Acromegalia Flashcards
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
A fisiologia do eixo somatotrófico se inicia por estímulo hipotalâmico através do GHRH.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
O GHRH estimula a hipófise posterior a produzir o GH através dos somatotrofos.
Falso.
O GHRH estimula a hipófise anterior a produzir o GH através dos somatotrofos.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Principal órgão-alvo da ação do GH? Resultado?
- Fígado.
- Produção de IGF-1.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Principal fator inibitório da produção de GH?
Somatostatina.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Receptores de ação da somatostatina?
SSTR.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
Existem 5 tipos de receptores SSTR com diferentes afinidades por análogos de somatostatina.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
De forma geral os análogos de somatostatina de 1ª geração atuam nos receptores SSTR tipo…
2.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
De forma geral os análogos de somatostatina de 2ª geração atuam nos receptores SSTR de forma “multiligante”.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Prevalência? Incidência?
- 2,8 a 13,7 casos a cada 100 mil habitantes.
- De 2 até 11 novos casos a cada milhão de pessoas/ano.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
Existe um atraso diagnóstico médio em torno de 5 anos , o que se explica por ser uma doença insidiosa.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Acromegalia x Gigantismo
Diferencial?
A denominação “Gigantismo” se dá pela condição que se inicia antes do fechamento das cartilagens de crescimento epifisárias.
(a etiopatogenia é basicamente a mesma, a diferença é temporal)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
Na Acromegalia a apresentação clínica de “crescimento” é das extremidades (início após fechamento das epífises) e não da altura.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Principal etiologia?
Adenomas hipofisários secretores de GH ou GH/PRL (cossecreção).
(em 98% dos casos)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
A maioria absoluta (80%) dos adenomas hipofisários causadores da Acromegalia é _____________ (macroadenoma/microadenoma).
Macroadenoma.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Variantes morfológicas/classificações dos adenomas somatotróficos?
- Densamente granulado;
- Esparsamente granulado;
- Misto GH/PRL;
- Mamossomatotrófico.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Apresentações do subtipo densamente granulado dos adenomas somatotróficos? (4)
- Responsável por 30% dos casos;
- Produz GH;
- Insidioso;
- Boa resposta aos análogos de somatostatina (AS).
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Apresentações do subtipo esparsamente granulado dos adenomas somatotróficos? (4)
- Responsável por 30% dos casos;
- Produz GH;
- Crescimento mais rápido em mais jovens;
- Resposta ruim aos AS.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Apresentações do subtipo misto secretor de GH e PRL dos adenomas somatotróficos? (3)
- Responsável por 25% dos casos;
- Produz GH e PRL;
- Clínica e resposta aos AS variáveis.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Apresentações do subtipo mamossomatotrófico dos adenomas somatotróficos? (3)
- Responsável por 10% dos casos;
- Produz GH e PRL;
- Acometimento em crianças (Gigantismo).
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Subtipo mais raro dos adenomas somatotróficos (1% dos casos)? Apresentação clínica?
- Adenoma de células tronco acidofílicas.
- Produz GH e PRL e é invasivo.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Genética
Tipos de mutações da gênese da Acromegalia?
Somática e germinativa.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Etiopatogênese da mutação somática?
Mutação do GNAS que codifica a subunidade α da proteína G resultando em ganho de função.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Contextos clínicos em que as mutações germinativas estão presentes?
FIPA, NEM-1 e NEM-4.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Apresentações fenotípicas clássicas?
- Macroglossia;
- Prognatismo;
- Crescimento de extremidades;
- Proeminência da fronte.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Apresentações clínicas decorrentes dos efeitos tumorais?
- Cefaleia;
- Déficit visual;
- Hipopituitarismo.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Complicações metabólicas potencialmente associadas?
DM e dislipidemia.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
O perfil de dislipidemia da Acromegalia é de diminuição do __________ (HDL-c/triglicerídeo) e aumento do __________ (HDL-c/triglicerídeo).
HDL-c; triglicerídeo.
(perfil considerado “mais aterogênico”)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Complicações cardiovasculares potencialmente associadas?
- HAS;
- Arritmias/valvopatias;
- Cardiomiopatia (hipertrofia ventricular esquerda).
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Complicações respiratórias potencialmente associadas?
Disfunção ventilatória e Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS).
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Complicações esqueléticas potencialmente associadas?
- Artropatias;
- Sd túnel do carpo;
- Fraturas vertebrais.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
Na Acromegalia a fratura vertebral pode ocorrer mesmo com DMO normal.
Verdadeiro.
(existe maior “fragilidade óssea”)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Complicação gastrointestinal potencialmente associada?
Pólipos do cólon.
(existe associação com Ca de cólon)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Complicações reprodutivas potencialmente associadas?
Disfução erétil e distúrbios menstruais.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Exames laboratoriais iniciais da investigação diagnóstica?
GH e IGF-1.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Interpretação em caso de GH < 0,4 ng/mL e IGF-1 normal para idade?
Excluída Acromegalia.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Interpretação em caso de IGF-1 e GH aumentados?
Confirmada Acromegalia.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Conduta em caso de IGF-1 e GH limítrofes ou discordantes?
Realizar TOTG 75 g.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Resultado esperado do TOTG 75 g para paciente não portador de Acromegalia?
GH < 0,4 ng/mL.
(“supressão do GH”)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Resultado esperado do TOTG 75 g para paciente portador de Acromegalia?
GH > 1 ng/dL (se utilização de ensaio ultrassensível pode-se considerar GH > 0,4).
(“não suprimiu o GH” e confirma o diagnóstico)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Condições clínicas que podem cursar com falsos positivos do TOTG 75 g? (5)
- Hipertireoidismo;
- DM descompensado;
- DRC/Doença hepática crônica;
- Adolescência;
- Desnutrição.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
A dosagem de GH randômico, isoladamente, serve para diagnóstico de Acromegalia.
Falso.
A dosagem de GH randômico, isoladamente, não serve para diagnóstico de Acromegalia.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Justificativa para não consideração do GH randômico para diagnóstico?
Secreção de forma pulsátil.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
A vantagem da dosagem do IGF-1 para diagnóstico é devido à maior estabilidade/meia-vida da molécula e “não pulsatilidade”.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
Existem condições clínicas que podem aumentar ou reduzir falsamente o IGF-1.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Condições que aumentam falsamente o IGF-1? (3)
- Hipertireoidismo;
- Puberdade;
- Gravidez.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Condições que diminuem falsamente o IGF-1? (5)
- Hipotireoidismo;
- Uso de estrógenos orais;
- DM mal controlado;
- Anorexia/desnutrição;
- DRC/Doença hepática crônica.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Após a realização do diagnóstico bioquímico, prossegue-se a investigação com…
imagem (RNM hipofisária).
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Achado radiológico (RNM hipofisária) tumoral em caso de Acromegalia?
Sinal hiperintenso em T2.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Importância da “hiperintensidade de sinal em T2”?
É possibilidade de tumor mais invasivo e resposta ruim aos AS.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Em contexto de macroadenoma com possibilidade de acometimento de quiasma óptico, é importante a avaliação da…
campimetria.
(tanto para flagrar o déficit quanto para acompanhamento)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Objetivos do tratamento?
- Normalização do GH e IGF-1;
- Redução tamanho tumoral e sintomas compressivos;
- Reduzir a morbimortalidade;
- Preservar a função da hipófise.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Possibilidades terapêuticas?
- Cirurgia;
- Terapia medicamentosa;
- Radioterapia.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Tratamento de escolha da Acromegalia?
Cirurgia.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Possibilidade de cura da acromegalia de etiologia de microadenomas? Macroadenomas?
- De 67 a 95% dos casos.
- De 47 a 68% dos casos.
(dados variáveis: peculiaridades dos casos e experiência do cirurgião)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
Além da possibilidade de cura, a cirurgia tem a vantagem de obtenção de material para avaliação histopatológica.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
A via cirúrgica mais utilizada/preferência é…
transesfenoidal.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
O tamanho e o grau de invasão tumoral (avaliar Knosp) são características que podem predizer cura, bem como a experiência do neurocirurgião.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Condições clínicas de exceção em que a cirurgia não é a 1ª escolha?
Risco cirúrgico muito aumentado (múltiplas comorbidades e ausência de “teto”) e vontade do paciente (se recusa a realizar cirurgia).
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Exames para monitorização no pós-operatório? Tempo para realização após a cirurgia?
- TOTG 75 g, IGF-1 e RNM de sela.
- 3 meses.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Interpretação em caso de nadir do GH após TOTG 75 g < 1ug/L ou < 0,4 ug/L (em ensaios ultrassensíveis)?
Cura.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Resultado de IGF-1 esperado após 3 meses da cirurgia?
Normal para idade e sexo.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Tratamento de 2ª opção da Acromegalia? Indicação?
- Medicamentoso.
- Em caso de não existir cura pela cirurgia.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Classes medicamentosas possíveis no tratamento da acromegalia? (3)
- AS;
- Agonista dopaminérgico;
- Antagonista do receptor de GH.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Classe medicamentosa de escolha para tratamento da Acromegalia?
Análogo de somatostatina (AS) de 1ª geração: Octreotide LAR ou Lanreotide.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Posologia do Octreotide LAR?
20 a 30 mg a cada 4 semanas.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Posologia do Lanreotide autogel?
90 a 120 mg a cada 4 semanas.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Posologia do Pasireotide (AS de 2ª geração)?
40 a 60 mg a cada 4 semanas.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Tipos de receptores dos AS?
SSTR 1, 2, 3, 4 e 5.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Receptor de maior afinidade dos AS de 1ª geração (Lanreotide e Octreotide)?
SSTR2 (mais prevalentes nos somatotrofos).
(essa é a justificativa da escolha dos AS de 1ª geração como 1ª linha)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Receptores de afinidade do Pasireotide (AS de 2ª geração)?
SSTR 1, 2, 3 e 5.
(principalmente o SSTR1 e SSTR5)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Principais indicações dos AS de 1ª geração?
Não curados ou os que não realizaram a cirurgia (por se negarem ao procedimento ou por serem alto risco).
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
É recomendada a administração de rotina dos AS de 1ª geração no pré-operatório.
Falso.
Não é recomendada a administração de rotina dos AS de 1ª geração no pré-operatório.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Resultado do uso dos AS de 1ª geração em relação ao tamanho tumoral?
Controle do volume/redução tumoral em 20%.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Resultado do uso dos AS de 1ª geração em relação ao controle hormonal?
Promovem GH randômico < 1 ug/L e IGF-1 normal para idade e sexo em até 50% dos casos.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
O tratamento com AS é ______ (agudo/crônico).
Crônico.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Efeitos colaterais dos AS de 1ª geração?
- Gastrointestinais;
- Colelitíase;
- Hiperglicemia (inibição da secreção de insulina pancreática).
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Preditores de melhor resposta aos AS?
- Sexo feminino;
- Idade avançada;
- Maior expressão de SSTR2;
- Tumor subtipo “densamente granulado”;
- Menores níveis de IGF-1;
- Hipointensidade em T2.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Desfechos que caracterizam “resistência aos AS de 1ª geração”?
Redução < 50% dos níveis séricos GH e IGF-1 ou < 20% com aumento tumoral em vigência da terapia.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
Até 25% dos pacientes vão cursar com “resistência” aos AS de 1ª geração.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
2ª linha de tratamento medicamentoso?
AS de 2ª geração (Pasireotide).
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Indicações do uso do Pasireotide?
Nos não respondedores aos AS de 1ª geração e naqueles com existência de preocupação com massa tumoral residual.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Principal efeito colateral do Pasireotide?
Hiperglicemia/DM secundário em 25 a 40% dos casos.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Agonista dopaminérgico x Acromegalia
Posologia?
Cabergolina (CBG) 1,5 a 3,5 mg por semana.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Indicações do uso da cabergolina na Acromegalia?
Adjuvante pós-operatório em portadores de IGF-1 pouco elevados (até 2,5x o LSN) e uso em associação com AS 1ª geração.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
Os valores de PRL aumentados bem como a imunohistoquímica positiva para PRL são preditores de resposta à CBG.
Falso.
Os valores de PRL aumentados bem como a imunohistoquímica positiva para PRL não são preditores de resposta à CBG.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Antagonista do receptor do GH
Representante?
Pegvisomant.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Posologia do Pegvisomant?
10 a 30 mg subcutâneo de uso diário.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Mecanismo de ação do Pegvisomant?
Se liga à um dos componentes do dímero do receptor do GH.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Resultado da ação do Pegvisomant?
Possibilidade de aumento dos níveis de GH e controle do IGF-1.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Resultado do uso do Pegvisomant em relação ao controle bioquímico?
Controle exclusivo do IGF-1 em mais de 75% dos casos.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Indicação do uso do Pegvisomant em relação ao controle tumoral?
Em associação ao AS principalmente nos casos que existam preocupação de crescimento tumoral.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Principal efeito colateral do Pegvisomant?
Hepatotoxicidade.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Devido hepatotoxicidade do Pegvisomant é recomendada a monitorização cuidadosa das…
transaminases.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Terapia indicada em caso de não controle bioquímico e preocupação com aumento tumoral?
Pasireotide.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Terapia indicada em caso de não controle bioquímico e presença de alteração glicêmica?
Pegvisomant.
(a potencial complicação do uso é o aumento tumoral residual)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Terapia indicada em caso de não controle bioquímico, preocupação com aumento tumoral e presença de alteração glicêmica?
Associar AS + Pegvisomant.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Parâmetros utilizados para avaliação do uso da terapia medicamentosa?
GH randômico < 1,0 ug/L e IGF-1 normal para idade e sexo.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Utilidade do TOTG no contexto da Acromegalia?
Para diagnóstico e no pós-operatório.
(ao uso de tratamento medicamentoso não se tem TOTG como parâmetro)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Radioterapia
Indicação para tumores não controlados?
Terapêutica de 3ª linha.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Radioterapia
Frequência de controle tumoral?
> 90% dos casos.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Radioterapia
Controle bioquímico?
Pode demorar anos para o início do controle hormonal.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Radioterapia
Principal efeito colateral?
Hipopituitarismo.
(alta prevalência)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Perspectiva de tratamento?
Octreotide oral.
(aprovado pelo FDA)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Posologia do Octreotide oral?
20 mg VO 2x/dia com aumento em 20 mg a cada 2 a 4 semanas.
(tomar 1 hora antes ou 2 horas após as refeições)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Principal indicação do Octreotide oral?
Pacientes que já estavam em uso de AS injetáveis.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Rastreio de complicações
Exames cardiovasculares?
- Aferir PA;
- ECG;
- Ecocardiograma.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Escala de uso para rastreio de complicação respiratória?
Epworth.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Exames para rastreio de complicações neoplásicas?
Colonoscopia e de acordo com a idade (“população geral”).
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Exame para rastreio de complicação óssea?
Radiografia de coluna lombar e torácica ou VFA.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Exames para rastreio de complicações metabólicas?
Glicemia de jejum e perfil lipídico.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Acromegalia x Gestação
Relação fisiológica?
A produção de GH placentário eleva o IGF-1.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
Gestantes portadoras ou não portadoras de Acromegalia possuem níveis aumentados de IGF-1.
Verdadeiro.
(por vezes os níveis são similares)
Neuroendocrinologia: Acromegalia
V ou F?
Os níveis de IGF-1 são utilizados na gestação para acompanhamento da paciente gestante portadora de Acromegalia.
Falso.
Os níveis de IGF-1 não são utilizados na gestação para acompanhamento da paciente gestante portadora de Acromegalia.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Recomendações em contexto de Acromegalia e gestação? (3)
- Idealmente parar a medicação antes do período gestacional;
- Se necessidade de controle tumoral: fazer uso de medicação;
- Campimetria 3/3 meses e, se alterada, realizar RNM.
Neuroendocrinologia: Acromegalia
Segurança das medicações para Acromegalia durante a gestação?
Parecem ser seguras porém ainda faltam dados.
