Het onderzoek van de neurologische patiënt Flashcards
Anamnese, wat vragen
- aard van de klacht
- lokalisatie van de klacht
- tijdstip van ontstaan en verloop in de tijd
- intensiteit van de klacht
- omstandigheden waaronder klacht is ontstaan
- factoren die invloed hebben op klacht
- begeleidende verschijnselen
Algemeen lichamelijk onderzoek
- voedingstoestand
- lichaamsbouw
- huid
- bloeddruk
- hartslag
- borst- en buikorganen onderzoeken
Neurologisch onderzoek, onderdelen
- hersenzenuwen
- motoriek
- coördinatie
- reflexen
- sensibiliteit
- onderzoek naar meningeale prikkelingsverschijnselen
- onderzoek naar radiculaire prikkelingsverschijnselen
- het staan en lopen
- hogere corticale functies
Neurologisch onderzoek, hersenzenuwen, 4 typen zenuwvezels
- efferente (motorische) vezels
- afferente (sensibele) vezels
- efferente en afferente vezels van het autonome ZS
- specifieke afferente sensorische vezels vanuit zintuigen
Neurologisch onderzoek, n. olfactorius
- zuiver sensorische zenuw
- reuk
- reukverlies = anosmie
- rhinitis, ontstoken neusslijmvlies, meest voorkomende oorzaak
- ammoniak aanbieden, dan ook n. trigeminus geprikkeld
- oorzaken anosmie: tumor, fractuur, ontsteking
Neurologisch onderzoek, n. opticus
- visus, gezichtsscherpte beoordelen, ototypenkaart volgens Snellen
- pupilreactie testen
- normaal isocoor (gelijke pupillen, ongelijke is anisocoor), even groot, rond en reageren op lichtinval met vernauwing (reflex over hersenstam)
- licht op 1 pupil, beide pupillen beoordelen
- recht vooruit kijken
- gezichtsvelden testen
- confrontatiemethode volgens Donders, fixeren op neus arts en dan vinger volgen, aangeven wanneer wel en niet zien
- perimetrie (gezichtsveldonderzoek)
- stoornissen:
- laesie n. opticus 1 kant, dan 1 kant gezichtsvelduitval
- mediane laesie in chiasma opticum (kruisende vezels), bitemporale hemianopsie
- laterale laesie chiasma opticum (niet kruisende vezels), nasale hemianopsie ipsilaterale oog
- laesie tractus opticus, homonieme hemianopsie (linker of rechter gezichsvelduitval)
- laesie in deel radiatio optica, kwadrantuitval bdz
- laesie in area striata of optische schors, homonieme hemianopsie met centrale zien gespaard
- oogspiegelen, beoordelen oogfundus
- pupil wijd open, dan retina beoordelen op:
- toestand bloedvaten
- aspect van maculastreek
- toestand papil (oogzenuw aan retina)
Neurologisch onderzoek, n. oculumotorius, n. trochlearis, n. abducens
- oogbewegingen door 6 oogspiertjes aan elke kant
- normaal ogen niet afzonderlijk te bewegen, blikbeweging, geconjugeerde bewegingen
- strabisme (scheelzien)
- blikparese (niet mogelijk in bepaalde richting te kijken), bij afwijkingen in hersenstam of frontale cortex
- grootte van lidspleet, dient gelijk te zijn
- ptosis (hangend ooglid), uitval sympatische vezels n. oculomotorius (m. tarsalis superior), bij syndroom van Horner (ook miosis (nauwe pupil) en anhydrosis (verminderde zweetsecretie))
- laesie sympatische vezels vaak in pons, verlengde of cervicale merg of kern in longtop)
- ptosis kan ook bij laesie n. oculumotorius zelf (m. levator palpabrae), dan mydriasis (wijde pupil)
- ptosis bij Guillain-Barré vaak dubbelzijdig
Neurologisch onderzoek, n. trigeminus
- sensibiliteit gezicht, neusholte en deel mondholte
- onderscheid maken tussen de 3 takken
- laesie ramus oftalmicus: sensibiliteitsstoornis voorhoofd en oog, corneareflex weg (kan ook door laesie n. facialis)
- laesie motorische tak: problemen met kauwen, masseterreflex verlaagd of weg
Neurologisch onderzoek, n. facialis
- sensibel deel: smaak voorste deel tong
- parasympatische vezels innerveren speeksel- en traanklieren
- motorische vezels innerveren spieren in gezicht, verdeling 2 delen pontine kern:
- spieren rond mond, info uit contralaterale hemisfeer
- rest van spieren gezicht, info uit beide hemisferen
- letten op symmetrie gezicht
- Bell’se parese, laesie perifeer motorisch neuron
- gezicht asymmetrisch
- ook bewegingen asymmetrisch als:
- optrekken wenkbrauwen
- stevig sluiten ogen
- tuiten lippen
- bol maken wangen
- laten zien tanden
- centrale laesie contralaterale hemisfeer, centrale facialisparese
- corneareflex kan afwezig zijn bij laesie n. facialis
Neurologisch onderzoek, n. vestibulocochlearis, evenwicht
- vaak duizeligheid als klacht
- nystagmus, richting benoemd naar snelle fase, kan horizontaal, verticaal of rotatoir
- blikrichtingnystagmus, ontstaat bij richten ogen naar links of rechts
- soms geprovoceerd door positionering of calorisatie
- positienystagmus opwekken door Halpike-manoeuvre of kiepproef, ogen niet fixeren (Frenzelbril of donkere ruimte), eerst zitten dan in vloeiende beweging laten liggen en hoofd naar rechts of links draaien
Bij afwijkingen aan labyrinth of perifeer ganglion:
- nystagmus sterker bij gesloten ogen of Frenzelbril
- valneiging richting langzame fase van nystagmus
- positienystagmus is opwekbaar
- gehoorproblemen
Calorisatie gebruiken voor onderscheid tussen asymmetrie m.b.t. de labyrinthen en asymmetrie m.b.t. de richting van de nystagmus.
Neurologisch onderzoek, n. vestibulocohlearis, gehoor
Onderscheid maken tussen perceptiedoofheid en geledingsdoofheid met stemvorkproeven
Proef van Weber:
- stemvork aanslaan en op midden voorhoofd
- vragen waar beste gehoord, links, midden of rechts
- lateralisatie naar rechts -> geleidingsdoofheid rechts of perceptiedoofheid links
Proef van Rinne:
- om geleidingsdoofheid te bevestigen
- verschil tussen lucht- en botgeleiding
- stemvork aanslaan en op mastoïd links of rechts
- vragen wanneer niet meer gehoord wordt
- dan stemvork aanslaan en voor gehoorgang houden
- als dan niet gehoord -> geleidingsdoofheid
Neurologisch onderzoek, n. glossofaryngeus, n. vagus, n. hypoglossus
Motorische functies nauw verweven, slikken en spreken.
- uitval glossofarnygeus -> uvula (huig) afwijken naar gezonde kant, lichte slikstoornissen, farynxreflex weg
- uitval motorische vezels n. vagus die stembanden innerveren -> heesheid
- gestoorde innervatie n. vagus naar spieren keelholte -> slik- en spraakstoornissen
- eenzijdige uitval n. hypoglossus -> atrofie en hypotonie één tonghelft, tong wijkt in mond af naar gezonde kant, uitsteken naar zieke kant
Neurologisch onderzoek, n. accessorius
- letsel -> schouder aan die zijde lager en naar voren
- bij draaien hoofd tegen weerstand, dan naar contralaterale zijde van laesie minder krachtig
Bulbaire en pseudo-bulbaire paralyse
Bulbaire paralyse:
- dubbelzijdige uitval kernen in hersenstam van laatste 4 hersenzenuwen
- dysfagie (slikstoornis)
- dysarthrie (spraakstoornis)
- dysmasesie (kauwstoornis)
Als deze kernen niet worden geactiveerd t.g.v. stoornis i corticobulbaire systeem, dan pseudo-bulbair, dan geen verschijnselen die karakteristiek zijn voor aandoening van perifeer motorische neuron (atrofie, krachtsverlies), wel mogelijk hersenstamreflexen op te wekken
Neurologisch onderzoek, motoriek, kracht
- is er krachtsverlies/vermindering?
- waar ligt de oorzaak? (spier, neuromusculaire overgang, perifere zenuw, wortel, motorische voorhoorncel, centraal)
- is er atrofie?
- is er veranderde tonus?
Spasticiteit:
- verhoogde tonus
- sterkt aan begin passieve beweging, valt daarna weg
- armen vooral buigers, benen vooral strekkers
- bij aandoening van centraal motorisch neuron
Rigiditeit:
- verhoogde tonus in hele beweging gelijk
- niet vloeiend, schokkerig
- extrapiramidale aandoeningen (Parkinson)
Hypotonie:
- verlaagde tonus
- aandoeningen perifere motorische neuron
- beginstadium laesies centraal mot. neuron
Krachtsvermindering:
0: geen aanspanning mogelijk
1: voelbare reactie pees
3: beweging tegen zwaartekracht in mogelijk
4: beweging tegen weerstand in mogelijk
5: maximale kracht leverbaar
Proef van Barré, proef van Mingazini
Barré:
- op rug liggen, armen schuin omhoog, handpalmen naar boven en horizontaal
- geringe stoornissen aantonen bij krachtsvermindering en spasticiteit
- arm gestoorde kant zakt uit en pronatie van hand
Mingazini:
- op rug liggen, benen optrekken tot 90* flexie heup en knie
- 1 been zakt uit
Termen krachtsvermindering
Paralyse: volledige verlamming
Parese: kracht verminderd
Monoplegie: paralyse 1 arm of been
Hemiplegie: van 1 lichaamshelft
Quadriplegie: alle ledematen
Paraplegie: beide benen
Neurologisch onderzoek, coördinatie, klinische verschijnselen
Ataxie:
- bewegingen krijgen onregelmatig, schokkerig verloop, dronkenmansgang
Hypermetrie:
- bewegingen schieten doel voorbij
Dysdiadochokinese:
- wordt duidelijk als actie op tegengestelde actie moet volgen, dan aarzelend
Neurologisch onderzoek, coördinatie, testen, voorbeelden stoornissen
- top-neusproef
- vingertop-vingertopproef
- knie-hielproef
- proef van Romberg (bij ataxie moeilijk)
- koorddansergang (bij ataxie wijdbeens en ongelijke paslengte)
- handschrift bestuderen
Cerebellaire stoornissen:
- hypermetrie
- intentietremor (bij uitvoeren gerichte beweging)
- vingertop-vingertop en knie-hielproef niet beter bij ogen open (bij stoornis in propriosepsis dan wel beter)
Vestibulaire stoornissen:
- draaiduizeligheid
- neiging vallen naar 1 kant
- bij Romberg vaak nystagmus
Neurologisch onderzoek, motoriek, onwillekeurige bewegingen
Bij extrapiramidale stoornissen.
- athetose: langzame kronkelende beweging van armen of hoofd
- chorea: plotselinge korte bewegingen handen, armen og hoofd
- hemiballisme: plotselinge grove slaande bewegingen armen
- propulsie tijdens lopen: neiging voorover vallen
- retropulsie: neiging achterover vallen
Neurologisch onderzoek, proprioceptieve reflexen
Spierrek- of myotatische reflexen/peesreflexen, monosynaptisch.
Meest gebruikt:
- bicepspeesreflex, n. musculocutaneus, C5-6
- tricepspeesreflex, n. radialis, C7-8 (C6)
- kniepeesreflex, n. femoralis, L3-4
- achillespeesreflex, n. tibialis, L5-S1
Neurologisch onderzoek, exteroceptieve reflexen
Huidreflexen, prikkel is bestrijken huid.
- buikhuidreflex, n, thoracalis, niveau afhankelijk van stimulatieplek Th7-8, 9-10 of 11-12
- voetzoolreflex
Van klinisch belang:
- verschil in levendigheid tussen reflexen links en rechts
- areflexie bij aandoening perifeer motorisch neuron
- optreden van clonus, kan uitdoven of doorlopend zijn, doorlopend bij aandoening centraal motorisch neuron
Neurologisch onderzoek, pathologische reflexen
Babinski reflex:
- normaal bij pasgeborenen
- strijken op laterale rand voetzool
- langzame dorsale flexie, tenen spreiden
- aandoening van centraal motorisch neuron
Palmomentale reflex:
- over duimmuis strijken
- contractie m. mentalis
- aandoeningen in centraal ZS
Snout-reflex:
- met vinger tussen neus en mond tikken
- normaal geen reactie
- bij laesie centraal ZS tuiten van lippen
Kaakclonus/heftige masseterreflex:
- tik op kin
- normaal spant masseter aan en kauwbeweging
- bij laesie corticobulbaire kernen reflex verhoogd en dan clonus
Verschil verloop gnostische sensibiliteit en vitale sensibiliteit, aandoeningen sensibiliteit
Gnostisch verloopt ongekruist in achterstrengen (tr. gracilis en cuneatus).
Vitaal verloopt direct gekruist via zijstreng (tr. spinothalamicus).
Aandoeningen:
- PNP, meer aan benen dan armen, meer distaal dan proximaal, ook bewegings- en richtingsgevoel aangedaan
- DVN, aangedane vitale sensibiliteit
- radiculopathie, 1 dermatoom
- perifere zenuw laesie, gebied 1 zenuw
- centrale stoornissen, 1 lichaamshelft, astereognosie, gestoord cijfer herkennen
- laesies ruggenmerg, kan zowel vitaal als gnostisch aangedaan zijn
Neurologisch onderzoek, gnostische sensibiliteit
- fijne tastzin
- vibratiezin
- bewegings- en richtingsgevoel
- stereognosie (kleine voorwerpen herkennen op tast)
- cijferschrijven
Hypesthesie: verminderde gnostische sensibiliteit
Anesthesie: afwezige gnostische sensibiliteit
Neurologisch onderzoek, vitale sensibiliteit
- grove aanrakingszin
- pijnzin
- temperatuurzin
Neurologisch onderzoek, meningeale prikkelingsverschijnselen
Hersenvliezen.
- hoofdpijn
- nekstijfheid
- hoofd kan niet met kin op borst gebracht worden, met weerstand doordrukken, dan benen reflectoir in heup en knie gebogen, teken van Brudzinski I
- gestrekt heffen van benen tot 90* niet mogelijk, teken van Kernig
- gestrekt opheffen 1 been, reflectoir andere been buigen, teken van Brudzinski II
Neurologisch onderzoek, radiculaire prikkelingsverschijnselen, verschijnselen radiculopathie, caudasyndroom
Ontsteking of compressie radix (wortel).
Ischias: pijn vanuit rug uitstralend in been in verloop n. ischiadicus
Motorische verschijnselen: parese bepaalde spiergroepen
Sensibele verschijnselen: pijn in dermatoom
Caudasyndroom:
- door beschadiging onderste deel plexus lumbosacralis
- krachtverlies voetheffers en kuitspieren
- anesthesie rijbroekgebied (S2-4)
- incontinentie en impotentie
- oorzaken: tumor, bloeding, bekkenfractuur, diabetes, bestraling
Neurologisch onderzoek, radiculaire prikkelingsverschijnselen, provocatietesten
Proef van Lasegue:
- been gestrekt heffen, dan pijn (kan ook met arm gedaan worden)
- positief bij 40, dan toename pijn bij been 40 heffen
Proef van Braggard:
- na Lasegue, dan been laten zakken en voet in dorsaalflexie, dan pijn terug, positieve test
Proef van Kemp:
- staand, dan achterover buigen en naar aangedane zijde roteren
- asdruk geven
- positief als dan pijn opgewekt of toeneemt
Proef van Spurling:
- hoofd achterover en zijwaarts naar pijnlijke kant, druk op wortel
- positief als dan pijn uitstraalt in arm en prikkelingen in dermatoom
Neurologisch onderzoek, staan en lopen, kenmerken
Astasie: onzekerheid bij staan
Abasie: onzekerheid bij lopen
Kenmerken:
- breed gangspoor bij cerebellaire stoornissen
- balansstoornissen bij optische correctie
- valneiging naar 1 kant bij perifeer vestibulaire stoornissen
- waggelgang bij spierziekten
- hypokinesie of hyperkinesie bij extrapiramidale stoornissen
- klapvoet/hanentred bij stoornis perifere zenuw of radiculopathie
- houterig lopen met circumdictie bij stoornis centraal mot. neuron
