Hiperprolactinemia e prolactinoma Flashcards
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Principal hormônio inibitório da prolactina (PRL)?
Dopamina.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
O GABA e a Somatostatina são fatores _____________ (inibitórios/estimulatórios) da PRL, apesar de não serem os principais.
Inibitórios.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Receptor de ação da dopamina na inibição da PRL?
D2.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Hormônios estimulatórios da PRL?
- TRH;
- Ocitocina;
- Estradiol.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Repercussão ao eixo gonadotrófico secundária ao aumento da PRL? Justificativas?
- “Feedback” negativo.
- Diminuição da Kisspeptina e pulsatilidade do GnRH.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
O desfecho clínico da diminuição da Kisspeptina e da diminuição da pulsatilidade do GnRH é o hipogonadismo __________________ (hipogonadotrófico/hipergonadotrófico).
Hipogonadotrófico.
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V ou F?
A prolactina circula na corrente sanguínea sob formas diferentes/variadas.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Formas de circulação da PRL?
- Monomérica (80-95%);
- Dimérica;
- Macroprolactina.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
A forma dimérica é também denominada…
“big prolactina”.
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“Macroprolactina”
Associação de Imunoglobulina (em geral IgG) e uma molécula de prolactina ou em “forma agregada”.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
A forma “macroprolactina” é também denominada…
“big big prolactina”.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Causas fisiológicas do aumento da PRL?
- Gravidez;
- Lactação;
- Estímulo mamilar;
- Estresse (exercício ou punção venosa);
- Pós-coito.
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Causas medicamentosas do aumento da PRL?
- Antipsicóticos e antidepressivos;
- Anti-hipertensivos;
- Antieméticos e procinéticos;
- Estrógenos.
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Hiperprolactinemia farmacológica
Antipsicótico típico? Atípicos?
- Haloperidol.
- Risperidona e quetiapina.
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Hiperprolactinemia farmacológica
Antidepressivos?
Tricíclicos e ISRS.
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Hiperprolactinemia farmacológica
Procinéticos?
- Metoclopramida;
- Domperidona;
- Bromoprida.
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Hiperprolactinemia farmacológica
Anti-hipertensivos?
Verapamil e Metildopa.
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Substâncias aditivas que podem levar à hiperprolactinemia?
“CHÁ”
- Cocaína;
- Heroína;
- Álcool.
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V ou F?
Os opioides não são causa farmacológica de elevação da PRL.
Falso.
Os opioides são causa farmacológica de elevação da PRL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Condutas em caso de suspeita de aumento da PRL secundária ao uso medicamentoso?
Retirar o medicamento e repetir PRL em 72 horas após a retirada.
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Condição clínica clássica de “impossibilidade” de suspensão medicamentosa para nova dosagem da PRL?
Paciente portador de distúrbio psiquiátrico com histórico de difícil controle.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Principais antipsicóticos atípicos que não aumentam a PRL?
“ZiCA”
- Ziprasidona;
- Clozapina;
- Aripiprazol.
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Conduta em caso de “impossibilidade” de suspensão medicamentosa para nova dosagem da PRL?
RNM de sela.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Tratamento do aumento da PRL em pacientes assintomáticos?
Não há necessidade.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Tratamento do aumento da PRL em pacientes sintomáticos com possibilidade da retirada da medicação?
Suspender a droga.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Tratamento do aumento da PRL em pacientes sintomáticos sem possibilidade da retirada da medicação?
Tratar a consequência da hiperPRL: no hipogonadismo pode-se realizar reposição hormonal.
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Causas patológicas do aumento da PRL?
- Doenças hipotálamo-hipofisárias.
- Compressão haste hipofisária (pseudoprolactinomas);
- Hipotireoidismo 1º;
- Ins. adrenal;
- Cirrose hepática;
- DRC;
- Macroprolactinemia.
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Etiologia do aumento da PRL por meio do hipotireoidismo 1º? Justificativa?
- Aumento do TRH.
- Estímulo tanto da produção do TSH quanto da PRL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Possível alteração volumétrica da hipófise secundária ao aumento da PRL decorrente do hipotireoidismo 1º?
Hiperplasia.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Apresentação radiológica da hiperplasia hipofisária?
“Hipófise globosa”.
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V ou F?
A hiperplasia hipofisária proveniente do aumento da PRL decorrente do hipotireoidismo 1º, de aspecto globoso à imagem, é um “pitfall” no diagnóstico diferencial do prolactinoma.
Verdadeiro.
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Macroprolactinemia
Condição laboratorial definida por > 60% da PRL do paciente decorrente de macroprolactina ou “big big prolactina”.
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A maioria dos portadores de macroprolactinemia será _____________ (assintomática/sintomática).
Assintomática.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Justificativa da ausência de sintomas em portadores de macroprolactinemia?
Baixa atividade biológica da molécula de PRL da macroprolactina.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
V ou F?
A macroprolactinemia é a causa menos comum de aumento da PRL.
Falso.
A macroprolactinemia é a causa mais comum de aumento da PRL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Apresentações clínicas da hiperprolactinemia?
- Hipogonadismo 2º (inibição da kisspeptina);
- Redução da libido e disfunção erétil;
- Ginecomastia;
- Infertilidade;
- Osteoporose;
- Galactorreia.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
V ou F?
A galactorreia é um estímulo à lactação.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Principal diagnóstico diferencial em caso de galactorreia em homens?
Prolactinoma.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
V ou F?
Quanto mais grave o hipogonadismo, menor a possibilidade de galactorreia devido “atrofia” do tecido mamário.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Exames necessários para exclusão de causas 2ªs?
- TSH e T4 livre;
- β-HCG;
- Função renal;
- Pesquisa de macroprolactina.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Exame padrão-ouro para pesquisa de macroprolactina?
Cromatografia de filtração em gel.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Exame mais usado (pela disponibilidade) para pesquisa de macroprolactina?
Precipitação com polietilenoglicol (PEG).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Resultado do teste da precipitação com PEG que confirma macroprolactinemia?
Recuperação < 40%.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Resultado do teste da precipitação com PEG que afasta macroprolactinemia?
Recuperação > 60%.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Conduta diante da macroprolactinemia? Justificativa?
- Expectante.
- Não traz prejuízos ao paciente.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Relação/comportamento dos níveis de PRL dadas as etiologias de base?
Os níveis de PRL, em geral, são proporcionais às causas de base.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Níveis usuais de PRL em contexto de macroprolactinoma?
> 200 ng/mL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Níveis usuais de PRL em contexto de microprolactinoma?
< 200 ng/mL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Níveis usuais de PRL em contexto de pseudoprolactinoma?
< 150 ng/mL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
V ou F?
É possível que exista níveis de PRL oriundos de pseudoprolactinoma semelhantes aos dos microprolactinomas.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Níveis usuais de PRL em contexto de uso de drogas?
< 100 ng/mL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Níveis usuais de PRL em contexto de doenças sistêmicas?
< 100 ng/mL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Níveis usuais de PRL em contexto de uso medicamentoso?
< 100 ng/mL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Níveis usuais de PRL em contexto de gravidez?
Variável: em geral > 100 ng/mL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Efeito Gancho
Presença de níveis falsamente baixos de PRL quando se empregam imunoensaios de dois sítios em pacientes com prolactinomas e/ou hiperprolactinemia muito acentuada (“desproporcionalidade”).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
O efeito gancho acontece nos imunoensaios de dois sítios com método denominado…
“sanduíche”.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Componentes do “método sanduíche” dos imunoensaios?
Anticorpos de captura e sinalizadores.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Justificativa do falso negativo do imunoensaio?
Os anticorpos sinalizadores se ligam ao excesso de PRL e são perdidos pós “lavagem” do método.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Conduta realizada para “desmascarar o efeito gancho” nos imunoensaios?
Diluição do soro.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Diagnóstico provável em caso de macroadenoma hipofisário com nível de PRL < 100 ng/ml (já excluído “efeito gancho”)?
Pseudoprolactinoma (sugestivo de ACNF).
(nesse contexto está praticamente excluído o prolactinoma)
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Prolactinomas
Apresentação mais comum ao diagnóstico?
Microprolactinomas (em até 80% dos casos).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
O prolactinoma acomete mais _______ (mulheres/homens) que _______ (mulheres/homens).
Mulheres; homens.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Principais apresentações clínicas?
Hipogonadismo e amenorreia (mulheres).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Dosagens laboratoriais necessárias à investigação dos prolactinomas?
- Prolactina;
- IGF-1 (até 30% cossecreção);
- Perfil do cálcio caso < 40 anos (afastar NEM-1).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Imagem necessária à investigação dos prolactinomas?
RNM (preferência).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
“Prolactinoma gigante”
Tumor > 4 cm.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Objetivos do tratamento dos prolactinomas?
- Suprimir secreção hormonal excessiva;
- Redução do tamanho tumoral e sintomas compressivos;
- Preservar função hipofisária.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Condutas possíveis diante dos prolactinomas?
- Observação;
- Terapia medicamentosa;
- Cirurgia.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Condição clínica indicativa de observação dos prolactinomas?
Microadenoma assintomático.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Condições clínicas indicativas de tratamento dos prolactinomas?
- Macroadenomas;
- Microadenomas com “aumento progressivo”;
- Infertilidade;
- Galactorreia;
- Hipogonadismo;
- Oligo/amenorreia;
- Ginecomastia.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Tratamento inicial de escolha para prolactinomas?
Agonistas dopaminérgicos.
(mesmo em caso de invasão turmoral e/ou compressão quiasmática)
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Justificativa do efeito de redução dos níveis de PRL pelos agonistas dopaminérgicos?
Ação nos receptores D2.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Justificativa do efeito de redução tumoral pelos agonistas dopaminérgicos?
Apoptose dos lactotrofos.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Agonistas dopaminérgicos disponíveis?
Bromocriptina e Cabergolina.
(a cabergolina é mais utilizada por ser mais efetiva)
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Posologia habitual da cabergolina?
0,5 a 2 mg/semana.
(o comprimido é de 0,5 mg)
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
V ou F?
A cabergolina é mais bem tolerada que a bromocriptina em relação à efeito colateral.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Principais efeitos colaterias dos agonistas dopaminérgicos?
- Gastrointestinais;
- Cardiovasculares;
- Neurológicos.
(mais comuns em uso da bromocriptina)
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Efeitos colaterias gastrointestinais dos agonistas dopaminérgicos?
- Náusea;
- Vômito;
- Dor abdominal.
(na tentativa de minimizar os colaterais: orienta-se o uso a noite)
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Efeitos colaterias cardiovasculares dos agonistas dopaminérgicos?
- Hipotensão postural;
- Síncope;
- Valvopatia cardíaca(?).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Justificativa da possibilidade do acometimento da valvopatia cardíaca pelo uso dos agonistas dopaminérgicos?
Ligação com receptor 5HT2 cardíaco com repercussão de fibrose e regurgitação valvar.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Efeitos colaterias neurológicos dos agonistas dopaminérgicos?
- Cefaleia;
- Sonolência;
- Depressão/psicose;
- Distúrbios no controle de impulsos (cabergolina).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Principais efeitos colaterias comportamentais secundários ao uso de cabergolina?
“Impulsos” sexuais e de compras.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
V ou F?
É recomendado ecocardiograma de rotina para pacientes em uso de cabergolina (CBG) até 2 mg/semana.
Falso.
Não é recomendado ecocardiograma de rotina para pacientes em uso de cabergolina (CBG) até 2 mg/semana.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Suspensão do tratamento medicamentoso dos prolactinomas
Critérios?
- 2 anos de tratamento contínuo;
- Micro ou macro com pequenos remanescentes;
- PRL < 10 ng/mL;
- Vigência de menor dose de CBG.
(os critérios são considerados se estiverem em conjunto)
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Tratamentos medicamentosos alternativos para prolactinomas?
Estrogenioterapia e clomifeno (SERM de efeito antiestrogênico).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Principal indicação da estrogenioterapia em contexto de prolactinomas?
Microadenomas com repercussão de irregularidade menstrual sem desejo de gravidez.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Principal indicação do uso do SERM em contexto de prolactinomas?
Induzir ovulação ou recuperação do eixo em homens com hipogonadismo persistente.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Indicações cirúrgicas no tratamento dos prolactinomas? (6)
- Resistência ou intolerância ao agonista dopaminérgico;
- Aumento tumoral a despeito de tratamento medicamentoso otimizado;
- Apoplexia hipofisária;
- Fístula liquórica;
- Compressão quiasmática;
- Retirada parcial do tumor : “debulking”.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
V ou F?
O desejo do paciente não é uma indicação de cirurgia em contexto de prolactinoma.
Falso.
O desejo do paciente é uma indicação de cirurgia em contexto de prolactinoma.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Prolactinoma x gestação
Chance de crescimento se “micro”? Se “macro”?
- Mínima.
- Grande.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
V ou F?
Em contexto de gestação e “macroprolactinoma” previamente tratado há grande chance de crescimento.
Falso.
Em contexto de gestação e “macroprolactinoma” previamente tratado há pequena chance de crescimento.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Conduta em caso de gestação e micro ou macroprolactinoma intrasselar?
Suspender a cabergolina (CBG) ao diagnóstico de gestação.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Condutas em caso de gestação e macroprolactinoma ainda não tratado?
Manutenção ou suspensão da CBG a critério clínico (sempre discutir decisão com paciente) e campimetria 3/3 meses.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Objetivo da realização de campimetria?
Flagrar aumentos tumorais em contexto de macroprolactinomas e acometimento do quiasma óptico.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Conduta em contexto de gestação e aumento do macroprolactinoma flagrado pela campimetria?
RNM sem contraste.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Indicação da dosagem de prolactina como parâmetro de controle no período gestacional? justificativa?
- Não é indicada (não é adequada).
- A gestação é a causa fisiológica mais comum de aumento da PRL.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Histórico gestacional relacionado à apresentação do prolactinoma que permite a amamentação?
Em caso de micro ou macroadenoma intrasselar na gestação.
(a PRL aumenta mais na gestação que na amamentação)
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Contraindicação à amamentação em contexto de prolactinoma?
Crescimento tumoral (“macro”) durante a gestação.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Exames para avaliação tumoral após término da amamentação?
Dosagem de PRL e realização de RNM.
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Prolactinomas resistentes
Definições possíveis? (3)
Não redução tumoral ou de 50% dos níveis de PRL e não resolução do hipogonadismo (todas essas situações são consideradas sob uso de tratamento otimizado).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Condutas possíveis diante de prolactinomas resistentes? (5)
- Trocar bromocriptina por CBG;
- Aumentar CBG até dose máxima tolerável;
- Cirurgia de “debulking”;
- Radioterapia;
- Pasireotide (?)/ Metformina (?).
Neuroendocrinologia: Hiperprolactinemia e prolactinoma
Indicação da Temozolamida?
O uso é de exceção em casos de resistência/malignidade.
