Câncer gástrico Flashcards
Epidemiologia
Brasil?
3ª causa de câncer em homens
5ª causa de câncer em mulheres
Epidemiologia
Sexo?
2H:1M
Epidemiologia
Pico de incidência?
50-70 anos para ambos os sexos
Raro < 35 anos
Tipo histológico mais comum?
Adenocarcinoma gástrico (95%)
Fatores de risco?
Incluem principalmente o tipo de dieta, a gastrite atrófica pelo H. pylori e a anemia perniciosa (gastrite atrófica autoimune)
A infecção pelo H. pylori aumenta em quantas vezes o risco de câncer gástrico?
5-6x
A classificação de Lauren para o adenocarcinoma gástrico o diferencia histologicamente em quais dois subtipos?
Intestinal
Difuso
Adenocarcinoma gástrico
Subtipo intestinal?
Bem diferenciado, com formação de estruturas glandulares
Subtipo mais comum
2H:1M
Idade média: 55-60 anos
Lesões expansivas, polipoides e ulceradas na EDA
Evolução de lesão pré-maligna
Mais comumente encontrada no estômago distal (piloro/antro)
Disseminação hematogênica
Adenocarcinoma gástrico
Subtipo difuso?
Tumor indiferenciado, sem formações glandulares
Presença de células em anel de sinete (acúmulo de muco no citoplasma deslocando o núcleo para periferia)
Tumor “infiltrativo”, manifestando-se na EDA com úlceras infiltradas ou linite plástica (infiltração difusa do órgão)
Acometimento do estômago proximal (cárdia)
Pior prognóstico quando comparado com o subtipo intestinal devido a maior probabilidade de metástases precoces
Incide igualmente em ambos os sexos
Apresentação mais precoce: 40-48 anos
Disseminação por contiguidade (transmural) e pela via linfogênica (metástases nodais)
Relação com o tipo sanguíneo A
Classificação macroscópica mais utilizada para o adenocarcinoma gástrico invasivo?
Classificação de Borrmann
Classificação de Borrmann I?
Carcinoma polipoide. Está lesão é bem demarcada com áreas de tecido normal em toda a sua volta. Sobrevida média em cinco anos de 50%.
Classificação de Borrmann II?
Carcinoma ulcerado com margens bem demarcadas e nenhuma infiltração. Esta lesão é impossível de ser diferenciada, somente pelo aspecto endoscópico, da úlcera gástrica benigna. Sobrevida média em cinco anos de 35%.
Classificação de Borrmann III?
Carcinoma ulcerado e infiltrante com margens rasas e pouco definidas; geralmente há infiltração da submucosa, muscular própria e serosa. Esta é a apresentação mais comum do câncer gástrico. Sobrevida média em cinco anos de 20%.
Classificação de Borrmann IV?
Carcinoma infiltrativo difuso. Lesão difícil de ser definida. Ela se estende por todas as camadas do estômago e em todas as direções. Quando há infiltração de todo o estômago, este tipo é chamado de Linitis plastica
Classificação de Borrmann V?
CA gástrico, cujo definição não se encaixa em nenhuma das descritas acima
Defina a classificação histológica de Broders
Avalia o nível de indiferenciação
Classificação histológica de Broders grau I?
0 a 25% de células indiferenciadas
Classificação histológica de Broders grau II?
25% a 50% de células indiferenciadas
Classificação histológica de Broders grau III?
50% a 75% de células indiferenciadas
Classificação histológica de Broders grau IV?
75% a 100% de células indiferenciadas
CA gástrico
Manifestações clínicas?
Inicialmente (câncer gástrico precoce), o carcinoma é geralmente assintomático ou apresenta sintomas dispépticos inespecíficos.
Sintomas mais comuns:
Perda ponderal, dor epigástrica, náusea, anorexia, disfagia, melena, saciedade precoce, dor semelhante à úlcera péptica.
Manifestações clínicas
Características da dor?
Dor constante, sem irradiação e não aliviada com a ingestão de alimento. Em alguns pacientes o alívio temporário pode ser obtido com o uso de antissecretores.
Manifestações clínicas
Os vômitos recorrentes sugerem obstrução em qual região do estômago?
Antro-pilórica
Manifestações clínicas
A disfagia ocorre especialmente quando há invasão de qual região do estômago?
Cárdia
Por que a anemia ferropriva é comum no CA gástrico?
Devido a perda sanguínea crônica (40% casos)
Adenocarcinoma gástrico
Principais locais de metástases?
Fígado (icterícia), pulmão (tosse) e principalmente para o peritônio (ascite)
Alterações no exame físico que denotam doença avançada?
Massa abdominal palpável
Linfonodos de Virchow
Linfonodo irmã Maria José
Prateleira de Blumer
Tumor de Krukenberg
Nódulo de Irish
Hepatomegalia, ascite, icterícia, caquexia
Exame físico
Linfonodo de Virchow?
Linfonodo supraclavicular esquerdo palpável
Exame físico
Linfonodo da irmã Maria José?
Linfonodo periumbilical palpável
Exame físico
Prateleira de Blumer?
Metástase peritoneal palpável pelo toque retal
Exame físico
Tumor de Krukenberg?
Massa ovariana palpável
Exame físico
Nódulo de Irish?
Linfonodo palpável na região axilar esquerda
Quais síndromes paraneoplásicas podem preceder a detecção de um tumor subjacente?
Tromboflebite migratória superficial (síndrome de Trouseau)
Ceratose seborrêica difusa (sinal de Leser-Trelat)
Acantose nigricans
Síndrome nefrótica (nefropatia membranosa)
Síndromes paraneoplásicas
Tromboflebite migratória superficial (síndrome de Trouseau)?
Tumor com um estado de hipercoagulibilidade
Síndromes paraneoplásicas
Sinal de Leser-trelat?
Queratina mais espessada
Síndrome paraneoplásicas
Acantose nigricans?
Hiperpigmentação em regiões de flexura (axila, virilha, pescoço, região poplítea)
Diagnóstico?
EDA + biópsia: precisão de 98%
Exame baritado
Diagnóstico
Quando indicar EDA?
Paciente com dispepsia e idade > 45 anos
Presença de sinais de alarme (perda ponderal, anemia, sangramento, disfagia, vômitos recorrentes, massa abdominal palpável, gastrectomia prévia, história familiar CA gástrico)
Diagnóstico
Qual a localização mais comum do CA gástrico?
Mucosa da transição do corpo com o antro na pequena curvatura (incisura angularis), o mesmo local mais comum de úlcera péptica gástrica
Diagnóstico confirmado pela biópsia
Diagnóstico
Exame baritado (SEED)?
Permite distinguir lesões benignas de malignas e surgerir um diagnóstico histológico
Diagnóstico
Sinais radiológicos que sugerem malignidade?
- Lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração;
- Úlcera com pregas irregulares;
- Úlcera com fundo irregular;
- Irregularidade da mucosa com perda da distensibilidade;
- Pregas alargadas;
- Massa polipoide.
O principal estadiamento do CA gástrico se dá por qual sistema?
TNM
N (linfonodos acometidos): após ressecção cirúrgica de > 16 linfonodos
Quais métodos de imagem são utilizados para estadiamento?
TC de abdome/tórax/pelve
RM
Estadiamento
TC de abdome?
Baixa sensibilidade para T, N e metástase peritoneal
Boa acurácia para linfonodos à distância e metástase
Estadiamento
Exames laboratoriais?
Hemograma: anemia
Suspeita de metástase hepática: TGO, TGP, bilirrubina total e frações
Coagulograma
Proteína total e frações
Marcadores tumorais
Estadiamento
Principais marcadores tumorais?
CA 19-9: CA pâncreas, colorretal e gástrico
CA 72-4: 50% dos pacientes
CEA: 10 a 30% dos pacientes
Estadiamento
US endoscópico?
Método de maior acurácia para determinar a extensão locorregional do câncer gástrico
Permite a visualização da invasão tumoral na parede gástrica (T) e dos linfonodos regionais (N)
Estadiamento
Laparoscopia?
Feito de rotina nos pacientes em que os demais exames de estadiamento não revelam metástase à distância
Avaliam implantes peritoneais, ascite e lesões hepáticas
CA gástrico precoce
Conceito?
Permitem identificar tumores restritos à mucosa e submucosa, independente da presença ou ausência de linfonodos regionais acometidos
CA gástrico precoce
Epidemiologia?
Em países ocidentais ⇒ diagnóstico nesta fase em 10-20% casos;
Japão ⇒ diagnóstico em 40-60% casos nesta fase inicial (screening endoscópico regular na população geral assintomática).
CA gástrico precoce
Chance de cura?
Supera 85%
CA gástrico precoce
Quais são os três subtipos?
Tipo I ⇒ polipoide;
Tipo II ⇒ tumores planos ou de superfície minimamente elevada ou deprimida;
Tipo III ⇒ tumores associados a uma úlcera.
CA gástrico precoce
Tratamento?
Padrão-ouro: cirúrgico
Mas muitos pacientes podem ser curados apenas com a ressecção endoscópica
CA gástrico precoce
Critérios para ressecção endoscópica?
Tumores diferenciados sem ulceração;
T1a;
Diâmetro < 2 cm;
Borda lateral livre de neoplasia;
Profundidade livre de neoplasia.
Opções de tratamento?
Cirurgia curativa
Terapia adjuvante
Terapia paliativa
Tratamento
Quando indicar cirurgia curativa?
Em fases em que há ausência de metástases à distância
Cirurgia curativa
Margem de segurança?
> 5 cm devido a tendência de o tumor se disseminar de forma intramural
Cirurgia curativa
Conduta em tumores de terço distal?
Gastrectomia subtotal e reconstrução em Y de Roux
Cirurgia curativa
Conduta em tumores de terço médio, corpo, cárdia ou fundo?
Gastrectomia total e reconstrução com anastomose de esôfago e duodeno (término-terminal ou término lateral)
Cirurgia curativa
Quais tumores necessitam de linfadenectomia profilática regional?
Todos!
Cirurgia curativa
O que determina os níveis de ressecção na linfadenectomia?
A localização do tumor
Linfadenectomia
D1 ou R1?
Linfonodos perigástricos até 3 cm de distância das margens do tumor
Linfadenectomia
D2 ou R2?
Linfonodos D1 + os que acompanham as artérias mais próximas (gástrica esquerda, esplênica e tronco celíaco)
Linfadenectomia
D3 ou R3?
Linfonodos D2 + linfonodos do ligamento hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e raiz do mesentério do delgado
Tratamento
Quimioterapia neoadjuvante exclusiva?
Sem benefício
Tratamento
Quimioterapia neoadjuvante e adjuvante?
Epirrubicina + cisplatina + 5-fluoracil
Ciclos 3 +3
Tratamento
Quimiorradioterapia?
Aumento de sobrevida (meses a anos)
Tratamento
Paliativo?
Quimioterapia:
5-fluoracil + cisplatina
Terceira droga: sem benefício
Melhor que medidas de suporte exclusivas
