Hérnia de hiato e DRGE Flashcards
Hérnia de hiato
Tipos?
- Hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1)
- Hérnia por hiato paraesofágica (tipo 2)
Hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1)
Conceito?
- A junção esofagogástrica (EG) não está entre os pilares diafragmáticos
Hérnia de hiato paraesofágica (tipo 2)
Conceito?
- A junção esofagogástrica está no nível correto, mas parte do fundo gástrico migra para parte anterior do tórax
Qual tipo de hérnia de hiato é mais prevalente?
Hérnia por deslizamento (tipo 1), presente em 15% da população geral
Hérnia de hiato por deslizamento (tipo 1)
Mecanismo?
- Enfraquecimento dos ligamentos do esôfago
- Contração longitudinal do esôfago
- Elevação da pressão abdominal
Hérnia de hiato x DRGE?
- Hérnia de hiato não é sinônimo de DRGE
Hérnia de hiato paraesofágica ou por rolamento (tipo 2)
Mecanismo e prevalência?
- Há herniação do fundo do estômago
- Pouco comum e geralmente assintomático
Hérnia de hiato mista (tipo 3)
Conceito?
Tipo 1 (por deslizamento) + tipo 2 (paraesofágica)
Hérnia de hiato
Complicações?
- Mais comum em hérnias de hiato do tipo 2 (paraesofagiana) e tipo 3 (mista)
Complicações hérnia de hiato
Tipo 2 e tipo 3?
-
Estrangulamento:
- Uma porção estômago herniou, podendo encarcerar ou estrangular
- Dor torácica aguda (inflamação ⇒ dor)
- Disfagia
- Sangramento
- Massa mediastínica (métodos de imagem ⇒ opacidade no estômago)
Hérnia de hiato
Tratamento do tipo 2 e tipo 3?
Correção cirúrgica de urgência ⇒ reduzir a hérnia e fechar o hiato que está largo
Doença do refluxo gastroesofágico
Fisiopatologia?
- Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais
DRGE
Sintomas típicos?
- Sintomas podem ser esofágicos (mais comuns) e extra-esofágicos (mais atípicos)
- Pirose (queimação retroesternal) é o sintoma mais típico
DRGE
Prevalência?
- 10 a 20% da população geral
- 3H:1M
- Brancos
- Obesidade
- Infância (lactentes, principalmente)
DRGE
Patogênese?
- Relaxamentos transitórios mais frequentes do EEI: quando em maior número e com tempo mais prolongado, geram DRGE
- EEI hipotônico: esfíncter frouxo
DRGE
Caracterize os relaxamentos transitórios mais frequentes do EEI
- Podem ser gerados pelo reflexo vagovagal da distensão do fundo gástrico
- Duradouros (> 10s) e sem peristalse esofagiana associada
- 60 a 70% episódios de refluxo
DRGE
Caracterize o EEI hipotônico
- < 5 mmHg (VR: 10 a 30 mmHg)
- Maioria sem fator causal para a hipotonia
DRGE
Quais fatores contribuem para uma hipotonia no EEI?
- Esclerodermia (doença autoimune)
- Gestação (útero gravídico aumenta a pressão intra-abdominal e hormônios da gravidez causam relaxamento sistêmico, inclusive do EEI)
- Tabagismo
- Substâncias anticolinérgicas ou inibidores da musculatura lisa
- Esofagomiotomia de Heller
- Hérnia de hiato
DRGE
DRGE x hérnia de hiato?
- Hérnia por deslizamento (tipo 1)
- Perda do reforço para EEI
Ter hérnia de hiato contribui para o refluxo, mas não é determinante
Pilares difragmáticos ajudam na contenção do refluxo. Hérnia de hiato atrapalham nesse reforço
Após um refluxo, como o corpo reage à secreção gástrica ou duodenal?
- Fazendo peristalses
- Neutralização do ácido residual pela saliva ou bicarbonato da mucosa
O que pode gerar lesão da mucosa esofágica?
- Ácido gástrico e refluxo duodenal
- Epitélio escamoso frágil a pH < 4
DRGE
Principal exame?
EDA
DRGE
O que a EDA pode nos mostrar?
- Esofagite erosiva: inflamação, edema, erosões (podendo ter perda da mucosa, do epitélio)
- Esôfago de Barrett
DRGE
Esôfago de Barrett?
- É uma metaplasia intestinal ⇒ presença de células caliciformes no meio de epitélio pavimentoso
- Cor vermelho salmão na EDA
DRGE
Quadro clínico esofágico?
- Pirose retroesternal:
- 2x ou mais ao dia
- Duração de minutos a horas
- Geralmente melhora com antiácidos
- Regurgitação ácida para a boca
- Dor subesternal (diagnóstico diferencial de IAM)
Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)
Região faríngea?
- Faringite crônica
- Erosão do esmalte dentário por causa do ácido
Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)
Laringe?
- Rouquidão
- Granuloma de corda vocal
Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)
Rinofaringe?
- Sinusite crônica (acomete seios da face)
- Otite média
Quadro clínico extra-esofágico (atípicos)
Árvore traqueobrônquica?
- Pneumonite aspirativa
- Tosse crônica
- Asma (não melhorada após tratamento pode indicar DRGE)
- Broncoespasmo: reflexo esofagopulmonar
DRGE
Diagnóstico?
-
História clínica na maioria das vezes:
- Pirose > 2x na semana, recorrente e com duração de 4 a 8 semanas
- Teste confirmatório com uso de IBP:
- Melhora dos sintomas após 2 semanas de tratamento
DRGE
Sinais de alarme?
- Disfagia: dificuldade para engolir
- Emagrecimento: pensar em neoplasia
- Odinofagia: dor ao deglutir
- Sangramento gastrointestinal
- Anemia: sangramento desapercebido
- Ausência de resposta ao tratamento com IBP em dose dobrada
- Pirose > 5 a 10 anos: displasia e neoplasia
- Idade > 40 anos: neoplasia
- Náuseas e vômitos
- História familiar de câncer
- Sintomas intensos
EDA
O que podemos observar?
- Esofagite:
- Erosiva: maior recidiva e mais agressiva
- Não erosiva: edema, eritema da mucosa
- Estenose:
- Esofagite erosiva ⇒ Fibrose ⇒ Estenose
- Esôfago de Barrett
- Neoplasia
EDA
Classificações?
- Classificação de Savary-Miller modificada ⇒ estenose, Barrett…
- Classificação de Los Angeles ⇒ erosões
Classificação de Savary-Miller modificada
Grau I?
Erosão única, ovalada ou linear, com ou sem exsudato fibrinosos localizado em uma única prega longitudinal no esôfago
Classificação de Savary-Miller modificada
Grau II?
Erosões lineares, com ou sem exsudato, situadas em mais de uma prega longitudinal, com ou sem confluência
Classificação de Savary-Miller modificada
Grau III?
Erosões confluentes que adquirem aspecto circular, ocupando toda a circunferência, com exsudato
Classificação de Savary-Miller modificada
Grau IV?
Lesões de caráter crônico, úlcerado, subestenosado, esôfago curto.
Isoladas ou associadas às lesões observadas nos graus I, II ou III
Classificação de Savary-Miller modificada
Grau V?
Esôfago de Barrett, associado ou não às lesões dos graus I a IV
Classificação de Los Angeles
Grau A?
Uma ou mais erosões menores que 5mm
Classificação de Los Angeles
Grau B?
Uma ou mais erosões maiores que 5 mm em sua maior extensão, não contínuas, entre os ápices das duas pregas esofágicas.
Mais esparsas
Classificação de Los Angeles
Grau C?
Erosões contínuas entre os ápices de, pelos menos, duas pregas, envolvendo menos de 75% do órgão
Classificação de Los Angeles
Grau D?
Erosões ocupando, no mínimo, 75% do órgão
Quando usar pHmetria de 24h?
EDA sugere o problema, a pHmetria de 24h confirma o diagnóstico
Como se realiza a pHmetria de 24h?
É um procedimento que tem como objetivo medir a acidez dentro do esôfago durante um período de 24 horas e detectar a presença de refluxo
pHmetria de 24h
Quando diagnosticar DRGE?
Quando mais de 7% das medidas do pH são < 4 (ácido)
É o padrão-ouro na detecção de DRGE
DRGE
Indicações?
- Sintomas típicos refratários à terapia (não melhora com IBP) + EDA sem alterações. DRGE ou dismotilidade esofágica?
- Sintomas atípicos (sinusite, faringite, asma) + sem resposta a terapia com IBP em dose dobrada (manhã e noite)
- Confirmação de DRGE pré-cirurgia antirrefluxo
Caso o paciente tenha refluxo duodenal (alcalino), qual exame socilitar?
Bioimpedanciometria
Esofagomanometria
Como é realizado?
É um exame que mede as pressões do esôfago em repouso e durante a ingestão de água, avaliando o movimento (função motora) do órgão. Este exame mede as pressões dos EES e EEI, além do corpo esofagiano.
Esofagomanometria
Indicação?
- Fundoplicatura parcial: cirurgia de reforço nas musculatura do EEI
- Suspeita de distúrbio de motilidade
- Localizar EEI antes da pHmetria
Cintilografia esofágica
Conceito?
É um exame que utiliza uma pequena quantidade de material radioativo para avaliar presença de refluxo clinicamente significativo do estômago para o esôfago. Esse material radioativo é misturado ao alimento trazido pelo paciente, não provocando qualquer reação adversa
NÃO avalia motilidade!!
Cintilografia esofágica
Indicação?
Crianças menores (mais complicado fazer pHmetria)
Esofagografia baritada
O que permite detectar?
- Estenose esofagiana
- Hérnia de hiato: principalmente no pré-operatório
NÃO DEFINE REFLUXO!!!
Compllicações da DRGE?
- Estenose péptica (decorrente da fibrose)
- Esôfago de Barrett
Complicações da DRGE
Estenose péptica?
- 10%: esofagite grave ⇒ erosiva ⇒ cicatriza ⇒ fibrose ⇒ estenose
- Disfagia para sólidos
- Melhora da pirose
- Pouca perda ponderal: indivíduo consegue comer líquido e pastosos
Complicações da DRGE
Tratamento da estenose péptica?
Dilatação endoscópica: rompe as fibras
IBP: cessar a agressão
Cirurgia antirrefluxo em alguns casos
Complicações da DRGE
Esôfago de Barrett?
Epitélio pavimentoso ⇒ metaplasia ⇒ esôfago de Barrett ⇒ displasia baixo grau ⇒ displasia alto grau ⇒ neoplasia (caso mantenha a agressão)
Complicações da DRGE
Tumor mais comum em consequência ao esôfago de Barrett?
Adenocarcinoma
Complicações da DRGE
Esôfago de Barrett na EDA?
- Coloração vermelho-salmão
- Aspecto glandular
Complicações da DRGE
Paciente com esôfago de Barrett. Qual a conduta profilática?
EDA a cada 2 a 3 anos
Complicações da DRGE
Paciente com displasia de baixo grau. Qual a conduta profilática?
Endoscopia semestral
Complicações da DRGE
Paciente com displasia de alto grau. Qual a conduta profilática?
Esofagectomia distal
Ablação endoscópica (por EDA retira-se a mucosa alterada, onde tem o tumor)
DRGE
Tratamento?
Mudança de estilo de vida
Medicações
Tratamento DRGE
MEV?
- Elevação da cabeceira do leito
- Reduzir gordura, cítricos, café, gaseificados ⇒ pioram pirose
- Não deitar após refeições
- Fracionar dieta
- Evitar líquidos às refeições
- Cessar tabagismo
- Redução do peso corporal
Tratamento DRGE
Medicações?
- Inibidores da bomba de prótons
- Bloqueadores H2
- Antiácidos
- Procinéticos
Tratamento medicamento DRGE
IBP?
- Inibidores da bomba H+/K+ ATPase da célula parietal
- Resolução dos sintomas e da esofagite (cicatrização das lesões)
- Gera uma acloridria/hipocloridria
- Tratamento padrão!
IBP
Resposta do organismo a acloridria/hipocloridria provocado pelo IBP?
- Hipergastrinemia: estímulo trófico
- Bloqueio da bomba ⇒ estímulo de células G ⇒ + gastrina e histamina
- Pode gerar neoplasias
IBP
Efeitos colaterais?
Redução da absorção de vitamina B12 ⇒ pode gerar anemia megaloblástica (células grandes)
IBP
Exemplos?
Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol
IBP
Forma de administração?
- Começar 1x/dia: cedo, em jejum
- Se não der certo, 2x/dia (cedo e noite)
- Tratamento de 6 a 12 semanas
IBP
Quando dobrar a dose (2x/dia)?
- Esôfago de Barrett
- Esofagite grave
- Refratariedade ⇒ 1x/dia não deu certo ⇒ dobrar!
IBP
Recorrência?
- Não aderentes a MEV (até 80%)
- Hipotonia do EEI ⇒ mesmo com MEV, a doença é resistente
Tratamento DRGE
Bloqueadores H2 da histamina?
- Histamina é um dos estimulantes da célula parietal para produzir ácido
- Menos eficazes do que os IBP
- Exemplos: ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina
Tratamento DRGE
Antiácidos?
- Não servem para tratamento contínuo de DRGE
- Hidróxido de Al/Mg
- Usados para alívio de sintomas
- Uso contínuo ⇒ intoxicação
Tratamento DRGE
Procinéticos?
- Aumenta a pressão do EEI ⇒ aumenta o peristaltismo
- Classe não muito indicada para tratar DRGE
Procinéticos
Bromoprida, metaclopramida?
- Antagonistas dopaminérgicos D2
- Aumento da atividade colinérgica ⇒ estímulo da contratilidade intestinal (peristalse)
- Bloqueio D2 central (efeito colateral):
- Sonolência
- Acatisia (sintoma extrapiramidal): nervosismo/ansiedade
- Galactorreia (secreção de leite em homens)
Procinéticos
Domperidona?
- Derivado metoclopramida
- Menos estímulo central
- Menos efeitos adversos (devido a menor ação central)
Procinéticos
Cisaprida?
- Mais potente
- Agonista serotoninérgico 5HT3 e 5HT4
- Aumento do efeito colinérgico (aumenta efeito parassimpático: aumenta peristalse)
- Contraindicação: pacientes com intervalo QT longo, pacientes em uso de cetoconazol, eritromicina ou antiarrítimicos
DRGE leve
Esquema de tratamento?
- IBP (preferencialmente) ou bloqueadores H2 por 6 a 12 semanas
- 1x/dia: cedo, em jejum
DRGE acentuado ou graus 1 e 2 classificação de SM
Esquema de tratamento?
- IBP por 12 semanas, 1x/dia
- Refratariedade ⇒ dose dobrada
- Recidiva (tratou, melhorou, voltou ):
- Tratamento de novo (1x/dia, depois 2x/dia) + manutenção (dose mínima) + MEV
- Considerar cirurgia antirrefluxo: principalmente em jovens (IBP prolongado ⇒ neoplasias)
DRGE graus 3 a 5 de SM
Esquema terapêutico?
- Tratamento + manutenção
- EDA de controle: descartar esôfago de Barrett
Tratamento DRGE
Indicações cirúrgicas?
- Jovens com baixo risco cirúrgico que têm DRGE e tiveram boa resposta ao IBP
- Pacientes com sintomas pulmonares (atípicos) recorrentes
- Impossibilidade do uso de IBP (alergias, etc)
- Presença de complicações (úlceras, estenoses, esôfago de Barrett)
Tratamento cirúrgico DRGE
Exames pré-operatórios específicos?
- pHmetria: confirmação da DRGE
- EDA: analisar complicações da DRGE
- Esofagomanometria: avaliar alteração motora
- Esofagografia: avaliar possível presença de hérnia de hiato
DRGE
Técnica para correção?
- Fundoplicatura de Nissen (360º)
- Fundoplicatura Dor (180 a 270º): parcial
- Fundoplicatura de Toupet (180º a 270º)
Fundoplicatura de Nissen (360º)?
