Diabetes insipidus Flashcards
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Diabetes insipidus (DI)
Poliúria hipotônica associada à polidipsia devido deficiência de AVP ou insensibilidade a este hormônio em nível renal.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Etiologias?
- Central (até 80% das causas);
- Nefrogênica;
- Gestacional.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Etiopatogênese do DI central?
Destruição dos neurônios ou mutações resultando na diminuição da liberação da AVP.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Etiopatogênese do DI nefrogênico?
“Resistência” à resposta renal ao AVP ou mutações nos receptores (AVPR2 ou AQP2).
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Etiopatogênese do DI gestacional?
Aumento de vasopressinase placentária.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Local de síntese da AVP (“Arginina Vasopressina”) ou “hormônio antidiurético”?
Neurônios magnocelulares do hipotálamo.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Local de liberação da AVP (“Arginina Vasopressina”) ou “hormônio antidiurético”?
Neuro-hipófise.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
A síntese do AVP é estimulada por _________ (aumento/diminuição) da osmolaridade.
Aumento.
(em menor grau o AVP é estimulado pela diminuição da volemia e PA)
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Etapas da síntese do AVP? (3)
- Pré-pró-hormônio;
- Pró-hormônio;
- Produtos finais.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Produtos finais da clivagem do AVP?
- ADH;
- Neurofisina;
- Copeptina.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Vantagem da dosagem da copeptina na investigação etiológica do DI? Justificativa?
- Maior estabilidade molecular na corrente sanguínea.
- Secretada em quantidades equimolares ao ADH.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Consequências do aumento dos níveis de AVP?
Aumento da reabsorção de água e da resistência vascular.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Tipos de receptores do AVP?
- V1R (ou “V1a”);
- V2R;
- V3R (ou “V1b”).
(tais receptores são ligados à proteína G)
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Locais de presença do V1R (V1a)? Resultado da ação do AVP?
- Fígado, plaquetas e endotélio vascular (principal).
- Efeito vasopressor.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Local de presença do V2R? Resultado da ação do AVP?
- Rim (túbulo coletor).
- Reabsorção de água pelo aumento expressão das aquaporinas.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Local de presença do V3R (V1b)? Resultado da ação do AVP?
- Células corticotrópicas da adeno-hipófise.
- Aumento da secreção de ACTH.
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DI central
Principais etiologias?
- Pós cirurgia transesfenoidal e pós TCE;
- Neoplásica;
- Vascular;
- Granulomatosa;
- Infecciosa;
- Autoimune;
- Genética/congênita.
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Causas neoplásicas mais comuns do DI central?
- Craniofaringioma;
- Metástases;
- Germinomas.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Causas vasculares mais comuns do DI central?
Apoplexia hipofisária e Sheehan.
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Causas granulomatosas mais comuns do DI central?
- Histiocitose;
- Sarcoidose;
- Granulomatose de Wegener.
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Causas infecciosas mais comuns do DI central?
Meningite e encefalite.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Causas autoimunes mais comuns do DI central?
LES e hipofisite.
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Causas genéticas/congênitas mais comuns do DI central?
- Mutações do gene AVP;
- Hipo ou agenesia hipofisária;
- Sd de Wolfram.
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V ou F?
Nos tumores selares associados à DI os adenomas hipofisários são diagnósticos diferenciais.
Falso.
Nos tumores selares associados à DI os adenomas hipofisários não são diagnósticos diferenciais.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
DI no pós-operatório
Apresentação usual?
Trifásica.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Fases do DI no pós-operatório?
- Interrupção da secreção do ADH;
- Liberação errática do ADH (SIADH);
- Permanência de “dano definitivo” à liberação do ADH.
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Tempo de surgimento da fase de “interrupção da secreção do AVP”, em relação ao procedimento cirúrgico?
POI ou 1º dia pós-op.
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Tempo de surgimento da fase de “liberação errática da secreção do ADH”, em relação ao procedimento cirúrgico?
Entre 3º a 7º dias do pós-op.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Tempo de surgimento da fase de “dano definitivo” da liberação do ADH, em relação ao procedimento cirúrgico?
Em torno do 14º dia (ou “final da segunda semana”) do pós-op.
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DI nefrogênico
Principais etiologias?
- Metabólica;
- Medicamentosa;
- Renal (DRC);
- Vascular;
- Sistêmica;
- Genética.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Causas metabólicas mais comuns do DI nefrogênico?
Hipocalemia e hipercalcemia.
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Causas medicamentosas mais comuns do DI nefrogênico?
- Lítio;
- Aminoglicosídeo;
- Cisplatina;
- Anfotericina B.
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Causas renais ou que cursam com DRC mais comuns do DI nefrogênico?
- Policística;
- Pielonefrite;
- Uropatia obstrutiva.
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Causas vasculares mais comuns do DI nefrogênico?
Infarto renal e Anemia falciforme.
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Causas sistêmicas mais comuns do DI nefrogênico?
- Mieloma múltiplo;
- Amiloidose;
- Sjogren;
- Sarcoidose.
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Causas genéticas mais comuns do DI nefrogênico?
DI nefrogênico ligado ao X (mutação do AVPR2) e mutações do receptor AQP2.
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DI gestacional
Condições gestacionais de maior prevalência?
Gestações múltiplas e na pré-eclampsia.
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DI gestacional
Trimestres gestacionais de maior incidência?
2º e 3º.
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Principais apresentações clínicas?
Poliúria (diurese > 3 L/dia) e polidipsia.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Apresentações laboratoriais do DI ao diagnóstico?
- Osmolaridade plasmática e sódio normais (aumentam se restrição hídrica);
- Diminuição da densidade urinária (< 1010) e da osmolaridade urinária (< 300 mOsm/Kg).
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V ou F?
As características laboratorias do DI são poliúria hipotônica e osmolaridade plasmática normal, a qual é geralmente explicada pela compensação pela ingesta hídrica (centro da sede ativado).
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Teste diagnóstico dispensável em caso de aumento da osmolaridade plasmática ou hipernatremia?
Restrição hídrica.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Polidipsia primária
Condição psiquiátrica (quase que na totalidade das vezes) que é caracterizada por aumento excessivo da ingesta hídrica, sem comorbidade/causa que justifique tal ingesta.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Os níveis de sódio na condição de polidipsia primária são, em geral, _______ (maiores/menores) que 135 mmol/L/
Menores.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
V ou F?
Uma osmolaridade urinária > 700 mOsm indica capacidade de concentração urinária, o que confirma o diagnóstico de DI.
Falso.
Uma osmolaridade urinária > 700 mOsm indica capacidade de concentração urinária, o que exclui o diagnóstico de DI.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Principais diagnósticos diferenciais do DI?
- Hiperglicemia;
- Hipercalcemia;
- Hipocalemia;
- Polidipsia primária.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
DI central x nefrogênico
Teste que auxilia na diferenciação? Exame?
- DDAVP.
- Copeptina.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Teste com DDAVP
Doses? Confirmação diagnóstica?
- 20 a 40 mcg intranasal ou 2 mcg IV.
- Concentração da urina após administração do DDAVP.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Condutas iniciais na investigação diagnóstica do DI?
- Confirmar presença de poliúria (> 50 ml/kg/24h ou > 3 L/24h) e hipotonia urinária (< 700 mOsm/Kg);
- Dosar sódio e avaliar osmolaridade plasmática.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Interpretação diagnóstica em contexto de poliúria hipotônica e sódio sérico < 135 mmol/L?
Polidipsia 1ª.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Conduta em contexto de poliúria hipotônica e sódio sérico > 147 mmol/L?
Diferenciar entre DI central x nefrogênico.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Condutas possíveis em contexto de poliúria hipotônica e sódio sérico dentro do intervalo normal?
Teste de restrição hídrica e dosagem da copeptina.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Teste da restrição hídrica
Etapas? (4)
- Início pela manhã sob supervisão médica;
- Suspender medicamentos que interfiram na concentração urinária das 24 horas;
- Aferir peso e PA 1/1 hora;
- Avaliar osmolaridade plasmática e sódio 2/2 horas.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Principal limitação diagnóstica do teste da restrição hídrica?
Formas “parciais” de DI.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Principais medicamentos que podem interferir na concentração urinária das 24 horas?
- iSGLT2;
- AINES;
- Glicocorticoides;
- Carbamazepina.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Evolução clínica durante o teste da restrição hídrica, indicativa de interrupção?
Perda de 3 a 5% do peso ou sódio > 145 mEq/L ou sede intolerável, em associação à estabilidade dos valores da osmolaridade urinária.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Copeptina
Valor compatível com DI nefrogênico?
> 21,4 pmol/L.
(nível hormonal adequado porém com prejuízo da ação em nível renal)
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Copeptina
Valor compatível com DI central ou polidipsia 1ª?
< 21,4 pmol/L.
(a produção hormonal é baixa ou esse valor é resultado do feedback pelo excesso de líquido ingerido)
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Teste que auxilia na diferenciação entre DI central e polidipsia 1ª, se copeptina < 21,4 pmol/L?
“Copeptina estimulada”.
(dosagem da copeptina após infusão de soro concentrado ou “salgadão”)
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Justificativa da não utilização da dosagem da própria vasopressina na investigação diagnóstica do DI?
Baixa estabilidade/labilidade molecular do ADH no sangue.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Conduta diante da confirmação laboratorial de DI central?
Solicitar imagem (RNM de hipófise).
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Apresentação “clássica” do DI central à RNM de hipófise?
Ausência do “hipersinal da neuro-hipófise em T1”.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Explicação do “hipersinal da neuro-hipófise em T1”?
Presença dos grânulos de neurofisina.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
A ausência do “hipersinal da neuro-hipófise em T1” à RNM _________________ (não é patognomômica/ é patognomônica) de DI central.
Não é patognomônica.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
V ou F?
O hipersinal da neuro-hipófise em T1 está ausente em mais de 80% dos casos de DI nefrogênico.
Falso.
O hipersinal da neuro-hipófise em T1 está ausente em mais de 80% dos casos de DI central.
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Tratamento do DI central?
Análogo do AVP (DDAVP).
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Apresentações do DDAVP? (3)
- Parenteral (ampola de 4 mcg/ml);
- Spray nasal (10 mcg/jato);
- Comprimido (0,1 e 0,2 mg).
(o uso mais comum é do spray nasal)
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Principal repercussão do “overtreatment” com DDAVP? Monitorização necessária durante o uso da medicação?
- Hiponatremia.
- Sódio e volume urinário.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Indicação do uso do DDAVP em contexto de DI no pós-operatório?
Diurese hipo-osmolar e volume > 200 a 300 ml/hora mantida por 2 a 3 horas em associação à hipernatremia.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
V ou F?
Idealmente não se deve deixar prescrição de DDAVP de horário e sim se necessário (caso indicado), objetivando evitar hiponatremia grave e evolução com edema cerebral.
Verdadeiro.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Tratamento do DI nefrogênico?
Retirar fator causal e uso medicações (se indicadas) na tentativa de “intervenção” na fisiopatogênese do quadro.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
A retirada do fator causal e ajuste hidroeletrolítico consiste, na prática, em suspender o uso do…
lítio e corrigir cálcio e potássio.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Indicação do uso da hidroclorotiazida no DI nefrogênico? Posologia?
- Induzir maior reabsorção de água nos túbulos proximais.
- 25 a 100 mg/dia (em associaçaõ à dieta hipossódica).
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Indicação do uso da amilorida no DI nefrogênico? Justificativa?
- DI induzido por lítio.
- Impede a entrada do lítio nas células do túbulo coletor.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Indicação do uso da indometacina no DI nefrogênico?
Melhora (parcial) do efeito do ADH no rim, favorecendo o melhor funcionamento das aquaporinas.
(a indometacina é um anti-inflamatório)
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Doses usuais de DDAVP no tratamento do DI gestacional? Justificativa?
- Mais elevadas.
- Degradação hormonal pelas vasopressinases placentárias.
Neuroendocrinologia: Diabetes insipidus
Em geral, no período pós parto, o DDAVP é ________ (mantido/suspenso).
Suspenso.
