Normalización de los niveles de prolactina
- Reducción del tamaño tumoral ≥50% respecto al inicial. Con distancia >0.5 cm respecto al quiasma y sin invasión de estructuras adyacentes.
(es necesario hacer seguimiento por 5 años)
Indicaciones de cirugía en prolactinomas
- Pacientes con defectos visuales persistentes a pesar del tto. con agonistas DA.
- Resistentes (no se normaliza PRL ni con 3 mg de CAB por 1 año/disminuye tumor ≤50%) o intolerantes a tratamiento con agonistas DA
- Tumores con gran componente quístico/hemorrágico para aliviar sys visuales y cefalea.
¿Por qué la cirugía no es primera opción en prolactinomas?
Porque existe mucha recidiva a largo plazo (hasta 40%) y su efectividad es menor a los agonistas DA.
¿Cuando hago radioterapia en prolactinomas?
Cuando el paciente es resistente a todas las was y el tumor sigue creciendo.
Embarazada con microprolactinoma, qué hago?
Suspender tratamiento si es que lo tenía.
Si es que desarrolla síntomas por efecto de masa: Pedir MRI y chantar agonista DA.
¿Por qué el seguimiento de prolactinomas en embarazo no se hace con prolactina plasmática?
Porque en embarazo está aumentada.
Embarazada con macroprolactinoma, ¿qué hago?
Mantener tratamiento con bromocriptina.
si persisten síntomas por crecimiento tumoral: considerar cirugía transesfenoidal.
¿Cómo se solicita el examen de prolactinemia?
Fase folicular del ciclo menstrual, en ayuna y sin actividad sexual o estimulación del pezón el día previo, reposo de 30 minutos.
Prolactinemia elevada <100 ng/mL, ¿qué etiología pensar?
Pseudoprolactinomas (fármacos, compresión del tallo, etc)
Fármacos frecuentemente asociados a hiperprolactinemia
Risperidona (antipsicótico de 2da, util en esquizofrenia y depresión resistente)
Amisulprida? (Antipsicótico pulento)
Paciente con Tumor > 4 cm que presenta prolactinemias de 100 y alteración de otros ejes. ¿Es necesario solicitar prolactina diluida?
Sí, siempre pedir en macroprolactinomas (a pesar de que está elevada, el valor de prolactina es anormal para el tamaño del tumor).
Qué RAM puede aparecer con tratamiento prolongados de CAB ≥ 3mg.
Alteraciones valvulares.
Hacer tratamiento con ajuste de dosis según prolactinemia/resonancia
