Câncer de esôfago e outras afecções esofagianas Flashcards
CA de esôfago
Epidemiologia?
Está entre as 10 neoplasias malignas mais incidentes no Brasil (6ª mais comum);
Predominância no sexo masculino, geralmente a partir dos 40 anos;
CA de esôfago
Mais comum?
Adenocarcinoma - 15:1;
Carcinoma espinocelular (escamoso) - 3:1.
CA de esôfago
Caracterize o carcinoma escamoso (espinocelular).
Derivado do epitélio estratificado não queratinizado, característico da mucosa normal do esôfago;
Se origina principalmente no terço médio do esôfago (50% casos).
Carcinoma escamoso (espinocelular)
Fatores de risco?
Etilismo;
Tabagismo;
Bebidas muito quentes;
Alimentos ricos em nitratos e nitrosaminas (ex.: defumados);
Acalásia;
Estenose cáustica;
Exposição à radiação.
CA de esôfago
Caracterize o adenocarcinoma.
Derivado do epitélio de Barrett (metaplasia intestinal);
Localizado no terço distal do esôfago (pode ser confundido com adenocarcinoma de cárdia).
Adenocarcinoma de esôfago
Fatores de risco?
Presença de epitélio de Barrett;
Tabagismo;
Obesidade.
O etilismo NÃO está associado ao adenocarcinoma.
CA de esôfago
Manifestações clínicas iniciais?
Podem ser inespecíficos, tais como uma dor retroesternal mal definida ou queixas de indigestão.
CA de esôfago
Manifestação clínica principal?
Disfagia, que se inicia para sólidos e evolui para líquidos;
Perda ponderal é um achado clássico;
Halitose ⇒ lesões mais avançadas.
CA de esôfago
Diagnóstico?
Esofagografia baritada + EDA com biópsia.
CA de esôfago
Localização do tumor?
50% encontram-se no terço médio;
25% no terço superior;
25% no terço inferior.
CA de esôfago
Aspecto endoscópico?
Polipoide exofítico: 60% dos casos;
Escavado ou ulcerado: 25% dos casos;
Plano ou infiltrativo: 15% dos casos.
A aparência radiológica da neoplasia de esôfago é na esofagografia é de uma súbita redução do lúmen (aspecto de degrau de escada ou maçã mordida), diferente da observada em patologias benignas em que o afunilamento é progressivo (ex.: aspecto em bico de pássaro na acalásia). (V/F)
Verdadeiro.
Estadiamento
Como é o comportamento do CA de esôfago?
Extremamente agressivo, disseminando-se localmente e à distância.
Estadiamento
O que torna o comportamento do CA de esôfago extremamente agressivo?
A presença de uma rica rede linfática presente na lâmina própria e na submucosa facilita a disseminação linfonodal precoce mesmo para tumores superficiais e pequenos.
A ausência da serosa também facilita a disseminação do tumor para órgãos adjacentes (por contiguidade).
Estadiamento
Quais locais os tumores de terço superior e médio costumam invadir?
- Árvore traqueobrônquica;
- A. aorta;
- N. laríngeo recorrente.
Estadiamento
Quais locais os tumores do terço distal costumam invadir?
- Diafragma;
- Pericárdio;
- Estômago.
Estadiamento
Metástases à distância mais importantes?
Fígado e pulmão.
Rins e ossos também são relevantes.
No que se baseia o estadiamento do CA de esôfago?
Escala TNM
T: tumor;
N: linfonodos;
M: metástase à distância.
Estadiamento
Melhores exames?
US endoscópico;
RX de tórax;
TC toracoabdominal;
Broncofibroscopia.
Estadiamento
Melhor exame para definir os componentes T e N?
US endoscópico.
Estadiamento
Importância do RX de tórax?
Pode mostrar adenopatia mediastinal, derrame pleural (incidência de Laurell) e metástases pulmonares.
Estadiamento
Importância da TC toracoabdominal?
Avaliação do tamanho do tumor, linfonodos mediastinais e metástases à distância.
Estadiamento
Importância da broncofibroscopia?
Visualização da invasão traqueobrônquica. Indicada especialmente nos cânceres do esôfago proximal e nos pacientes com tosse persistente.
CA de esôfago
Qual é a sequência do estadiamento?
- Diagnóstico de CA de esôfago por biópsia endoscópica;
- TC toracoabdominal para determinar a presença de metástase à distância;
- Na ausência de metástase à distância, US endoscópico é realizado para avaliação da penetração do tumor na parede esofagiana e extensão da doença para os linfonodos locorregionais.
CA de esôfago
Sobrevida em cinco anos de acordo com o estadiamento final?
Estágio I: 60% (tumor inicial, sem metástase e sem linfonodo acometido);
Estágio II: 30%;
Estágio III: 20%;
Estágio IV: 4%.
Qual a porcentagem de pacientes com CA de esôfago que encontra-se no grupo “ressecável”?
40-50%, no entanto a cura só é alcançada em 10-35% dos casos.
CA de esôfago
Estratégia cirúrgica mais proposta?
Esofagectomia + lindanectomia regional, com margens de segurança de pelo menos 8 cm.
A reconstrução do trânsito deve ser, sempre que possível, com o (estômago/intestino).
A reconstrução do trânsito deve ser, sempre que possível, com o estômago.
Um estômago bem dissecado alcança prontamente o pescoço em todos os pacientes.
Quais as duas técnicas mais utilizadas para esofagectomia?
Esofagectomia transitória
Esofagectomia trans-hiatal
Esofagectomia transtorácica
Técnica cirúrgica?
Uma toracotomia látero-posterior é realizada, bem como uma laparotomia mediana superior; o mediastino é examinado quanto à presença de metástases irressecáveis; se possível, o esôfago é ressecado com a margem tumoral adequada, juntamente com os linfáticos periesofágicos, linfonodos paratraqueais, pleura adjacente, veia ázigos e ducto torácico.
O estômago é dissecado e “suspenso” para a cavidade torácica, para ser anastomosado no espaço paravertebral do mediastino posterior.
Esofagectomia transtorácica
Principal risco?
Deiscência da anastomose intratorácica (abaixo da clavícula), que leva à mediastinite grave, sepse e óbito em 50% dos casos.
Muitos pacientes evoluem com problemas pulmonares PO, decorrentes da toracotomia prolongada. Outra complicação comum é a esofagite de refluxo.
Esofagectomia transtorácica
Mortalidade operatória?
7-20%.
Esofagectomia trans-hiatal
Técnica cirúrgica?
Realiza-se duas incisões: abdominal e cervical.
Esofagectomia trans-hiatal
Desvantagens?
Risco de hemorragia mediastinal incontrolável no perioperatório e a incapacidade de realizar a dissecção completa dos linfonodos mediastínicos, para fins de estadiamento e cura.
Terapia clínica e neoadjuvante
Radioterapia?
Não costuma ser feita de forma isolada na abordagem neoadjuvante (pré-operatória);
Sua principal utilidade é o controle local do tumor, mas por si só não confere aumento na sobrevida.
Terapia clínica e adjuvante
Quimioterapia?
Não costuma ser feita de forma isolada, e sua principal utilidade é o controle da disseminação linfática do tumor.
Terapia clínica e neoadjuvante
Radioquimioterapia neoadjuvante?
Tem fornecido resultados favoráveis nos pacientes com CA de esôfago, sendo indicada principalmente nos estágios II e III.
Tem o potencial de aumentar o tempo de sobrevida.
Terapia clínica e neoadjuvante
Qual tipo de tumor responde melhor à radioquimioterapia?
Carcinoma de células escamosas.
Radioquimioterapia neoadjuvante
Esquema terapêutico?
5-fluoracil + cisplatina + paclitaxel de até 4.500 cGy.
Terapia paliativa
Quando utilizar?
Utilizar em pacientes com tumor irressecável;
O uso de dilatadores esofágicos ou stents permite a reconstituição do trânsito alimentar por um período curto.
Terapia paliativa
Qual método é eficiente?
Radioterapia: alívio da disfagia em diversos pacientes durante alguns meses;
Casos mais difícieis e refratários: gastrostomia ou jejunostomia.
O que é síndrome de Mallory-Weiss?
É definida como a laceração do esôfago distal e do estômago proximal, que ocorre em resposta a vômitos vigorosos.
Síndrome de Mallory-Weiss
É comum é qual grupo?
Alcoólatras, já que estes frequentemente experimentam intensos episódios eméticos.
Síndrome de Mallory-Weiss
Sinal que aumenta o risco de surgimento?
Hipertensão portal com varizes esofágicas.
*Aumento súbito da pressão intra-abdominal pode gerar laceração da junção esofagogástrica (tosse intensa, grande esforço durante a evacuação).
Síndrome de Mallory-Weiss
Acomete mais frequentemente qual local?
Acomete somente a mucosa (não são transmural);
O local mais acometido é a mucosa gástrica próximo à junção escamocolunar.
Síndrome de Mallory-Weiss
Sintoma mais importante e comum?
Sangramento gastrointestinal alto (pode ser de grande volume).
Síndrome de Mallory-Weiss
Tratamento?
Hemostasia endoscópica (cirurgia é raramente necessária).
Síndrome de Mallory-Weiss
O que pode ser usado para controlar o sangramento?
Infusão intra-arterial de vasopressina ou embolização terapêutica na a. gástrica esquerda durante angiografia.
Síndrome de Mallory-Weiss
Caracterize o sangramento gastrointestinal.
A maioria dos episódios de sangramento cessa espontaneamente;
Sangramento grave ocorre em cerca de 10% ⇒ hemostasia endoscópica.
Síndrome de Mallory-Weiss
Complicações?
Em casos graves pode ocorrer perfuração ou ruptura esofágica, originando mediastinite e derrame pleural.
Caracterize a síndrome de Boerhaave.
Perfuração espontânea do esôfago resultante do aumento súbito da pressão intraesofágica combinado com uma pressão intratorácica negativa.
Ocorre uma ruptura transmural longitudinal do esôfago intratorácico.
Síndrome de Boerhaave
Fatores de risco?
Vômitos, tosse, risada, parto.
Síndrome de Boerhaave
Quadro clínico?
Dor retroesternal abrupta ou insidiosa;
Dispneia e choque;
Tríade de Meckler.
Síndrome de Boerhaave
Tríade de Meckler?
Vômitos
Dor retroesternal
Enfisema subcutâneo
Síndrome de Boerhaave
O que é possível observar na radiografia?
Alargamento do mediastino;
Pneumomediastino;
Pneumotórax;
Derrame pleural (esquerdo).
Síndrome de Boerhaave
Sinal radiológico clássico?
Sinal do V de Naclerio
É produzido pela presença de ar entre a aorta descendente (ramo vertical do V) e a pleura parietal com o diafragma esquerdo (ramo oblíquo do V).
Síndrome de Boerhaave
Caracterize a tomografia computadoriza?
Exame de maior sensibilidade para a visibilização direta da descontinuidade das camadas do esôfago.
Síndrome de Boerhaave
Achados secundários à perfuração na TC?
Espessamento parietal esofágico;
Gás periesofágico;
Pneumomediastino;
Pneumotórax;
Derrame pleural.
Síndrome de Boerhaave
Opções terapêuticas?
Conversadora, endoscópica e cirúrgica.
Síndrome de Mallory-Weiss
Caracterize a terapia conversadora.
Interrupção da ingestão oral de alimentos, administração de fluidos, nutrição enteral, ATB e uso de BB, além da drenagem de coleções.
Síndrome de Mallory-Weiss
Caracterize a terapia endoscópica.
A terapia endoscópica com colocação de stent pode ser reservada para quadros com diagnóstico precoce, sem contaminação.
Síndrome de Mallory-Weiss
Quando há indicação de tratamento cirúrgico?
A necessidade cirúrgica depende de fatores determinantes como extensão da ruptura, doenças concomitantes e presença de contaminação ou sinais de sepse.
Síndrome de Mallory-Weiss
Caracterize o método cirúrgico.
Vai desde debridamento local até extensa ressecção do esôfago para reparação.
Síndrome de Mallory-Weiss
Principais complicações?
Fístula esofagopleural;
Empiema;
Mediastinite aguda;
Sepse.
Corpo estranho esofágico
Grupos de risco?
Criança;
Deficientes mentais;
Portadores de distúrbios psiquiátricos;
Etilismo;
Prisioneiros.
Corpo estranho esofágico
Em qual porcentagem dos casos há impactação?
10-20%
Corpo estranho esofágico
% de casos em que cirurgia é necessário?
1%
Quais são as áreas de estreitamento esofágico?
EES;
Perto da carina;
Perto da aorta;
Perto do diafragma.
Corpo estranho esofágico
Quadro clínico?
Disfagia;
Odinofagia;
Sialorreia;
Dor torácica, tosse e dispneia;
Saliva com sangue (em casos de perfuração), crepitação cervical (enfisema) e choque (mediastinite).
Corpo estranho esofágico
Como fazer o diagnóstico?
Radiografia torácica e cervical, incidência póstero-lateral e perfil.
Corpo estranho esofágico
Ingestão de moedas: principal grupo de risco?
Crianças
Moeda e objeto rombo
Requisitos para retirada com sonda Foley?
Crianças sem sintomas respiratórios;
Restritas sem sedação;
Sem história de cirurgia ou mal formação;
Menos de 24h de duração.
Corpo estranho esofágico
Carne: qual o principal grupo de risco?
Adultos.
Corpo estranho esofágico
Por carne. Qual a conduta?
Até 6 horas: retirada em peça única;
Após 6 horas: retirada em fragmentos; empurrar para estômago.
Corpo estranho esofágico
Por objetos cortantes e pontiagudos?
Maior risco de morbidade e mortalidade;
Risco de perfuração: gástrica (1%), válvula íleocecal (até 35%).
Corpo estranho esofágico
Por objetos cortantes e pontiagudos: requisitos cirurgia?
Corpo estranho imobilizado por 3 dias;
Dor abdominal;
Vômitos;
Sangramentos.
Corpo estranho esofágico
Por pilhas e baterias?
Emergência médica: retirar em no máximo 2 horas.
Pilhas e baterias
Mecanismos de lesão?
- Intoxicação por metais pesados;
- Vazamento do conteúdo alcalino;
- Efeito compressivo;
- Por corrente eletrolítica com produção de hidróxido.
Pilhas e baterias
Como retirar?
Através de balão de dilatação ou empurrar a bateria para o estômago e retirar com uma alça de polipectomia, basket ou rede.
Pilhas e baterias
Quando realizar retirada endoscópica?
CE > 20 mm, permanência maior que 48 horas e presença de sintomas.
Corpo estranho esofágico
Por cocaína?
Pacotes com até 5g com preservativo;
Pode causar morte pela ruptura ou extravasamento de 1-3g;
Exames complementares: RX e TC.
Corpo estranho esofágico
Por cocaína: qual exame não utilizar?
Endoscopia: risco de rompimento da cápsula.
Corpo estranho esofágico
Por cocaína: quando realizar cirurgia?
Falha de progressão, obstrução intestinal e suspeita de ruptura.
