Hiper/hipocalcemia e hiperparatiroidismo Flashcards
¿Cual es la fuente más importante de vit.D?
Exposición al sol
¿Desde qué valor se considera hipercalcemia severa?
≥ 14 mg/dL
¿Cuanto se eleva el calcio total por cada gramo de albúmina? (pseudohipercalcemia)
0,8 mg/dL
Factores que modifican el calcio total
Albúmina
Paraproteinas
VEC
Factores que modifican el calcio iónico
Ácido-base
Hiperfosfemia aguda
1ra causa de hipercalcemia en pacientes ambulatorio
Hiperparatiroidismo primario
1ra causa de hipercalcemia en paciente hospitalizado
Neoplasias
1ra causa de hiperparatiroidismo primario
Adenoma único de paratiroides (80%)
Bonus: La segunda es hiperplasia (15%)
Síntomas de hipercalcemias subagudas
Inicia con anorexia y estreñimiento, seguido de nauseas/vómitos.
Se puede agregar:
confusión, letargia, polidipsia, cefalea, poliuria, mialgias/mipatias proximales y alteraciones electrocardiográficas (QT CORTO)
Síntomas y signos de crisis hipercalcémicas graves (≥ 14 mg/dL)
- Diabetes insípida nefrogénica + poliuria y polidipsia seguido de AKI.
- Compromiso de consciencia progresivo
- Arritmias (QT corto)
- Miopatias proximales
- síntomas subagudos presentados con mayor gravedad.
Alteración electrocardiográfica caracteristica de hipercalcemia
Acortamiento del QT
Cuadro clínico de paciente con hipercalcemia crónica
- Calcificaciones ectópicas (fibras cardíacas, valvas, coronarias, etc)
- Nefrolitiasis y nefrocalcinosis (con la consecuente hematuria)
- IRC
- Alteraciones oseas/dolor oseo/aumento de fracturas
- HTA
- Queratopatía en banda. (depósito de calcio en superficie ocular)
Cual es el algoritmo de estudio de hipercalcemia
1ro: Medir calcemia, 2 determinaciones, sín diuréticos y corregida por albuminemia.
2do: Determinación de PTH (VN:10-65pg/mL), la cual debería estar bajo 20-30 pg/mL.
Paciente con hipercalcemia y PTH elevada o pobremente inhibida (>20-30 pg/mL), ¿El siguiente examen a pedir es?
Calciuria (corregido con crea)
Paciente con Hipercalcemia y PTH adecuadamente inhibida, ¿ Cual es la etiología que se debería investigar?
Neoplasia ( por frecuencia)
Paciente con hipercalcemia, PTH normal/alta y calciuria normal/aumentada (>0,04 o FE>1%), ¿las etiologías que debo considerar son y el manejo adecuado sería?
Considerar hiperparatiroidismo primario o terciario.
Manejo: Derivar.
Paciente con hipercalcemia, PTH normal/alta pero calciuria DISMINUIDA(<0,04 o FE<1%), esto me debería hacer pensar en:
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
- Tratamientos con litio.
Paciente con hipercalcemia, PTH adecuadamente baja y calcitriol aumentado. Con estos resultados, debería sospechar:
Enfermedades granulomatosas: Sarcoidosis y trastornos linfoproliferativos.
Paciente con sospecha de intoxicación por vit-D, el examen más adecuado para medir cuanta vit-D hay en el cuerpo es:
Concentración de calcifediol ( 25(OH)D3 )
¿Cuando hospitalizar y tratar la hipercalcemia?
Calcemia >14 mg/dL
Calcemia >12 mg/dL persistentemente sintomático.
Hospitalizar en unidad de cuidados intermedios
¿Cual es el tratamiento de hipercalcemia?
- Suero fisiológico + furosemida (vec elevado). Para aumentar la excresión renal.
- Luego dar zoledronato (1ra opción) o pamidronato para disminuir resorción osea.
- *Si el paciente es refractario a bifosfonato considerar cinacalcet, denosumab o dialisis según sea el caso.
- Para etiologías que poseen altos niveles de calcitriol/vit-D: considerar corticoides para disminuir absorción intestinal.
Presentación más común de hiperparatiroidismo
Hipercalcemia leve asintomática.
Antecedente importante a investigar en HPP
Radioterapia previa
Ant. Familiares
Hueso preferencial mente afectado en HPP
Radio distal (especialmente en zonas de inserción tendínea)
Clínica renal de HPP
Poliuria- Polidipsia Litiasis urinaria (50% asintomáticos) que pueden facilitar ITUs y obstrucciones. Gralmente son bilaterales Nefrocalcinosis (poco común), especialmente cuando existe lesión renal concomitante o hipercalcemia es severa.
Indicación para pedir pruebas de imágenes en HPP
- Cuando existe indicación de paratiroidectomía mínimamente invasiva
- En estudio de hiperparatioridectomía persistente posterior a cirugía.
Prueba de imagen de elección para localizar HPP
Cintigrafía.
suele ser seguida de ECO para confirmar y buscar otra alteración tiroidea.
Mejor tratamiento de HPP
Cirugía (90-95% cura definitiva)
¿Cuando no existe indicación de estudio de cuello post-cirugía de paratiroides?
Cuando el ensayo operatorio para PTH muestra caida >50% de los niveles de la hormona posterior a la resección.
Paciente con hiperplasia paratiroidea, ¿cual es la técnica quirúrgica de elección?
Paratiroidectomia subtotal (3-3.5 glandulas paratiroides).
Indicaciones para tratamiento médico de HPP
Cuando la cirugía está contraindicada.
Bifosfonato (o raloxifeno) para aumentar DMO, cinacalcet si se requiere normalizar calcemia y disminuir PTH.
Causa más frecuente de hipocalcemia
Post-cirugía (75%)
- Bonus: Las otras más frecuentes son
- APS-1
- Activación constitucional del sensor de calcio
Clínica de hipocalcemia aguda
Irritabilidad, confusión delirio y compromiso de consciencia progresivo.
Tetania latente:
- Parestesias circumolares y acrales.
- Trousseau (más sensible y específico)
- Chvostek
- Ansiedad/temor
Tetania espontánea(70-80%):
- Contracturas faciales y de extremidades (espasmo carpo-pedal)
- Laringoespasmos/cólicos
- QT largo (50%)/arritmias.
- Convulsiones focales/generalizadas
Clínica de hipocalcemia crónica
Pendiente, ver en el ppt :p
Algoritmo para diagnosticar hipocalcemia
1ro: Ver calcemia, corregirla por albúmina y repetirla.
2do: Ver fósforo
3ro: Ver PTH
Examenes extras a pedir en hipocalcemia que pueden orientar en el diagnóstico.
Crea –> descarta Ins. Renal
Magnesio –> descarta hipomagnesemia. (hipomagnesemia severa inhibe secreción de PTH y disminuye respuesta periférica a esta.)
Datos importantes a pedir en la anamnesis en hipocalcemia:
- Antecedentes de radiación de cuello
- Pacreatitis aguda
- Politransfusiones.
Paciente con: Hipocalcemia, Hiperfosfatemia (>4,5mg/dL) y PTH normal/baja. Se le pide %RTP y está aumentado(>95%). La etiología más probable es:
Hipoparatiroidismo.
Paciente con Hipocalcemia e hiperfosfemia (>4.5mg/dL) al cual se le pide PTH, encontrandose aumentada. Estos resultados deberían hacerme pensar en:
- Pseudohipoparatiroidismo
(existe resistencia en los organos diana a la acción de la PTH) - Falla Renal
Paciente que consulta por parestesias en extremidades inferiores y superiores, irritabilidad, contracciones musculares y cólicos recurrentes. Dentro de los examenes generales se pesquisa QT prolongado, hipofosfatemia(<2.5mg/dL) pero PTH elevada(>70 pg/ml). Además revela %RTP disminuido(<85%). Estos hallazgos en los examenes me deberían hacer pensar en:
Deficit de Vit. D
Paciente con sospecha de deficit de vit D, el examen siguiente que debo pedir es:
Concentración de calcifediol ( 25(OH)D3 )
Si tengo hipocalcemia con hipofosfatemia y PTH normal/baja, la etiología probable es:
Alteraciones del receptor sensor de calcio.
Cuando hospitalizar en UCI las hipocalcemias
- Síntomáticos (tetania/arritmias)
- Calcemias <7-7.5 mg/dL
Tratamiento agudo de hipocalcemia
1ro: Gluconato de calcio 10% + SF o SG (cantidades según niveles de calcio)
2do: Tratar hipomagnesemia (sulfato de magnesio EV) si está presente + Suspensión de diuréticos e IBP
3ro: Iniciar calcio oral y VIT D (calcemias >7,5) + buscar etiología.
Tratamiento de hipocalcemia crónico
- carbonato o citrato de -
- calcio con las comidas
VIT D si tiene deficit - Tiazidas para reducir hipercalciuria
Dieta baja en fósforos (o quelantes de P) - Examen oftalmológico ANUAL.
Objetivos de tratamiento de hipocalcemia aguda
- Asintomático con calcemias >8-8.5 mg/dL
- Calciurias <300 mg/24 hrs o Calcio/crea <0.2 (para evitar nefrolitiasis)
- producto Ca*P <60
