Doenças do esôfago Flashcards
Explique a fisiologia da deglutição
- Alimento na boca ⇒ mastigação e salivação
- Palato mole oblitera a cavidade nasal e língua empurra o alimento para trás
- Epiglote fecha o caminho para traqueia
- EEI que estava contraído relaxa para o alimento passar e após a passagem se contrai novamente
- Alimento chega no esôfago ⇒ peristaltismo
Quais os tipos de peristalse esofágica?
- Primária: resposta ao reflexo da deglutição ⇒ o fato de engolir desencadeia um estímulo nervoso que faz a propulsão do alimento da orofaringe ao estômago
- Secundária: resposta a uma distensão do esôfago por um alimento remanescente ⇒ desencadeia ondas secundárias, de forma coordenada
- Terciária: geralmente não é sincrônica e ocorre espontaneamente ou após a deglutição ou distensão esofágica (presença de alimentos)
Disfagia x Odinofagia?
- Disfagia ⇒ dificuldade para engolir alimentos
- Odinofagia ⇒ dor ao engolir
Disfagia orofaríngea (alta ou de transferência)
Conceito?
Dificuldade em iniciar a deglutição, não conseguindo fazer com que o alimento passe da boca para o esôfago
Disfagia orofaríngea (alta ou de transferência)
Quadro clínico?
- Engasgo, regurgitação nasal (não tem coordenação da musculatura do palato), aspiração traqueal e tosse
- Sialorreia (dificuldade em engolir a própria saliva) e disfonia
- Sólidos e líquidos
Disfagia orofaríngea (alta ou de transferência)
Etiologias?
- Anatômica
- Neurológica
- Muscular
Disfagia orofaríngea (alta ou de transferência)
Etiologia anatômica?
- Lábio leporino (fenda labial, palatina, faríngea)
- Massa cervical (bócio, tumor)
- Abscesso
- Estenoses cicatriciais após procedimentos
- Lesões inflamatórias (Herpes simplex, abscesso peritonsilar e retrofaríngeo)
- Lesões cáusticas
- Pós-radioterapia
- Compressão intrínseca (tumores, “teias esofágicas altas” da síndrome de Plummer-Vinson) e extrínseca (divertículo de Zenker, aumento da tireoide, osteófitos na coluna vertebral)
Disfagia orofaríngea (alta ou de transferência)
Etiologia neurológica?
- AVE
- Esclerose múltipla
- Parkinson
- ELA
Disfagia orofaríngea (alta ou de transferência)
Etiologia muscular?
- Miastenia gravis
- Dermatopolimiosite
Disfagia orofaríngea (alta ou de transferência)
Diagnóstico?
-
Videofluoroscopia baritada ⇒ contraste + RX contínuo: testando a deglutição de alimentos com variadas consistências
- Analisa se o alimento entra no pulmão, sobe para a cavidade nasal ou se desceu no tempo adequado
- Endoscopia ⇒ etiologia anatômica
Disfagia orofaríngea (alta ou de transferência)
Tratamento?
Depende da causa
Disfagia esofagiana (baixa ou de condução)
Conceito?
- Disfagia sólido e líquido: distúrbio motor (neurológica: inervação/plexo de Auerbach e Meissner) ou obstrução mecânica
- Disfagia apenas sólido: exclusivamente uma obstrução mecânica (câncer, estenose, compressão extrínseca)
Acalásia (megaesôfago, cardioespasmo, aperistalse esofágica)
Conceito?
- Distúrbio motor primário
- Não relaxamento do EEI
- Graus variados de hipertonia do EEI
- Peristalses anormais ⇒ inicialmente normais, mas com o decorrer da doença pode haver peristaltismo sem sincronia ou até mesmo abolido
Acalásia
Etiologia?
- Primária (idiopática): maioria dos casos
- Secundária:
- Doença de Chagas: mais comum
- Amiloidose
- Sarcoidose
Acalásia
Diagnóstico?
- Elisa
- Reação de Machado-Guerreiro
Acalásia
Sintomas?
- Disfagia para sólidos e líquidos, que costuma surgir insidiosamente, desenvolvendo-se ao longo de meses ou anos
- Dilatação esofágica
- Peristalse normal inicialmente, mas costuma ficar anormal
- Paciente em decúbito ⇒ regurgitação e broncoaspiração (risco de pneumonias e abscessos pulmonares)
- Halitose
“Os pacientes comem devagar, bebem grandes quantidades de água para empurrar o alimento para o estômago, podem contorcer o corpo para ajudar o alimento a “descer”. Conforme mais água é deglutida, o peso da coluna líquida do esôfago aumenta, assim como a sensação de plenitude retroesternal, até que o EEI seja forçado a se abrir e um alívio repentino seja mantido à medida que o esôfago esvazia”. Qual HD?
Acalásia
Acalásia
Radiografia de tórax?
- Massa mediastínica
- Nível hidroaéreo no mediastino (comida e líquido para baixo e ar para cima)
- Ausência de bolha gástrica (ar não vai passar para o estômago)
Acalásia
Esofagografia baritada?
- Megaesôfago
- Estreitamento em “bico de pássaro” ou “chama de vela” na topografia do EEI
- Retardo no esvaziamento do esôfago
- Contrações não peristálticas (não há sincronia)
Acalásia
Classificação de Rezende?
Usada na esôfagometria baritada
Acalásia
Grau I da classificação de Rezende?
Esôfago com até 4 cm de diâmetro, peristaltismo pode estar presenvado
Acalásia
Grau II da classificação de Rezende?
Esôfago com 4 a 7 cm de diâmetro, podendo começar a ter alterações do peristaltismo
Acalásia
Grau III da classificação de Rezende?
Esôfago com 7 a 10 cm de diâmetor (francamente dilatado ⇒ megaesôfago clássico), atividade motora reduzida, certamente com alterações no peristaltismo
Acalásia
Grau IV da classificação de Rezende?
- Dolicomegaesôfago (dólico = alongado)
- Esôfago com mais de 10 cm de diâmetro
- Tem alteração no peristaltismo
Acalásia
TC?
Megaesôfago com conteúdo dentro
Acalásia
Esofagomanometria?
- Principal exame diagnóstico
- Avalia a motricidade esofágica (contração/peristaltismo) a partir de um sensor colocado no esôfago
- Há não relaxamento do EEI
- Pode ser encontrado hipertonia do EEI ou tônus normal
- Aperistalse (maior dilatação ⇒ menor peristaltismo)
- RGE ⇒ contra acalásia
Acalásia
Endoscopia digestiva?
- Dilatação do esôfago
- Exclui obstrução mecânica (ex.: estenose)
- Permite visualizar alimentos em decomposição no esôfago, que estagnados no local, geram substâncias irritativas e carcinogênicas para a mucosa esofágica - metaplasia e posterior neoplasia (carcinoma escamoso - ou espinocelular - o tipo histológico mais comum)
- Carcinoma estenosante distal e estenose péptica (RGE pode agredir e gerar cicatrizes, estenosando a área)
Acalásia é uma lesão pré-maligna (V/F)
Verdadeiro. É um fator de risco para neoplasias
Acalásia com sintomais iniciais
Tratamento?
- Nitratos sublinguais antes de refeições (relaxa a musculatura do EEI)
- Antagonista de cálcio (nifedipina) ⇒ evita a contração
- Toxina botulínica:
- Efeito temporário (3-6 meses)
- Usada para casos de alto risco cirúrgico (ex.: cardiopatia chagásica em idosos)
Acalásia com sintomas graves e refratários
Tratamento?
-
Dilatação pneumática (endoscopicamente há insuflação de um balão que rompe as fibras musculares e deixa o EEI frouxo):
- Melhora em até 85% dos casos
- Refluxo em 2% dos casos
- Perfuração em 6% dos casos
- Recidiva em 50% dos casos
-
Miotomia de Heller (cardiomiotomia de Heller):
- Sucesso entre 70-90% dos casos
- Realiza-se uma incisão longitudinal no esfíncter, deixando-o frouxo
- Refluxo em até 10% dos casos
-
Esofagectomia:
- Megaesôfago grau IV (classificação de Rezende)
- Retira-se o esôfago e coloca-se o estômago/cólon no lugar
- Evita neoplasias
Acalásia com sintomas graves e refratários
Tratamento via dilatação pneumática?
- Endoscopicamente há insuflação de um balão que rompe as fibras musculares e deixa o EEI frouxo
- Melhora em até 85% dos casos
- Refluxo em 2% dos casos
- Perfuração em 6% dos casos
- Recidiva em 50% dos casos
Acalásia com sintomas graves e refratários
Tratamento via miotomia de Heller?
- Sucesso entre 70-90% dos casos
- Realiza-se uma incisão longitudinal no esfíncter, deixando-o frouxo
- Refluxo em até 10% dos casos
Acalásia com sintomas graves e refratários
Tratamento via esofagectomia?
- Megaesôfago grau IV (classificação de Rezende)
- Retira-se o esôfago e coloca-se o estômago/cólon no lugar
- Evita neoplasias
Obstrução extrínseca do esôfago
Conceito e exemplos?
- Ocorre quando os órgãos adjacentes (mediastinais) comprimem sua estrutura
- Tratamento varia de acordo com a causa
- Exemplos:
- Tireoide retroesternal (bócio mergulhante)
- Tumores pulmonares
- Aneurisma de aorta
- Aumento do AE (ex.: estenose mitral = síndrome de Ortner)
- A. subclávia direita anômala
- A. pulmonar esquerda anômala
Anéis e membranas: obstruções esofágicas benignas
Fisiopatologia?
- Falha no processo de recanilização
- Na vida embrionária, o esôfago é um tubo fechado, que vai sofrendo apoptose de algumas células e vai formando o lúmen
- Em algum ponto, essa apoptose pode ser incompleta
- Pode acometer o esôfago inteiro
- Disfagia de alimentos sólidos
Anéis e membranas: obstruções esofágicas benignas
Tratamento?
Ruptura mecânica (dilatação pneumática com um endoscópio)
O que é anel de Schatzi?
- É quando há presença de um anel no esôfago inferior
- Epitélio acima do anel: estratificado escamoso não queratinizado (esôfago)
- Epitélio abaixo do anel: colunar (gástrico)
Divertículos
Fisiopatologia?
- Saculações ou “bolsas” do trato digestivo
- Pode ocorrer em qualquer lugar do trato digestivo
Divertículos
Falsos x Verdadeiros?
- Verdadeiros ⇒ contêm todas as camadas (ex.: divertículo de Meckel, um resquício do canal onfalomesentérico)
- Falsos (pseudodivertículos) ⇒ contém apenas a mucosa e submucosa
Divertículos de tração
Fisiopatologia?
- Verdadeiros
- Processo inflamatório local (linfonodo, tuberculose)
- Divertículos decorrentes do “repuxamento” por linfonodos parabrônquicos inflamados, ou por qualquer processo de retração inflamatória no mediastino (tuberculose, histoplasmose etc)
Divertículos de pulsão
Fisiopatologia?
- Falsos
- Aumento da pressão no lúmen próximo a uma área
- Decorrente de alguma forma de dismotilidade esofagiana ⇒ levando a uma “herniação” da parede
- Ex.: acalásia, EED, dismotilidade inespecífica
Divertículos
Quadro clínico?
- Disfagia e dor torácica: dismotilidade
- Divertículos volumosos: disfagia mecânica
Divertículos
Diagnóstico?
- Endoscopia
- Esofagografia baritada
Divertículo de Zenker
Fisiopatologia?
Verdadeiro ou falso?
- Falso
- Área enfraquecida + alta pressão intraluminal
- Mais frequente (1% das esofagografias)
- Maioria é assintomática
Divertículo de Zenker
Etiologia?
-
Triângulo de Killian:
- Parede posterior da faringe distal, entre os músculos faríngeo inferior e cricofaríngeo (EES): área de fraqueza no terço superior do esôfago
- Distúrbio motor do EES:
- EES aumenta a pressão na região acima dele, enfraquecendo essa área e, consequentemente, herniando e formando o divertículo
Divertículo de Zenker
Quadro clínico?
- Halitose: alimento acumulado em decomposição
- Regurgitação ou aspiração:
- Tosse
- Broncoespasmo
- Pneumonia de repetição
- Disfagia
- Massa cervical
Divertículo de Zenker
Tratamento de pequenos divertículos (< 2cm)?
- Esofagomiotomia cervical:
- Secciona-se a musculatura do EES para aliviar a pressão
Divertículo de Zenker
Tratamento de grandes divertículos?
- Diverticulectomia: retirada do divertículo
- Diverticulopexia: fixação do divertículo para cima, não permitindo que o alimento caia nele
Divertículo de Zenker
Tratamento endoscópico?
- Procedimento de Dohlman:
- Entra-se com um grampeador entre o divertículo e o esôfagos, juntando-os
Divertículo de esôfago médio
Fisiopatologia?
- Tração (maioria) e/ou dismotilidade (pulsão)
- Pouco comum
- Geralmente divertículo verdadeiro
Divertículo de esôfago médio
Avaliação complementar?
- TC de tórax: procurar doença mediastinal que possa estar afetando
- EDA: avaliar presença de fístula e/ou neoplasia
- Esofagomanometria: dismotilidade
Divertículo de esôfago médio
Tratamento?
Varia de acordo com a causa
Divertículo epifrênico
Fisiopatologia?
- Pseudodivertículo
- Ocorre no terço inferior do esôfago
- Associado a distúrbio motor esofagiano
Divertículo epifrênico
Diagnóstico?
- Esofagografia baritada: analisar o tamanho do divertículo
- Esofagomanometria: avaliar motilidade
Divertículo epifrênico
Tratamento?
- Esofagomiotomia longitudinal
- Diverticulectomia para divertículos grandes
