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CC 2020 > Hérnia de hiato e DRGE > Flashcards

Hérnia de hiato e DRGE Flashcards

1
Q

Hérnia de hiato

Tipos?

A
  • Hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1)
  • Hérnia por hiato paraesofágica (tipo 2)
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Q

Hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1)

Conceito?

A
  • A junção esofagogástrica (EG) não está entre os pilares diafragmáticos
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3
Q

Hérnia de hiato paraesofágica (tipo 2)

Conceito?

A
  • A junção esofagogástrica está no nível correto, mas parte do fundo gástrico migra para parte anterior do tórax
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4
Q

Qual tipo de hérnia de hiato é mais prevalente?

A

Hérnia por deslizamento (tipo 1), presente em 15% da população geral

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5
Q

Hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1)

Mecanismo?

A
  • Enfraquecimento dos ligamentos do esôfago
  • Contração longitudinal do esôfago
  • Elevação da pressão abdominal
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6
Q

Hérnia de hiato x DRGE?

A
  • Hérnia de hiato não é sinônimo de DRGE
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7
Q

Hérnia de hiato paraesofágica ou por rolamento (tipo 2)

Mecanismo e prevalência?

A
  • Há herniação do fundo do estômago
  • Pouco comum e geralmente assintomático
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8
Q

Hérnia de hiato mista (tipo 3)

Conceito?

A

Tipo 1 (por deslizamento) + tipo 2 (paraesofágica)

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9
Q

Hérnia de hiato

Complicações?

A
  • Mais comum em hérnias de hiato do tipo 2 (paraesofagiana) e tipo 3 (mista)
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10
Q

Complicações hérnia de hiato

Tipo 2 e tipo 3?

A
  • Estrangulamento:
    • Uma porção estômago herniou, podendo encarcerar ou estrangular
    • Dor torácica aguda (inflamação ⇒ dor)
    • Disfagia
    • Sangramento
    • Massa mediastínica (métodos de imagem ⇒ opacidade no estômago)
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11
Q

Hérnia de hiato

Tratamento do tipo 2 e tipo 3?

A

Correção cirúrgica de urgência ⇒ reduzir a hérnia e fechar o hiato que está largo

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12
Q

Doença do refluxo gastroesofágico

Fisiopatologia?

A
  • Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais
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13
Q

DRGE

Sintomas típicos?

A
  • Sintomas podem ser esofágicos (mais comuns) e extra-esofágicos (mais atípicos)
  • Pirose (queimação retroesternal) é o sintoma mais típico
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14
Q

DRGE

Prevalência?

A
  • 10 a 20% da população geral
  • 3H:1M
  • Brancos
  • Obesidade
  • Infância (lactentes, principalmente)
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15
Q

DRGE

Patogênese?

A
  • Relaxamentos transitórios mais frequentes do EEI: quando em maior número e com tempo mais prolongado, geram DRGE
  • EEI hipotônico: esfíncter frouxo
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16
Q

DRGE

Caracterize os relaxamentos transitórios mais frequentes do EEI

A
  • Podem ser gerados pelo reflexo vagovagal da distensão do fundo gástrico
  • Duradouros (> 10s) e sem peristalse esofagiana associada
  • 60 a 70% episódios de refluxo
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17
Q

DRGE

Caracterize o EEI hipotônico

A
  • < 5 mmHg (VR: 10 a 30 mmHg)
  • Maioria sem fator causal para a hipotonia
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18
Q

DRGE

Quais fatores contribuem para uma hipotonia no EEI?

A
  • Esclerodermia (doença autoimune)
  • Gestação (útero gravídico aumenta a pressão intra-abdominal e hormônios da gravidez causam relaxamento sistêmico, inclusive do EEI)
  • Tabagismo
  • Substâncias anticolinérgicas ou inibidores da musculatura lisa
  • Esofagomiotomia de Heller
  • Hérnia de hiato
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19
Q

DRGE

DRGE x hérnia de hiato?

A
  • Hérnia por deslizamento (tipo 1)
  • Perda do reforço para EEI

Ter hérnia de hiato contribui para o refluxo, mas não é determinante

Pilares difragmáticos ajudam na contenção do refluxo. Hérnia de hiato atrapalham nesse reforço

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20
Q

Após um refluxo, como o corpo reage à secreção gástrica ou duodenal?

A
  • Fazendo peristalses
  • Neutralização do ácido residual pela saliva ou bicarbonato da mucosa
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21
Q

O que pode gerar lesão da mucosa esofágica?

A
  • Ácido gástrico e refluxo duodenal
  • Epitélio escamoso frágil a pH < 4
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22
Q

DRGE

Principal exame?

A

EDA

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23
Q

DRGE

O que a EDA pode nos mostrar?

A
  • Esofagite erosiva: inflamação, edema, erosões (podendo ter perda da mucosa, do epitélio)
  • Esôfago de Barrett
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24
Q

DRGE

Esôfago de Barrett?

A
  • É uma metaplasia intestinal ⇒ presença de células caliciformes no meio de epitélio pavimentoso
  • Cor vermelho salmão na EDA
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25
Q

DRGE

Quadro clínico esofágico?

A
  • Pirose retroesternal:
    • 2x ou mais ao dia
    • Duração de minutos a horas
  • Geralmente melhora com antiácidos
  • Regurgitação ácida para a boca
  • Dor subesternal (diagnóstico diferencial de IAM)
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26
Q

Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)

Região faríngea?

A
  • Faringite crônica
  • Erosão do esmalte dentário por causa do ácido
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27
Q

Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)

Laringe?

A
  • Rouquidão
  • Granuloma de corda vocal
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28
Q

Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)

Rinofaringe?

A
  • Sinusite crônica (acomete seios da face)
  • Otite média
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29
Q

Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)

Árvore traqueobrônquica?

A
  • Pneumonite aspirativa
  • Tosse crônica
  • Asma (não melhorada após tratamento pode indicar DRGE)
  • Broncoespasmo: reflexo esofagopulmonar
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30
Q

DRGE

Diagnóstico?

A
  • História clínica na maioria das vezes:
    • Pirose > 2x na semana, recorrente e com duração de 4 a 8 semanas
  • Teste confirmatório com uso de IBP:
    • Melhora dos sintomas após 2 semanas de tratamento
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31
Q

DRGE

Sinais de alarme?

A
  • Disfagia: dificuldade para engolir
  • Emagrecimento: pensar em neoplasia
  • Odinofagia: dor ao deglutir
  • Sangramento gastrointestinal
  • Anemia: sangramento desapercebido
  • Ausência de resposta ao tratamento com IBP em dose dobrada
  • Pirose > 5 a 10 anos: displasia e neoplasia
  • Idade > 40 anos: neoplasia
  • Náuseas e vômitos
  • História familiar de câncer
  • Sintomas intensos
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32
Q

EDA

O que podemos observar?

A
  • Esofagite:
    • Erosiva: maior recidiva e mais agressiva
    • Não erosiva: edema, eritema da mucosa
  • Estenose:
    • Esofagite erosiva ⇒ Fibrose ⇒ Estenose
  • Esôfago de Barrett
  • Neoplasia
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33
Q

EDA

Classificações?

A
  • Classificação de Savary-Miller modificada ⇒ estenose, Barrett…
  • Classificação de Los Angeles ⇒ erosões
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34
Q

Classificação de Savary-Miller modificada

Grau I?

A

Erosão única, ovalada ou linear, com ou sem exsudato fibrinosos localizado em uma única prega longitudinal no esôfago

35
Q

Classificação de Savary-Miller modificada

Grau II?

A

Erosões lineares, com ou sem exsudato, situadas em mais de uma prega longitudinal, com ou sem confluência

36
Q

Classificação de Savary-Miller modificada

Grau III?

A

Erosões confluentes que adquirem aspecto circular, ocupando toda a circunferência, com exsudato

37
Q

Classificação de Savary-Miller modificada

Grau IV?

A

Lesões de caráter crônico, úlcerado, subestenosado, esôfago curto.

Isoladas ou associadas às lesões observadas nos graus I, II ou III

38
Q

Classificação de Savary-Miller modificada

Grau V?

A

Esôfago de Barrett, associado ou não às lesões dos graus I a IV

39
Q

Classificação de Los Angeles

Grau A?

A

Uma ou mais erosões menores que 5mm

40
Q

Classificação de Los Angeles

Grau B?

A

Uma ou mais erosões maiores que 5 mm em sua maior extensão, não contínuas, entre os ápices das duas pregas esofágicas.

Mais esparsas

41
Q

Classificação de Los Angeles

Grau C?

A

Erosões contínuas entre os ápices de, pelos menos, duas pregas, envolvendo menos de 75% do órgão

42
Q

Classificação de Los Angeles

Grau D?

A

Erosões ocupando, no mínimo, 75% do órgão

43
Q

Quando usar pHmetria de 24h?

A

EDA sugere o problema, a pHmetria de 24h confirma o diagnóstico

44
Q

Como se realiza a pHmetria de 24h?

A

É um procedimento que tem como objetivo medir a acidez dentro do esôfago durante um período de 24 horas e detectar a presença de refluxo

45
Q

pHmetria de 24h

Quando diagnosticar DRGE?

A

Quando mais de 7% das medidas do pH são < 4 (ácido)

É o padrão-ouro na detecção de DRGE

46
Q

DRGE

Indicações?

A
  • Sintomas típicos refratários à terapia (não melhora com IBP) + EDA sem alterações. DRGE ou dismotilidade esofágica?
  • Sintomas atípicos (sinusite, faringite, asma) + sem resposta a terapia com IBP em dose dobrada (manhã e noite)
  • Confirmação de DRGE pré-cirurgia antirrefluxo
47
Q

Caso o paciente tenha refluxo duodenal (alcalino), qual exame socilitar?

A

Bioimpedanciometria

48
Q

Esofagomanometria

Como é realizado?

A

É um exame que mede as pressões do esôfago em repouso e durante a ingestão de água, avaliando o movimento (função motora) do órgão. Este exame mede as pressões dos EES e EEI, além do corpo esofagiano.

49
Q

Esofagomanometria

Indicação?

A
  • Fundoplicatura parcial: cirurgia de reforço nas musculatura do EEI
  • Suspeita de distúrbio de motilidade
  • Localizar EEI antes da pHmetria
50
Q

Cintilografia esofágica

Conceito?

A

É um exame que utiliza uma pequena quantidade de material radioativo para avaliar presença de refluxo clinicamente significativo do estômago para o esôfago. Esse material radioativo é misturado ao alimento trazido pelo paciente, não provocando qualquer reação adversa

NÃO avalia motilidade!!

51
Q

Cintilografia esofágica

Indicação?

A

Crianças menores (mais complicado fazer pHmetria)

52
Q

Esofagografia baritada

O que permite detectar?

A
  • Estenose esofagiana
  • Hérnia de hiato: principalmente no pré-operatório

NÃO DEFINE REFLUXO!!!

53
Q

Compllicações da DRGE?

A
  • Estenose péptica (decorrente da fibrose)
  • Esôfago de Barrett
54
Q

Complicações da DRGE

Estenose péptica?

A
  • 10%: esofagite grave ⇒ erosiva ⇒ cicatriza ⇒ fibrose ⇒ estenose
  • Disfagia para sólidos
  • Melhora da pirose
  • Pouca perda ponderal: indivíduo consegue comer líquido e pastosos
55
Q

Complicações da DRGE

Tratamento da estenose péptica?

A

Dilatação endoscópica: rompe as fibras

IBP: cessar a agressão

Cirurgia antirrefluxo em alguns casos

56
Q

Complicações da DRGE

Esôfago de Barrett?

A

Epitélio pavimentoso ⇒ metaplasia ⇒ esôfago de Barrett ⇒ displasia baixo grau ⇒ displasia alto grau ⇒ neoplasia (caso mantenha a agressão)

57
Q

Complicações da DRGE

Tumor mais comum em consequência ao esôfago de Barrett?

A

Adenocarcinoma

58
Q

Complicações da DRGE

Esôfago de Barrett na EDA?

A
  • Coloração vermelho-salmão
  • Aspecto glandular
59
Q

Complicações da DRGE

Paciente com esôfago de Barrett. Qual a conduta profilática?

A

EDA a cada 2 a 3 anos

60
Q

Complicações da DRGE

Paciente com displasia de baixo grau. Qual a conduta profilática?

A

Endoscopia semestral

61
Q

Complicações da DRGE

Paciente com displasia de alto grau. Qual a conduta profilática?

A

Esofagectomia distal

Ablação endoscópica (por EDA retira-se a mucosa alterada, onde tem o tumor)

62
Q

DRGE

Tratamento?

A

Mudança de estilo de vida

Medicações

63
Q

Tratamento DRGE

MEV?

A
  • Elevação da cabeceira do leito
  • Reduzir gordura, cítricos, café, gaseificados ⇒ pioram pirose
  • Não deitar após refeições
  • Fracionar dieta
  • Evitar líquidos às refeições
  • Cessar tabagismo
  • Redução do peso corporal
64
Q

Tratamento DRGE

Medicações?

A
  • Inibidores da bomba de prótons
  • Bloqueadores H2
  • Antiácidos
  • Procinéticos
65
Q

Tratamento medicamento DRGE

IBP?

A
  • Inibidores da bomba H+/K+ ATPase da célula parietal
  • Resolução dos sintomas e da esofagite (cicatrização das lesões)
  • Gera uma acloridria/hipocloridria
  • Tratamento padrão!
66
Q

IBP

Resposta do organismo a acloridria/hipocloridria provocado pelo IBP?

A
  • Hipergastrinemia: estímulo trófico
    • Bloqueio da bomba ⇒ estímulo de células G ⇒ + gastrina e histamina
    • Pode gerar neoplasias
67
Q

IBP

Efeitos colaterais?

A

Redução da absorção de vitamina B12 ⇒ pode gerar anemia megaloblástica (células grandes)

68
Q

IBP

Exemplos?

A

Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol

69
Q

IBP

Forma de administração?

A
  • Começar 1x/dia: cedo, em jejum
  • Se não der certo, 2x/dia (cedo e noite)
  • Tratamento de 6 a 12 semanas
70
Q

IBP

Quando dobrar a dose (2x/dia)?

A
  • Esôfago de Barrett
  • Esofagite grave
  • Refratariedade ⇒ 1x/dia não deu certo ⇒ dobrar!
71
Q

IBP

Recorrência?

A
  • Não aderentes a MEV (até 80%)
  • Hipotonia do EEI ⇒ mesmo com MEV, a doença é resistente
72
Q

Tratamento DRGE

Bloqueadores H2 da histamina?

A
  • Histamina é um dos estimulantes da célula parietal para produzir ácido
  • Menos eficazes do que os IBP
  • Exemplos: ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina
73
Q

Tratamento DRGE

Antiácidos?

A
  • Não servem para tratamento contínuo de DRGE
  • Hidróxido de Al/Mg
  • Usados para alívio de sintomas
  • Uso contínuo ⇒ intoxicação
74
Q

Tratamento DRGE

Procinéticos?

A
  • Aumenta a pressão do EEI ⇒ aumenta o peristaltismo
  • Classe não muito indicada para tratar DRGE
75
Q

Procinéticos

Bromoprida, metaclopramida?

A
  • Antagonistas dopaminérgicos D2
  • Aumento da atividade colinérgica ⇒ estímulo da contratilidade intestinal (peristalse)
  • Bloqueio D2 central (efeito colateral):
    • Sonolência
    • Acatisia (sintoma extrapiramidal): nervosismo/ansiedade
    • Galactorreia (secreção de leite em homens)
76
Q

Procinéticos

Domperidona?

A
  • Derivado metoclopramida
  • Menos estímulo central
  • Menos efeitos adversos (devido a menor ação central)
77
Q

Procinéticos

Cisaprida?

A
  • Mais potente
  • Agonista serotoninérgico 5HT3 e 5HT4
  • Aumento do efeito colinérgico (aumenta efeito parassimpático: aumenta peristalse)
  • Contraindicação: pacientes com intervalo QT longo, pacientes em uso de cetoconazol, eritromicina ou antiarrítimicos
78
Q

DRGE leve

Esquema de tratamento?

A
  • IBP (preferencialmente) ou bloqueadores H2 por 6 a 12 semanas
  • 1x/dia: cedo, em jejum
79
Q

DRGE acentuado ou graus 1 e 2 classificação de SM

Esquema de tratamento?

A
  • IBP por 12 semanas, 1x/dia
  • Refratariedade ⇒ dose dobrada
  • Recidiva (tratou, melhorou, voltou ):
    • Tratamento de novo (1x/dia, depois 2x/dia) + manutenção (dose mínima) + MEV
    • Considerar cirurgia antirrefluxo: principalmente em jovens (IBP prolongado ⇒ neoplasias)
80
Q

DRGE graus 3 a 5 de SM

Esquema terapêutico?

A
  • Tratamento + manutenção
  • EDA de controle: descartar esôfago de Barrett
81
Q

Tratamento DRGE

Indicações cirúrgicas?

A
  • Jovens com baixo risco cirúrgico que têm DRGE e tiveram boa resposta ao IBP
  • Pacientes com sintomas pulmonares (atípicos) recorrentes
  • Impossibilidade do uso de IBP (alergias, etc)
  • Presença de complicações (úlceras, estenoses, esôfago de Barrett)
82
Q

Tratamento cirúrgico DRGE

Exames pré-operatórios específicos?

A
  • pHmetria: confirmação da DRGE
  • EDA: analisar complicações da DRGE
  • Esofagomanometria: avaliar alteração motora
  • Esofagografia: avaliar possível presença de hérnia de hiato
83
Q

DRGE

Técnica para correção?

A
  • Fundoplicatura de Nissen (360º)
  • Fundoplicatura Dor (180 a 270º): parcial
  • Fundoplicatura de Toupet (180º a 270º)
84
Q

Fundoplicatura de Nissen (360º)?

A

CC 2020 (9 decks)

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