Câncer de esôfago e outras afecções esofagianas

Question 1

CA de esôfago

Epidemiologia?

Answer 1

Está entre as 10 neoplasias malignas mais incidentes no Brasil (6ª mais comum);

Predominância no sexo masculino, geralmente a partir dos 40 anos;

Question 2

CA de esôfago

Mais comum?

Answer 2

Adenocarcinoma - 15:1;

Carcinoma espinocelular (escamoso) - 3:1.

Question 3

CA de esôfago

Caracterize o carcinoma escamoso (espinocelular).

Answer 3

Derivado do epitélio estratificado não queratinizado, característico da mucosa normal do esôfago;

Se origina principalmente no terço médio do esôfago (50% casos).

Question 4

Carcinoma escamoso (espinocelular)

Fatores de risco?

Answer 4

Etilismo;

Tabagismo;

Bebidas muito quentes;

Alimentos ricos em nitratos e nitrosaminas (ex.: defumados);

Acalásia;

Estenose cáustica;

Exposição à radiação.

Question 5

CA de esôfago

Caracterize o adenocarcinoma.

Answer 5

Derivado do epitélio de Barrett (metaplasia intestinal);

Localizado no terço distal do esôfago (pode ser confundido com adenocarcinoma de cárdia).

Question 6

Adenocarcinoma de esôfago

Fatores de risco?

Answer 6

Presença de epitélio de Barrett;

Tabagismo;

Obesidade.

O etilismo NÃO está associado ao adenocarcinoma.

Question 7

CA de esôfago

Manifestações clínicas iniciais?

Answer 7

Podem ser inespecíficos, tais como uma dor retroesternal mal definida ou queixas de indigestão.

Question 8

CA de esôfago

Manifestação clínica principal?

Answer 8

Disfagia, que se inicia para sólidos e evolui para líquidos;

Perda ponderal é um achado clássico;

Halitose ⇒ lesões mais avançadas.

Question 9

CA de esôfago

Diagnóstico?

Answer 9

Esofagografia baritada + EDA com biópsia.

Question 10

CA de esôfago

Localização do tumor?

Answer 10

50% encontram-se no terço médio;

25% no terço superior;

25% no terço inferior.

Question 11

CA de esôfago

Aspecto endoscópico?

Answer 11

Polipoide exofítico: 60% dos casos;

Escavado ou ulcerado: 25% dos casos;

Plano ou infiltrativo: 15% dos casos.

Question 12

A aparência radiológica da neoplasia de esôfago é na esofagografia é de uma súbita redução do lúmen (aspecto de degrau de escada ou maçã mordida), diferente da observada em patologias benignas em que o afunilamento é progressivo (ex.: aspecto em bico de pássaro na acalásia). (V/F)

Answer 12

Verdadeiro.

Question 13

Estadiamento

Como é o comportamento do CA de esôfago?

Answer 13

Extremamente agressivo, disseminando-se localmente e à distância.

Question 14

Estadiamento

O que torna o comportamento do CA de esôfago extremamente agressivo?

Answer 14

A presença de uma rica rede linfática presente na lâmina própria e na submucosa facilita a disseminação linfonodal precoce mesmo para tumores superficiais e pequenos.

A ausência da serosa também facilita a disseminação do tumor para órgãos adjacentes (por contiguidade).

Question 15

Estadiamento

Quais locais os tumores de terço superior e médio costumam invadir?

Answer 15

1. Árvore traqueobrônquica;
2. A. aorta;
3. N. laríngeo recorrente.

Question 16

Estadiamento

Quais locais os tumores do terço distal costumam invadir?

Answer 16

1. Diafragma;
2. Pericárdio;
3. Estômago.

Question 17

Estadiamento

Metástases à distância mais importantes?

Answer 17

Fígado e pulmão.

Rins e ossos também são relevantes.

Question 18

No que se baseia o estadiamento do CA de esôfago?

Answer 18

Escala TNM

T: tumor;

N: linfonodos;

M: metástase à distância.

Question 19

Estadiamento

Melhores exames?

Answer 19

US endoscópico;

RX de tórax;

TC toracoabdominal;

Broncofibroscopia.

Question 20

Estadiamento

Melhor exame para definir os componentes T e N?

Answer 20

US endoscópico.

Question 21

Estadiamento

Importância do RX de tórax?

Answer 21

Pode mostrar adenopatia mediastinal, derrame pleural (incidência de Laurell) e metástases pulmonares.

Question 22

Estadiamento

Importância da TC toracoabdominal?

Answer 22

Avaliação do tamanho do tumor, linfonodos mediastinais e metástases à distância.

Question 23

Estadiamento

Importância da broncofibroscopia?

Answer 23

Visualização da invasão traqueobrônquica. Indicada especialmente nos cânceres do esôfago proximal e nos pacientes com tosse persistente.

Question 24

CA de esôfago

Qual é a sequência do estadiamento?

Answer 24

1. Diagnóstico de CA de esôfago por biópsia endoscópica;
2. TC toracoabdominal para determinar a presença de metástase à distância;
3. Na ausência de metástase à distância, US endoscópico é realizado para avaliação da penetração do tumor na parede esofagiana e extensão da doença para os linfonodos locorregionais.

Question 25

**CA de esôfago** Sobrevida em cinco anos de acordo com o estadiamento final?

Answer 25

Estágio I: 60% (tumor inicial, sem metástase e sem linfonodo acometido); Estágio II: 30%; Estágio III: 20%; Estágio IV: 4%.

Question 26

Qual a porcentagem de pacientes com CA de esôfago que encontra-se no grupo "ressecável"?

Answer 26

40-50%, no entanto a cura só é alcançada em 10-35% dos casos.

Question 27

**CA de esôfago** Estratégia cirúrgica mais proposta?

Answer 27

**Esofagectomia + lindanectomia regional**, com margens de segurança de pelo menos 8 cm.

Question 28

A reconstrução do trânsito deve ser, sempre que possível, com o (estômago/intestino).

Answer 28

A reconstrução do trânsito deve ser, sempre que possível, com o **estômago**. ## Footnote Um estômago bem dissecado alcança prontamente o pescoço em todos os pacientes.

Question 29

Quais as duas técnicas mais utilizadas para esofagectomia?

Answer 29

Esofagectomia transitória Esofagectomia trans-hiatal

Question 30

**Esofagectomia transtorácica** Técnica cirúrgica?

Answer 30

Uma **toracotomia látero-posterior** é realizada, bem como uma **laparotomia mediana superior**; o mediastino é examinado quanto à presença de metástases irressecáveis; se possível, o esôfago é ressecado com a margem tumoral adequada, juntamente com os linfáticos periesofágicos, linfonodos paratraqueais, pleura adjacente, veia ázigos e ducto torácico. O **estômago é dissecado e "suspenso" para a cavidade torácica**, para ser anastomosado no espaço paravertebral do mediastino posterior.

Question 31

**Esofagectomia transtorácica** Principal risco?

Answer 31

Deiscência da anastomose intratorácica (abaixo da clavícula), que leva à mediastinite grave, sepse e óbito em 50% dos casos. Muitos pacientes evoluem com problemas pulmonares PO, decorrentes da toracotomia prolongada. Outra complicação comum é a esofagite de refluxo.

Question 32

**Esofagectomia transtorácica** Mortalidade operatória?

Answer 32

7-20%.

Question 33

**Esofagectomia trans-hiatal** Técnica cirúrgica?

Answer 33

Realiza-se duas incisões: abdominal e cervical.

Question 34

**Esofagectomia trans-hiatal** Desvantagens?

Answer 34

Risco de hemorragia mediastinal incontrolável no perioperatório e a incapacidade de realizar a dissecção completa dos linfonodos mediastínicos, para fins de estadiamento e cura.

Question 35

**Terapia clínica e neoadjuvante** Radioterapia?

Answer 35

Não costuma ser feita de forma isolada na abordagem neoadjuvante (pré-operatória); Sua principal utilidade é o **controle local do tumor**, mas por si só não confere aumento na sobrevida.

Question 36

**Terapia clínica e adjuvante** Quimioterapia?

Answer 36

Não costuma ser feita de forma isolada, e sua principal utilidade é o **controle da disseminação linfática do tumor**.

Question 37

**Terapia clínica e neoadjuvante** Radioquimioterapia neoadjuvante?

Answer 37

Tem fornecido resultados favoráveis nos pacientes com CA de esôfago, sendo indicada principalmente nos **estágios II e III**. Tem o potencial de aumentar o tempo de sobrevida.

Question 38

**Terapia clínica e neoadjuvante** Qual tipo de tumor responde melhor à radioquimioterapia?

Answer 38

Carcinoma de células escamosas.

Question 39

**Radioquimioterapia neoadjuvante** Esquema terapêutico?

Answer 39

5-fluoracil + cisplatina + paclitaxel de até 4.500 cGy.

Question 40

**Terapia paliativa** Quando utilizar?

Answer 40

Utilizar em pacientes com **tumor irressecável**; O uso de **dilatadores esofágicos** ou ***stents*** permite a reconstituição do trânsito alimentar por um período curto.

Question 41

**Terapia paliativa** Qual método é eficiente?

Answer 41

**Radioterapia**: alívio da disfagia em diversos pacientes durante alguns meses; Casos mais difícieis e refratários: **gastrostomia** ou **jejunostomia**.

Question 42

O que é **síndrome de Mallory-Weiss**?

Answer 42

É definida como a laceração do esôfago distal e do estômago proximal, que ocorre em resposta a vômitos vigorosos.

Question 43

**Síndrome de Mallory-Weiss** É comum é qual grupo?

Answer 43

**Alcoólatras**, já que estes frequentemente experimentam intensos episódios eméticos.

Question 44

**Síndrome de Mallory-Weiss** Sinal que aumenta o risco de surgimento?

Answer 44

Hipertensão portal com varizes esofágicas. ## Footnote \*Aumento súbito da pressão intra-abdominal pode gerar laceração da junção esofagogástrica (tosse intensa, grande esforço durante a evacuação).

Question 45

**Síndrome de Mallory-Weiss** Acomete mais frequentemente qual local?

Answer 45

Acomete **somente a mucosa** (não são transmural); O local mais acometido é a **mucosa gástrica** próximo à **junção escamocolunar**.

Question 46

**Síndrome de Mallory-Weiss** Sintoma mais importante e comum?

Answer 46

Sangramento gastrointestinal alto (pode ser de grande volume).

Question 47

**Síndrome de Mallory-Weiss** Tratamento?

Answer 47

**Hemostasia endoscópica** (cirurgia é raramente necessária).

Question 48

**Síndrome de Mallory-Weiss** O que pode ser usado para controlar o sangramento?

Answer 48

Infusão intra-arterial de vasopressina ou embolização terapêutica na a. gástrica esquerda durante angiografia.

Question 49

**Síndrome de Mallory-Weiss** Caracterize o sangramento gastrointestinal.

Answer 49

A maioria dos episódios de sangramento cessa espontaneamente; Sangramento grave ocorre em cerca de 10% ⇒ hemostasia endoscópica.

Question 50

**Síndrome de Mallory-Weiss** Complicações?

Answer 50

Em casos graves pode ocorrer **perfuração ou ruptura esofágica**, originando mediastinite e derrame pleural.

Question 51

Caracterize a **síndrome de Boerhaave**.

Answer 51

**Perfuração espontânea do esôfago** resultante do aumento súbito da pressão intraesofágica combinado com uma pressão intratorácica negativa. Ocorre uma **ruptura transmural longitudinal do esôfago intratorácico**.

Question 52

**Síndrome de Boerhaave** Fatores de risco?

Answer 52

Vômitos, tosse, risada, parto.

Question 53

**Síndrome de Boerhaave** Quadro clínico?

Answer 53

Dor retroesternal abrupta ou insidiosa; Dispneia e choque; Tríade de Meckler.

Question 54

**Síndrome de Boerhaave** Tríade de Meckler?

Answer 54

Vômitos Dor retroesternal **Enfisema subcutâneo**

Question 55

**Síndrome de Boerhaave** O que é possível observar na radiografia?

Answer 55

Alargamento do mediastino; Pneumomediastino; Pneumotórax; Derrame pleural (esquerdo).

Question 56

**Síndrome de Boerhaave** Sinal radiológico clássico?

Answer 56

**Sinal do V de Naclerio** É produzido pela presença de ar entre a aorta descendente (ramo vertical do V) e a pleura parietal com o diafragma esquerdo (ramo oblíquo do V).

Question 57

**Síndrome de Boerhaave** Caracterize a tomografia computadoriza?

Answer 57

Exame de **maior sensibilidade** para a visibilização direta da **descontinuidade das camadas do esôfago**.

Question 58

**Síndrome de Boerhaave** Achados secundários à perfuração na TC?

Answer 58

Espessamento parietal esofágico; Gás periesofágico; Pneumomediastino; Pneumotórax; Derrame pleural.

Question 59

**Síndrome de Boerhaave** Opções terapêuticas?

Answer 59

Conversadora, endoscópica e cirúrgica.

Question 60

**Síndrome de Mallory-Weiss** Caracterize a terapia conversadora.

Answer 60

Interrupção da ingestão oral de alimentos, administração de fluidos, nutrição enteral, ATB e uso de BB, além da drenagem de coleções.

Question 61

**Síndrome de Mallory-Weiss** Caracterize a terapia endoscópica.

Answer 61

A terapia endoscópica com colocação de *stent* pode ser reservada para quadros com diagnóstico precoce, sem contaminação.

Question 62

**Síndrome de Mallory-Weiss** Quando há indicação de tratamento cirúrgico?

Answer 62

A necessidade cirúrgica depende de fatores determinantes como extensão da ruptura, doenças concomitantes e presença de contaminação ou sinais de sepse.

Question 63

**Síndrome de Mallory-Weiss** Caracterize o método cirúrgico.

Answer 63

Vai desde debridamento local até extensa ressecção do esôfago para reparação.

Question 64

**Síndrome de Mallory-Weiss** Principais complicações?

Answer 64

Fístula esofagopleural; Empiema; Mediastinite aguda; Sepse.

Question 65

**Corpo estranho esofágico** Grupos de risco?

Answer 65

Criança; Deficientes mentais; Portadores de distúrbios psiquiátricos; Etilismo; Prisioneiros.

Question 66

**Corpo estranho esofágico** Em qual porcentagem dos casos há impactação?

Answer 66

10-20%

Question 67

**Corpo estranho esofágico** % de casos em que cirurgia é necessário?

Answer 67

1%

Question 68

Quais são as áreas de estreitamento esofágico?

Answer 68

EES; Perto da carina; Perto da aorta; Perto do diafragma.

Question 69

**Corpo estranho esofágico** Quadro clínico?

Answer 69

Disfagia; Odinofagia; Sialorreia; Dor torácica, tosse e dispneia; Saliva com sangue (em casos de perfuração), crepitação cervical (enfisema) e choque (mediastinite).

Question 70

**Corpo estranho esofágico** Como fazer o diagnóstico?

Answer 70

Radiografia torácica e cervical, incidência póstero-lateral e perfil.

Question 71

**Corpo estranho esofágico** Ingestão de moedas: principal grupo de risco?

Answer 71

Crianças

Question 72

**Moeda e objeto rombo** Requisitos para retirada com sonda Foley?

Answer 72

Crianças sem sintomas respiratórios; Restritas sem sedação; Sem história de cirurgia ou mal formação; Menos de 24h de duração.

Question 73

**Corpo estranho esofágico** Carne: qual o principal grupo de risco?

Answer 73

Adultos.

Question 74

**Corpo estranho esofágico** Por carne. Qual a conduta?

Answer 74

Até 6 horas: retirada em peça única; Após 6 horas: retirada em fragmentos; empurrar para estômago.

Question 75

**Corpo estranho esofágico** Por objetos cortantes e pontiagudos?

Answer 75

Maior risco de morbidade e mortalidade; Risco de perfuração: gástrica (1%), válvula íleocecal (até 35%).

Question 76

**Corpo estranho esofágico** Por objetos cortantes e pontiagudos: requisitos cirurgia?

Answer 76

Corpo estranho imobilizado por 3 dias; Dor abdominal; Vômitos; Sangramentos.

Question 77

**Corpo estranho esofágico** Por pilhas e baterias?

Answer 77

**Emergência médica**: retirar em no máximo 2 horas.

Question 78

**Pilhas e baterias** Mecanismos de lesão?

Answer 78

1. Intoxicação por metais pesados; 2. Vazamento do conteúdo alcalino; 3. Efeito compressivo; 4. Por corrente eletrolítica com produção de hidróxido.

Question 79

**Pilhas e baterias** Como retirar?

Answer 79

Através de balão de dilatação ou empurrar a bateria para o estômago e retirar com uma alça de polipectomia, basket ou rede.

Question 80

**Pilhas e baterias** Quando realizar retirada endoscópica?

Answer 80

CE \> 20 mm, permanência maior que 48 horas e presença de sintomas.

Question 81

**Corpo estranho esofágico** Por cocaína?

Answer 81

Pacotes com até 5g com preservativo; Pode causar morte pela ruptura ou extravasamento de 1-3g; Exames complementares: RX e TC.

Question 82

**Corpo estranho esofágico** Por cocaína: qual exame não utilizar?

Answer 82

Endoscopia: risco de rompimento da cápsula.

Question 83

**Corpo estranho esofágico** Por cocaína: quando realizar cirurgia?

Answer 83

Falha de progressão, obstrução intestinal e suspeita de ruptura.